Смешанное и искусственное вскармливание: показания и правила. Какие бывают смеси? Правила введения докорма

Характер вскармливания влияет на состояние здоровья младенца и на последующие этапы его жизни. Материнское молоко считается идеальной пищей для ребенка первого года жизни.

В состав грудного молока входят важные питательные вещества, противоинфекционные агенты, защищающие организм от инфекций, витамины, минералы, гормоны(инсулин, соматостатин, кальцитонин, тиреотропин, тироксин, тиреостимулирующий и др.), ферменты (лизоцим, пероксидаза, протеолитические и др.), факторы роста и дифференцировки тканей (эпидермиса, нервной системы, инсулиноподобный фактор). Они помогают полноценно расти, развиваться организму ребенка (по мере роста и развития их количество в молоке меняется).

Кишечник малыша и молоко мамы

Значительная часть факторов всасывается в ЖКТ малыша и выполняет свои физиологические функции, особенно в первую неделю, когда у ребенка не работает кишечный барьер.

Сразу после рождения ЖКТ здорового ребенка стерилен. Вид родов, характер вскармливания влияют на развитие микрофлоры кишечника. Кишечник детей, рожденных через естественные родовые пути, заселяется материнской микрофлорой, детей появившихся посредством операции кесарева сечения, "заселяется" микроорганизмами окружающей среды. В случае проникновения через кишечный барьер, они могут вызывать патологические реакции.

Пока не завершится созревание защитных механизмов кишечника, иммунные вещества и факторы роста, содержащиеся в молозиве и грудном молоке, будут защищать слизистую оболочку кишечника от повреждений, помогать внутренней кишечной флоре подавлять рост патогенных микроорганизмов, стимулировать созревание эпителия, способствовать выработке ферментов пищеварительной системы.

Через 2-3 месяца непроницаемые перегородки слизистой оболочки ЖКТ станут зрелыми и смогут защищать кишечник от цельных белков и болезнетворной микрофлоры. Незрелый открытый кишечный барьер способствует развитию некротического энтероколита, диареи, аллергических реакций, инсулинзависимого сахарного диабета.

Когда абсолютно невозможно

Случается, что вскармливание грудным молоком невозможно из-за состояния здоровья матери или младенца. Абсолютными противопоказаниями к грудному вскармливанию (то есть кормление грудью полностью запрещено) являются наличие у матери септических состояний, активной формы туберкулеза, злокачественных новообразований, лейкемии, тифа, малярии, ВИЧ-инфекции, заболеваний почек с почечной недостаточностью и азотемией, послеродового психоза, тяжелой формы невроза, открытого очага герпеса на грудной железе. Прием матерью в период лактации лекарственных средств, которые оказывают токсическое действие на ребенка (цитотоксические, радиоактивные, действующие на щитовидную железу препараты).

Некоторые лекарственные препараты изменяют характер лактации. Когда стоит выбор о назначении или необходимом приеме внутрь препарата и прекращении грудного вскармливания, необходимо обратиться к справочникам совместимости лекарственных препаратов и лактации.

Со стороны малыша противопоказаниями являются врожденные нарушения обмена веществ (галактоземия, фенилкетонурия, «болезнь «кленового сиропа»).

Относительным противопоказаниям (возможно кормление грудью при соблюдении определенных условий) являются сердечно-сосудистые заболевания с недостаточностью кровообращения, выраженные формы гипотиреоза, хроническая недостаточность питания матери, гнойный мастит.

Гипогалактия

Часто встречаемое состояние - гипогалактия - состояние, при котором снижается секреторная деятельность молочных желез в период лактации. Здесь важно различить какая гипогалактия: первичная или вторичная, ранняя или поздняя, истинная или ложная.

Истинная (первичная) встречается примерно у 5% рожениц. Возникает из-за гормональных нарушений в организме матери, нарушений развития внутренних органов в период её внутриутробного развития, полового созревания и роста.

Вторичную гипогалактию часто связывают с ошибками организации лактации, недоношенностью ребенка, осложнениями беременности, родов и в послеродовом периоде, инфекционными заболеваниями матери, нерациональным питанием и психологическим состоянием матери.

При ранней гипогалактии наблюдается недостатоточное отделение молока, которое сохраняется в течение десяти дней после родов, при поздней выявляется спустя десять дней после родов.

Вторичная гипогалактия считается истинной, встречается часто. В большинстве случаев наблюдается ложная гипогалактия: в грудных железах матери вырабатывается необходимое количество молока, но она считает, что ребенку его не хватает, младенец часто и долго находится у груди, но набирает вес и имеет достаточное количество мочеиспусканий.

Основными причинами снижения лактации (ложная гиполактия) являются:

• Отсутствие у матери желания кормить ребенка грудью.
• Ошибки организации лактации.
• Редкие и/или непродолжительные кормления.
• Нарушения сосательной активности ребенка.
• Применение пустышек, накладок.
• Необоснованное введение докорма (Назначает только врач!).
• Вынужденный выход мамы на работу
• Другие причины (психологические, аномалии развития младенца, прием кормящей матерью контрацептивов, диуретиков, беременность, курение, злоупотребление алкоголя).

Врач должен проинформировать женщину о причинах ее ложной гиполактии и при ее желании организовать частые прикладывания ребенка, чтобы объем лактации стал больше.

Основные симптомы гиполактии:

• набор веса ребенка менее 500 граммов в месяц;
• снижение суточного объема молока;
• беспокойство ребенка;
• уменьшение суточного количества мочеиспусканий (малыш до 6 месяцев, вскармливаемый грудью, мочится не менее 14-15 раз, после 6 месяцев не менее 10 раз, моча бесцветная или бледно-желтая);
• изменения стула (скудный, зеленоватый, плотный).

Как бороться с гиполактией?

Лечение и профилактику гиполактии проводят, контролируя вес и диуреза (объема мочи за определенный период) ребенка. Необходимо выяснить причину (вид родоразрешения, применение лекарственных препаратов во время родов, частоту и качество прикладываний, докорм, психологическое состояние матери, и др.) и устранить её. Особенно эффективной оказывается физиологическая стимуляция лактации.

Смешанное вскармливание

При смешанном вскармливании (СВ) малыш получает грудное молоко и более 100 мл/ сут искусственных заменителей молока (или более 30 г /сут прикорма).

Прежде чем назначить младенцу докорм, перевести на смешанное вскармливание, следует в течение 7-15 дней провести меры для восстановления и увеличения лактации, определить степень ёе выраженности, причины, объем грудного молока, которое получает младенец, недостаток его массы тела и количество мочеиспусканий.

Когда малыша переводят на СВ, грудное молоко должно оставаться основным питанием. Введение докорма может способствовать уменьшению лактации, поэтому его необходимо вводить постепенно. Докорм назначается после кормления грудью и как отдельное самостоятельное кормление.

Даже при малом количестве грудного молока естественное вскармливание необходимо продолжать. Измерять количество еды, которое съедает ребенок, нужно за сутки, не за каждое кормление.

Расчет объема кормления при докорме адаптированными смесями:

1. Для расчета нужного объема докорма важно количество мочеиспусканий за сутки.

У грудных детей, с двухнедельного возраста и до 6 месяцев,количество мочеиспусканий не менее 14. На каждое недостающее мочеиспускание следует добавить 30 мл смеси и к полученному объему добавить еще 20 мл (затраты организма на обмен веществ).

Пример: малыш здоров, возраст 21 день, ошибки организации грудного вскармливания (ГВ), недостаточный набор веса, количество мочеиспусканий 10. Исправляем ошибки, назначаем докорм: (14-10)*30+20=140(мл). Этот суточный объем делим на равные части. Количество смеси удобно разделить на 7 кормлений по 20 мл. Ребенок вскармливается грудью, по требованию, докорм дается по времени, например, в 6.00, 9.00, 12.00, 15.00, 18.00, 21.00, 24.00. Ночью только грудное вскармливание.

Маленький объем смеси удобно давать ребенку из шприца, ложки или чашки.

Через неделю оценивается эффективность вскармливания, при положительной динамике (прибавка веса, количество мочеиспусканий и др.) возможно постепенное снижение объема докорма под контролем врача или опытного специалиста по грудному вскармливанию.

2 . Также ориентируемся на таблицу докорма для детей в возрасте до 4 месяцев:

Цель - средний темп еженедельного набора веса 198 грамм в неделю (ВОЗ 2006)

Прибавка за неделю, г
Дефицит недельной прибавки, г
Необходимый суточный объем докорма, мл

Для сохранения грудного вскармливания (чтобы у ребенка не возникло путаницы), следует вводить докорм из ложки, чашки или шприца. При любом способе докорма следует соблюдать гигиенические требования.

При каждом кормлении (при любом способе вскармливания) младенец потребляет разное количество молока. Он должен сам почувствовать, когда насытился: съел мало, тогда в следующее кормление предложите ему больше, или покормите раньше, особенно если проявляет признаки голода.

Донорское молоко

Лучший выход, в случае истинной гиполактии у матери, - вскармливание женским донорским молоком из банков молока. Особенно это важно в первые три месяца жизни, учитывая возможность инфицирования ребенка рядом инородных микроорганизмов.

Вскармливание донорским молоком приближается к смешанному вскармливанию (часть витаминов, иммуноглобулинов и других важных питательных веществ разрушаются при пастеризации).

На искусственном вскармливание (ИВ) переводят младенца тогда, когда у матери имеются абсолютные противопоказания к кормлению грудью или отсутствует способность к лактации (5% рожениц).

Искусственное вскармливание

При искусственном вскармливании (ИВ) ребенок весь суточный объем питания получает заменителями грудного молока.

В настоящее время доступен широкий выбор заменителей грудного молока для детского питания здоровых детей и для детей со склонностью к аллергическим реакциям, для детей с наличием колик, запоров, с ограниченной толерантностью лактозы.

Виды смесей

Формулы (так называют разные смеси зарубежные специалисты) для искусственного вскармливания максимально приближают и адаптируют к составу женского молока. Они соответствуют регламенту международного и государственного стандарта и особенностям метаболизма малышей первого года жизни. Смеси становятся мультикомпонентными, сбалансироваными по количеству жиров, белков, углеводов, витаминов, минералов и микроэлементов (железо, цинк, медь, йод, селен и др.).

Формулы бывают:

1. сладкие (или пресные) и кисломолочные;
2. сухие и жидкие (готовые к употреблению);
3. неадаптированные (или простые), в которых коровий белок не был подвергнут специальной обработке;
4. адаптированные, в которых коровий белок был подвергнут специальной обработке;

частично адаптированные, в которых коровий белок был подвергнут частичной специальной обработке, они не содержат деминерализированную молочную сыворотку, в них не совсем сбалансирован жирнокислотный состав, углеводный компонент представлен лактозой, или сахарозой, или крахмалом.

Усвоение необработанного коровьего белка (казеина) ниже, чем белка, подверженного обработке.

При вскармливании искусственными заменителями молока рекомендуют использовать одновременно только один вид смеси при смешанном вскармливании и не более 2 при искусственном. Можно сочетать подкисленные смеси с пресными (сладкими).

Близко, но все же так далеко

Молочные смеси изготавливаются из различных продуктов, включая животное молоко, сою, растительные масла. И хотя они и адаптируются так, что по свойствам приближаются к человеческому молоку, но все-таки далеки от идеала.

Чтобы разобраться в составе молочных формул, нужно знать о различии между животным и человеческим молоком, о том, как адаптируется молоко для производства молочных смесей.

Пищевые вещества грудного молока, сравниваются с питательными веществами свежего коровьего и козьего молока. Любое молоко содержит жир - источник энергии, белки для роста и молочный сахар (лактозу), который также является источником энергии.

В грудном молоке человека содержится меньше жира, чем в молоке животных.

Почки новорожденного малыша недостаточно зрелы, поэтому им трудно выводить дополнительные остатки белка молока животных.

Человеческое молоко также содержит незаменимые жирные кислоты. Они помогают расти и правильно развиваться головному мозгу, глазам и кровеносным сосудам ребенка. Эти жирные кислоты отсутствуют в животном молоке, но могут добавляться в молочные смеси.

В различных видах молока существуют отличия по качеству и количеству белка. Количество белка в коровьем молоке при изготовлении молочной смеси может изменяться, но качество изменить нельзя. В коровьем молоке большая часть белка представлена казеином, который образует в желудке младенца трудно перевариваемый густой творожный сгусток.

Женское молоко содержит большее количество сывороточных белков. Сывороточные белки содержат противоинфекционные агенты, которые принимают участие в защите ребенка от инфекций.

У детей, вскармливаемых смесями, может развиться непереносимость к белкам животного молока (диарея, боль в животе, сыпи и другие симптомы).

Н а что следует обратить внимание, если малыша необходимо перевести на искусственное вскармливание?

1. Возраст ребенка. В первые 2-3 недели жизни предпочтительно использовать пресные высоко адаптированные смеси (кисломолочная смесь в этом возрасте может способствовать возникновению или усилению срыгивания), а затем полезно сочетать пресные и кисломолочные смеси (оптимальное соотношение 50% кислых и 50% пресных смесей от суточного объема, необходимого ребенку)
2. Степень адаптации смеси. Чем младше ребенок, тем большее он нуждается в максимально адаптированной смеси.
3. Индивидуальная непереносимость смеси. Детский организм может по-разному реагировать на введение разных адаптированных смесей одного поколения: одна может спровоцировать выраженные аллергические проявления, а другая «подойдет». Если в роддоме ребенку был назначен докорм смесью, и при этом чувствовал себя удовлетворительно (отсутствие сыпи, колик, диареи и др. проявлений), следует оставить эту смесь. Любая другая, даже самая дорогая, может не подойти. Все равно каждая смесь содержит формулу, утвержденную международными и государственными стандартами.
4. Индивидуальные особенности ребенка. Если у малышей первого года жизни выявлены нарушения работы ЖКТ (непереносимость белка коровьего молока, дисахаридазная недостаточность и др.), тогда им назначают специальные лечебные смеси (без лактозы или низким содержание лактозы, на основе изолята сои, гидролизатов белка молока других животных, также с малой степенью гидролиза молочного белка). Детям, предрасположенным к аллергическим проявлениям, рекомендуют использовать смесь с расщепленным белком.

Количество докорма

При смешанном и искусственном вскармливании используют ориентировочную схему расчёта питания: необходимый суточный объем смеси делим на число кормлений, получаем объем смеси, необходимый для одного кормления.

Смешанное вскармливание – это сочетание кормления ребенка первого года жизни грудным молоком (не менее 1/5 суточного объема) и адаптированными детскими молочными смесями.

При искусственном вскармливании грудное молоко либо полностью отсутствует, либо его доля составляет менее 1/5 в суточном рационе ребенка.

Введение докорма или перевод ребёнка на полное искусственное вскармливание должны быть строго обоснованными и могут осуществляться только в том случае, когда весь арсенал средств, направленных на профилактику гипогалактии и стимуляцию лактации, оказывается неэффективным. В таких случаях в питании детей важно использовать адаптированные молочные смеси, созданные с учетом современных требований к их составу.

Перевод ребенка на искусственное вскармливание, особенно в первые месяцы жизни для него далеко не безразличен, являясь своеобразным «метаболическим стрессом». Ни одна даже самая современная искусственная смесь не может являться полноценной заменой материнского молока. В связи с этим максимальное внимание врачей и среднего медицинского персонала должно уделяться правильному выбору «заменителей» женского молока с учетом индивидуальных особенностей здоровья, физического развития и аппетита

Существует несколько видов адаптированных молочных смесей (рис. 1):

Для детей первых 5–6 месяцев жизни - «начальные» или «стартовые» смеси;

Для детей второго полугодия жизни - «последующие» смеси;

Смеси от «0 до 12 месяцев» могут применяться на протяжении всего первого года жизни ребенка.

Состав «начальных» смесей максимально адаптирован к физиологическим потребностям и особенностям обмена веществ и пищеварения детей первых месяцев жизни. В последнее время наблюдается тенденция к снижению уровня белка в современных молочных продуктах с целью его количественного приближения к таковому в женском молоке. Это стало возможным благодаря улучшению качества белкового компонента. Так, в большинстве «начальных» смесей количество белка составляет 1,4-1,6 г/100 мл, а минимальный уровень - 1,2 г/100 мл (содержание белка в 100 мл женского молока составляет 0,9-1,2 г).

Белковый компонент таких продуктов представлен смесью легкоусвояемых сывороточных белков, с полным набором заменимых и незаменимых аминокислот. Однако их количество, соотношение не могут соответствовать этим параметрам материнского молока. Соотношение сывороточных белков и казеина в детских молочных смесях последнего поколения составляет 60:40 или 50:50, причем наиболее оптимальным является соотношением - 70:30. Все адаптированные молочные смеси обогащены таурином, в состав некоторых дополнительно введены отдельные аминокислоты и a-лактальбумин. Все большее количество искусственных смесей содержит в своем составе нуклеотиды.

Рис. 1. Характеристика современных адаптированных молочных смесей

Жировой компонент женского молока значительно отличается от такового коровьего молока. В первую очередь это связано с наличием в нем незаменимых ПНЖК, чрезвычайно важных для правильного роста и развития ребенка, формирования центральной нервной системы, адекватного иммунного ответа. Состав жирового компонента «начальных» смесей приближен к уровню липидов женского молока. С этой целью в них вводятся растительные масла, богатые полиненасыщенными жирными кислотами. Соотношение линолевой и a-линоленовой жирных кислот в смесях последнего поколения приближается к таковому в женском молоке, составляя 10:1. Для улучшения усвоения жира в молочную смесь вводят небольшое количество природных эмульгаторов (лецитина, моно- и диглицеридов), которые способствуют образованию мелких жировых глобул и более легкому усвоению жира. В состав большинства смесей вводят также L-карнитин, способствующий ассимиляции жирных кислот на клеточном уровне. Современной тенденцией является обогащения смесей длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами (арахидоновой и докозагексаеновой), которые являются предшественниками эйкозаноидов (простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов), необходимых для миелинизации нервных волокон, дифференцировки клеток сетчатки глаза, участвующих в формировании и стабилизации клеточных мембран и др.

В качестве углеводного компонента используется, в основном, лактоза или ее комбинация с мальтодекстрином (до 25%), обладающим бифидогенным действием и снижающим осмолярность продукта. Ряд продуктов содержит галакто- и фруктоолигосахариды, обладающие пребиотическими свойствами и способствующие избирательному росту в кишечнике индигенной флоры, преимущественно бифидобактерий («Нутрилон»). Продукты «Сэмпер Бифидус» и «Тема 2» содержит лактулозу, также являющуюся пребиотиком, послабляющий эффект которой клинически доказан.

Соотношение кальция и фосфора в смесях находится в диапазоне 1,5:1 – 2,0:1, что обеспечивает правильное развитие костной ткани и предупреждает появление рахита. Оптимальным является соотношение 2:1. Предусматривается также оптимальное соотношение калия и натрия, равное 3:1. Для улучшения усвоения железа и его использования в процессах кроветворения очень важно наличие в продукте достаточного количества аскорбиновой кислоты (5 – 10 мг в 100 мл), а также оптимальное соотношение железа и цинка – 2:1 и железа и меди – 20:1, поскольку при таком балансе не происходит нарушение всасывания этих микроэлементов.

Уровень витаминов в адаптированных молочных смесях превышает таковой в женском молоке в среднем на 15-20%, так как их усвояемость из коровьего молока более низкая, чем из женского. При этом большое внимание уделяется достаточному введению витамина D, участвующего в процессах обмена кальция и минерализации костной ткани. Его содержание в 100 мл готовой смеси составляет 40 – 50 МЕ. Во все смеси добавлены витамины группы В, витамин Е, обладающий антиоксидантной активностью, витамин А, принимающий участие в иммунных реакциях организма, а в некоторые смеси введен b-каротин.

Содержание белка, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов в смесях должно соответствовать отечественным («Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов», СанПиН 2.3.2.1078-01, п. 3.1.1.1.) и международным (Codex Alimentarius Commission of FAO/WHO; European Society or Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Директива ЕС 1996 г) стандартам для адаптированных молочных смесей.

Важным показателем адекватности смеси физиологическим особенностям детей первого года жизни является ее осмолярность (сумма растворимых компонентов, определяющих ее осмотическое давление). Избыточная осмолярность смеси может создать дополнительную нагрузку на энтероциты слизистой оболочки тонкой кишки и незрелые почки ребенка и поэтому не должна превышать 290- 320 мОсм/л.

«Последующие» смеси, в отличие от «начальных», содержат более высокое количество белка (1,5 – 1,8 г в 100 мл). Преобладание сывороточных белков над казеином уже не является обязательным, но при составлении композиции белкового компонента все большее число производителей отдают предпочтение преимущественному содержанию сывороточной фракции. Продукты для детей этой возрастной группы содержат весь необходимый набор витаминов и минеральных веществ в соответствии с рекомендуемыми нормами потребления и отличаются более высоким содержанием железа, кальция, цинка по сравнению с «начальными» смесями. Поскольку у детей к 4 - 5 месяцам жизни, полученные внутриутробно запасы железа истощаются, требуется дополнительное введение в смесь этого важного микронутриента (1,1 – 1,4 мг железа в 100 мл.).

Смеси «от 0 до 12 месяцев» используются в питании детей на протяжении всего первого года жизни. В белковом компоненте могут преобладать как сывороточные белки, так и казеины, причем в данном случае казеиновая основа продукта подвергается специальной технологической обработке, облегчающей ее переваривание и усвоение.

В ряд сухих пресных смесей введены пробиотики: бифидо- и лактобактерии, являющиеся основной физиологической флорой кишечника ребенка («Нутрилак Бифи», «НАН 2», «ХиПП 1» и «ХиПП 2»). Современные технологии позволяют обеспечивать сохранность микроорганизмов в продукте на протяжении всего срока годности.

Кроме сухих адаптированных молочных смесей, существуют аналогичные им по составу жидкие продукты, как пресные, так и кисломолочные. Их использование имеет несомненные преимущества: они готовы к употреблению, исключается неправильная дозировка порошка, гарантировано качество используемой воды. Однако их производство налажено только в Европейской части России, поэтому целесообразно наладить выпуск таких продуктов на Урале, в Сибири и на Дальнем Востоке.

В настоящее время в питании грудных детей широко и успешно используются адаптированные кисломолочные продукты. Для их приготовления подбираются специальные штаммы лактобактерий (Lactobacillus rhamnosus (LGG), Lactobacillus acidofilus, и болгарская палочки), бифидобактерий (Bifidobacterium Lactis Bb12, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium infantis) и термофильный стрептококк. Закваски могут быть монокомпонентными и комбинированными. Кисломолочные продукты, содержащие бифидо- и лактобактерии, относятся к числу продуктов с пробиотическими свойствами.

В процессе молочнокислого брожения продукты приобретают ряд важных свойств: в них снижается уровень лактозы, накапливаются бактерицидные вещества, молочная кислота, происходит частичное расщепление молочного белка, что облегчает переваривание продукта и его усвоение, а также несколько снижается антигенность белкового компонента.

Адаптированные кисломолочные смеси могут вводиться в питание детей, наряду с пресными детскими молочными смесями, с первых недель жизни. В то же время кефир и другие неадаптированные кисломолочные продукты недопустимо вводить в питание детей первого полугодия. В настоящее время они используются, начиная с 8 месяцев.

В рационе ребенка первых месяцев жизни возможно комбинировать адаптированные пресные и кисломолочные смеси в соотношении 2:1 - 1:1, особенно при нарушениях процессов пищеварения и риске развития алиментарно-зависимых заболеваний. Применение только кисломолочных смесей (особенно с высокой кислотностью) может вызвать срыгивания, отказ ребенка от продукта, определенные сдвиги в кислотно-щелочном состоянии. В настоящее время появились современные сухие кисломолочные смеси («Нутрилак кисломолочный», «НАН кисломолочный») с более низкой кислотность, что позволяет использовать их в качестве основного продукта питания.

Алгоритм выбора смеси

При выборе смеси, наиболее адекватной для вскармливания ребенка, следует учитывать:

Для детей первых 4–6 месяцев жизни - «начальные» или «стартовые» смеси;

Возраст ребенка. В первые 2-3 недели жизни предпочтительнее назначать пресные, а не

кисломолочные заменители женского молока. В последующем возможно сочетание

адаптированных пресных и кисломолочных смесей 1:1, либо 2: 1;

Степень адаптированности смеси. Чем меньше возраст ребенка, тем в большей степени он нуждается в максимально адаптированных смесях. Это «стартовые» или «начальные» - смеси, предназначенные для детей от 0 до 5-6 месяцев жизни. В первом полугодии жизни можно использовать смеси «от 0 до 12 мес.» с 5-6 мес. назначаются «последующие» формулы;

Функциональные возможности желудочно-кишечного тракта;

Социально-экономические условия семьи. Все дети грудного возраста должны получать современные адаптированные молочные продукты. Дети из социально незащищенных семей должны получать питание бесплатно (адресная поддержка);

И ндивидуальную переносимость смеси. Ребенок выбирает смесь по вкусу.

Критерием правильного выбора смеси является хорошая толерантность ребенка к данному продукту: ребенок с удовольствием ест смесь, у него отсутствуют диспепсические расстройства (срыгивания, рвота, жидкий, плохопереваренный стул или запоры), проявления атопического дерматита, дефицитные состояния (железодефицитная анемия, гипотрофия, паратрофия и др.).

Среднесуточные нормы физических потребностей в основных пищевых веществах и энергии и способы расчета необходимого суточного количества пищи приведены в приложениях 1 и 2.

Материалы для данной главы также предоставлены: к.м.н. Лукояновой О. Л. (Москва), к.м.н. Капрановой Е. И (Москва)



Материнское молоко – идеально подходящая по составу пища для младенца. Малыша желательно приложить к груди в первые 15-20 минут после рождения, когда выделяется молозиво. Всего несколько капель этой насыщенной иммуноглобулинами жидкости существенно повышают иммунную защиту крохи, а сам акт сосания запускает адаптивные процессы в его организме и помогает установить тесный контакт с матерью. К сожалению, не у всех женщин вырабатывается достаточное количество молока и приходится вводить докорм, то есть практиковать смешанное вскармливание новорожденных. Рассмотрим плюсы и минусы данного вида кормления, а также варианты, когда этого можно избежать.

Смешанное вскармливание новорожденного ребенка – это тип питания, при котором рацион состоит из грудного молока и адаптированной смеси. При этом на искусственный заменитель приходится менее 50% общего объема пищи.

Бытует мнение, что введение смеси в качестве докорма – прямой путь к полному переходу на . Такой результат возможен только в том случае, если мама не будет бороться за сохранение и повышение лактации.

Целью смешанного питания является обеспечение ребенка питательными веществами на тот период, пока у женщины недостаточно молока.

При правильном подходе и отсутствии серьезных проблем со здоровьем в течение 1-2 месяцев можно полностью отказаться от докорма.

Старайтесь чаще прикладывать малыша к груди при смешанном вскармливании

Принципы смешанного вскармливания:

1. Основное и самое лучшее питание для новорожденных – . Ни одна смесь не воспроизводит его состав полностью. Она вводится не для того, чтобы заменить молоко, а чтобы временно решить проблему его нехватки.
2. Параллельно с вводом докорма мама должна принимать меры по увеличению лактации. Главная из них – частые прикладывания к груди по требованию малыша. Стимуляция сосков приводит к повышению уровня гормонов, отвечающих за выработку молока.

Основания для ввода смеси

Причины перехода на смешанное кормление:

• выраженная нехватка молока у женщины;
• у ребенка;
• невозможность постоянного совместного нахождения матери и младенца – выход на работу, учеба, поездки;
• различные патологии у женщины – заболевания почек, дыхательной, сердечно-сосудистой систем и так далее.

Не торопитесь вводить смесь, возможно у вас ложные представления о недоедании ребенка

Чаще всего докорм вводится в течение 1-2-го месяца жизни. Но иногда смесь дается ребенку с первых дней. Обычно это происходит после кесарева сечения, преждевременных или многоплодных родов.

Нередки ситуации, когда искусственное питание используется необоснованно. Маме кажется, что у нее мало молока или малыш плохо набирает вес.

Ложные признаки недостаточной лактации:

1. Мягкая грудь, отсутствие приливов. Эти проявления указываю на то, что молоко выделяется только при стимулировании соска, что является признаком зрелой лактации.
2. Невозможно сцедить молоко. За его выделение отвечает гормон окситоцин, который секретируется в процессе сосания груди. Вследствие этого многие женщины не могут сцедить молоко руками или с помощью специальных устройств даже при его большом количестве.
3. Капризы ребенка во время еды. Крики и выкручивание у груди могут быть вызваны различными причинами: от переутомления до кишечных колик. Следует попытаться их установить, а не списывать все на нехватку молока.
4. «Висение» малыша на маме. Ребенок часто просит грудь и подолгу сосет из-за желания быть рядом с мамой.
5. Отставание в наборе веса. Нормативные границы массы в разном возрасте очень широки. Например, девочка в 2 месяца может весить от 3,6 до 6,6 кг. Все значения можно посмотреть в таблицах, разработанных ВОЗ.

Кроме того, многие мамы добавляют в рацион смесь, так как кормление вызывает у них боль из-за растрескавшихся сосков. Проблема обычно возникает при неправильном прикладывании ребенка. Для заживления ран можно использовать специальные мази («Бепантен»). Также необходимо научиться давать малышу грудь так, чтобы он захватывал ареолу вокруг соска.

Наиболее объективный признак того, что младенец не получает нужного объема молока, – недостаточное количество мочеиспусканий. Проверить их число можно, отказавшись от одноразовых подгузников на 1 сутки и посчитав мокрые пеленки. Если их меньше 12, необходимо вводить докорм.

Преимущества и недостатки

Если сравнивать искусственное и смешанное вскармливание, то второе, безусловно, выигрывает. Его преимущества:

1. Ребенок получает те ценные вещества, которых нет в смеси, например, иммунные факторы, гормоны, ферменты. Он будет расти более крепким и здоровым.
2. Сохраняется контакт с матерью, который возможен только во время кормления грудью. Благодаря этому малыш и мама чувствуют себя спокойнее.
3. Остается возможность вернуться к естественному питанию. Сохранить лактацию даже при кратковременном переходе на искусственное вскармливание намного сложнее.

Психологически малышу комфортней у маминой груди

У некоторых мам возникает соблазн ввести докорм без реальных на то оснований. Так они получают возможность свободнее распоряжаться своим временем. Не стоит этого делать, ведь у смешанного вскармливания есть и недостатки:

• возможность аллергии на смесь;
• склонность к и коликам из-за того, что ЖКТ новорожденного с трудом переваривает любые продукты, кроме грудного молока;
• риск изменения микрофлоры кишечника в сторону увеличения количества условно-патогенных организмов;
• хлопоты, связанные с приготовлением и хранением смеси.

Выбор и правила приготовления смеси

Обязательно соблюдайте пропорции при приготовлении смеси

Выбор детского питания при смешанном вскармливании лучше проводить совместно с педиатром. Если ребенок здоров, ему подойдет любой продукт со степенью адаптации, соответствующей его возрасту. Адаптация означает приближение состава смеси к грудному молоку по количеству белков, жиров, углеводов, витаминов, аминокислот и прочих веществ. В первые 4-6 месяцев рекомендуется питание с маркером «1».

Помимо стандартных смесей, существуют лечебные и лечебно-профилактические. Они назначаются врачом при наличии у малыша заболеваний. Например:

• при аллергии на коровье молоко – гипоаллергенные продукты с белками или сои;
• при нехватке (фермента, расщепляющего молочный сахар) – низко- и безлактозные варианты;
• при склонности к запорам и метеоризму – кисломолочные и антиколиковые смеси, а также питание с про- и пребиотиками;
• при недоборе веса или недоношенности – продукты с повышенным содержанием белка.

Лечебные и лечебно-профилактические смеси вводятся в рацион по схеме, которую назначает врач. Не стоит применять их самостоятельно.

Важно правильно готовить смесь, которая чаще всего представлена в виде сухого порошка. Основные рекомендации:

1. Использовать кипяченую воду для разведения порошка. Следовать пропорциям, указанным в инструкции.
2. Соблюдать правила гигиены – тщательно мыть и стерилизовать детскую посуду, следить за чистотой рук. Можно использовать детское средство для мытья посуды.
3. Смешивать питание в бутылочке. Сначала наливать воду, затем класть порошок и тщательно перемешивать 30 секунд.
4. Готовить смесь на 1 трапезу максимум за 10-15 минут до нее.
5. Давать малышу питание с температурой 37°. Для нагрева использовать специальные приборы, а не микроволновку.

В первый раз ребенку предложить 10-20 мл смеси и посмотреть на его реакцию. Если не возникло аллергии или проблем с пищеварением, дозу можно увеличивать. Нельзя вводить два новых продукта одновременно. Также не рекомендуется часто менять смеси.

Организация смешанного вскармливания

Существует два варианта организации смешанного вскармливания. Первый из них – чередование, то есть смесь в одно кормление, грудное молоко – в другое. Этот способ нельзя назвать оптимальным, но если маме приходится отлучаться из дома, то он единственно возможный. Для сохранения лактации стоит давать малышу грудь хотя бы 3 раза в сутки. Перед сном его можно покормить смесью, а ночью – прикладывать к груди.

Второй вариант предпочтительнее, так как позволяет постепенно повышать лактацию. В одно кормление малышу предлагается сначала одна грудь, затем – вторая, после – докорм, в конце – грудь. Вполне может быть, что ребенок съест совсем мало смеси или вообще от нее откажется. Не нужно настаивать, если кроха отворачивается от еды и не открывает рот.

Действовать по этой схеме следует с первого утреннего кормления и до последнего вечернего. В ночное время малышу стоит предлагать только грудь. Особенно важно кормить кроху в интервале с 3 часов ночи до 6 утра. Сосание в этот период активизирует продукцию пролактина – гормона, отвечающего за лактацию.

Обязательно кормите малыша грудным молоком ночью

В чем давать докорм ребенку? При его небольшом количестве подойдут:

1. Мягкая маленькая ложка из силикона. Ее следует наполнить на ½ и вылить малышу за щечку. Вторую порцию можно давать, когда кроха полностью проглотит первую.
2. Пипетка. Нужно набрать в нее смесь, поставить наконечник в уголок губ ребенка и выдавить содержимое.
3. Шприц без иголки. Требуется направить его на внутреннюю поверхность щечки и выдавливать жидкость, равномерно нажимая на поршень. Ребенок при этом может «помогать», совершая сосательные движения.
4. Маленькая чашка с тонкими стенками. Младенца необходимо посадить полувертикально, поддерживая его голову, шею и спину. Чашку следует поставить так, чтобы жидкость коснулась его нижней губы. Он начнет лакать или прихлебывать смесь. Чашку нужно плавно и медленно приподнимать, чтобы уровень жидкости не менялся. Нельзя лить молоко прямо в горло малыша.

Если объем докорма большой или ни один из способов не подошел, можно использовать бутылочку. Важно, чтобы отверстие в соске было небольшим. За счет этого малышу придется прилагать усилия, чтобы добывать пищу, и рожок не будет иметь преимущества по сравнению с грудью. Бутылочку нужно держать так, чтобы в соске постоянно была жидкость, иначе кроха наглотается воздуха, и у него заболит живот.

Объем пищи и режим кормлений

Отношение отечественных и зарубежных педиатров к режиму кормлений и количеству смеси при смешанном вскармливании отличается. Рассмотрим оба варианта.

Отечественная практика

Кормление по часам — не самая лучшая практика

Трапезы должны происходить через определенные интервалы времени – 2-3,5 часа. Малышу в первые 14 дней требуется 8-10 приемов пищи в сутки, до 6 месяцев – 6-7, до 1 года – 5.

Общая суточная потребность в пище ребенка:

• до 2 недель – 2 % массы тела, умноженных на количество дней жизни;
• 2 месяцев – 20 % веса;
• до 4 – 17 %;
• до 6 – 14 %;
• до 1 года – 11-13 %.

Чтобы узнать, сколько малыш должен съедать за 1 раз, следует разделить суточную потребность на количество кормлений. Как правильно распределить общий объем между молоком и смесью? Необходимо взвешивать кроху до и после прикладывания к груди. Так можно определить объем съеденного им молока. Количество, которое не хватает до разовой порции, следует дополнить смесью.

Международная практика

Зарубежные специалисты предлагают ориентироваться на режим мочеиспусканий. Маме следует провести тест на мокрые пеленки и определить, сколько раз малыш еще должен пописать, чтобы получилось нормативное значение (12 раз). Объем пищи, который нужен для компенсации каждого мочеиспускания, зависит от возраста:

1. 3 месяца – 30 мл;
2. 4 – 40 мл;
3. 5 – 50 мл;
4. 6 – 60 мл.

Например, ребенок в 4 месяца писает 9 раз в сутки. Дополнительно ему необходимо 120 мл смеси. Это количество следует разделить на число кормлений. С читать мокрые пеленки желательно 1 раз в неделю. Это позволит регулировать объем докорма, а также вовремя его отменить.

Дети, получающие грудное молоко с первых дней жизни, реже страдают от инфекционных заболеваний и аллергических реакций. При недостаточной лактации не стоит сразу же переводить малыша на адаптированную смесь, лучше использовать ее в качестве докорма. Если не снижать количество прикладываний к груди и не использовать ее заменители (бутылочки, пустышки), естественное вскармливание можно поддерживать длительное время. После ввода в меню младенца в 6 месяцев прикорма (овощей, фруктов, каш) порции смеси следует постепенно уменьшать, сохраняя объемы грудного молока.

Смешанное и искусственное вскармливания грудного ребенка нежела­тельны, особенно до возраста 3 месяцев малыша, поэтому каждая мамочка должна непременно сделать все возможное, чтобы хотябы в первые 3 ме­сяца жизни, малыш получал только грудное молоко. Переводить детей на смешанное и искусственное вскармливание вынуждают многие обстоятельства, такие например как нару­шение функции грудных желез с ослаблением или полным отсутствием продукции молока, серьезные хронические заболевания кормящей женщины.

К смешанному вскарм­ливанию приходится прибегать и при недостаточной кало­рийности молока, недоношенности, расстройствах питания (гипотрофии), малокровии, а также при экссудативном диатезе у ре­бенка.

При смешанном вскармливании 50-70% объема су­точного рациона составляет грудное молоко, 50-30% - различные молочные смеси или заменители женского мо­лока. Искусственно вскармливаемый ребенок совсем не получает грудного молока с первых недель жизни или получает его очень мало (20% суточного объема пищи и даже меньше).

Вначале мы расскажем об основных продуктах, кото­рые используются для замены материнского молока, а за­тем остановимся на принципах и правилах смешанного и искусственного вскармливания.

Заменитель грудного молока

Заменители женского молока можно разделить на три группы:

• Первая группа является простыми молочными смесями: В-рис, «Здоровье», В-греча, В-овес, «Крепыш».
• Вторая группа- принадлежит ферментативным (кислым) смесям: кефир, «Биолакт», «Ма­цони», «Нарине».
• Третья группа - адаптированные смеси, являющиеся лучшими заменителями грудного молока: Малютка, Виталакт, Пре-нутрилак, Пре-НАН, Пре-нутрилон, Фрисопре.

Простые молочные смеси В-рис, В-гречка, В-овес го­товятся из обычного коровьего молока, которое разводится отварами рисовой, гречневой и овсяной круп (2 части мо­лока разводят 1 частью отвара). Однако в этих смесях чересчур велико содержание кальция и углеводов и сни­жено количество жиров, аминокислот, витаминов, железа. Их допустимо применять в течение непродолжительного времени и при отсутствии лучших заменителей грудного молока. Сухие молочные смеси «Крепыш» и «Здоровье» обладают такими же качествами.

Ферментативные продукты имеют некоторые преиму­щества перед обычными молочными смесями. Они умень­шают брожение в кишечнике, способствуют вытеснению болезнетворных микробов, улучшают выделение пищева­рительных соков. Типичный кислый продукт - кефир. Де­тям первых трех месяцев жизни кефир дают не цельный, а разведенный рисовым, гречневым или овсяным отварами (2 части кефира разводятся 1 частью отвара). Более цен­ным продуктом для детей первых месяцев жизни являет­ся «Биолакт». Он содержит ряд аминокислот, витаминов, ферментов и микроэлементов. Белок «Биолакта» легко усваивается организмом ребенка. Смесь «Биолакт-2» дополнительно обогащена витаминами и микроэлементами. Кислые смеси особенно полезны детям с расстройствами пищеварения (запор, понос итд).

Однако наиболее приемлемы для смешанного и искус­ственного вскармливания грудного ребенка такие замени­тели женского молока, как Малютка, Виталакт, Пре-нутрилак, Пре-НАН, Пре-нутрилон и Фрисопре. Особенность этих смесей состоит в том, что в них невелико содержание белка и кальция, имеются не­заменимые аминокислоты и жирные, кислоты, полноцен­ные углеводы, различные витамины и микроэлементы. Белки этих смесей по свойствам приближаются к белкам материнского молока и легко усваиваются.

Смесь Пре-нутрилак, Пре-НАН, Пре-нутрилон и Фрисопре предназначены для вскармливания недоношенных детей в возрасте до 6 месяцев. Чтобы получить готовый для использования продукт, берут 6 ложечек сухой смеси и разводят ее в 180 мл теплой воды, а затем взбалтывают 30 секунд. В теплом виде приготовленную перед самым кормлением жидкую смесь и дают ребенку. Малютка 1, Малыш 1, НАН, Нутрилон, Нестожен, Фрисо на­значается детям после второго месяца жизни. Виталакт и Биолакт хорошо переносятся новорожденными, даже не­доношенными детьми, поэтому их можно применять в ка­честве прикорма с первых недель жизни ребенка.

Правила смешанного и искусствен­ного вскармливания

Общие принципы и правила смешанного и искусствен­ного вскармливания можно кратко сформулировать сле­дующим образом.

1. Проконсультируйтесь с вашим педиатром . С помощью семейного врача мамочка составляет ра­цион для своего малыша, находящегося на смешанном или ис­кусственном вскармливании. В поликлинике проводится контрольное взвешивание крохи до и после однократ­ного грудного кормления, уточняется количество молока, полученного им в процессе кормления. Установив объем необходимого дополни­тельного питания и его характер, мамочка после каждого корм­ления грудью дает малышу молочную смесь. Начинается прикармливание с введения небольших порций смеси (2- 3 чайных ложки), а через 4-6 дней, когда ребенок уже привыкает к смесям, можно 1-2 грудных кормления пол­ностью заменить ими.
2. Объем пищи и число кормлений новорожденного . Объем пищи и число кормлений (7-6-5) в тече­ние суток такие же, как при естественном вскармливании. Желательно в первые же месяцы жизни удлинять на 30 минут промежутки между кормлениями по сравнению с теми, которые рекомендуются в случае естественного вскармливания, так как смеси перевариваются в желудке малыша медленнее, чем грудное мо­локо, и дольше задерживаются в нем. Для наглядности можете заглянуть в материал посвященный режиму ребенка до года.
3. Соски и бутылочки для новорожденных . Смесь дают из соски или из ложечки, которую луч­ше применять, когда количество вводимой пищи неболь­шое. Для новорожденных приобретают бутылочки со специальной соской 0+ (с маленьким отверстием), тем самым, предназначенные для определенной возрастной категории, чтобы сосательные движения ребенка были ак­тивными, а смесь поступала равными тонкими струйками, как при грудном кормлении. Соска должна быть упругой и не очень длинной, желательно с имитацией материнского соска. Перед каждым кормлением ее обяза­тельно моют, а затем кипятят. До следующего кормления соска сохраняется в стерильных условиях. Смесь готовит­ся непосредственно перед кормлением и дается ребенку в теплом виде. Чтобы подогреть смесь, ее вместе с буты­лочкой погружают в умеренно горячую воду на 5-7 ми­нут. Перед кормлением проверяют, не слишком ли смесь горяча (ее температура должна находиться в пределах 38-40°С).
4. Консервативность не всегда залог здоровья. Нельзя долго кормить ребенка одной и той же сме­сью, если он не прибавляет в весе. Не рекомендуется так­же быстро заменять одну смесь другой, если у младенца несколько ухудшился стул.
5. Подбор оптимальных смесей . Важно учитывать индивидуальную реакцию груд­ного ребенка на искусственное и смешанное вскармлива­ние, подбирать оптимальные для него объемы смеси, а также количество других продуктов питания.
6. Введение прикорма при смешанном и искусственном вскармливании . Собственно эту тему мы уже в деталях обсуждали в нашей предыдущей статье «Полезные советы по поводу того как начинать прикорм ребенка на естественном вскармливании ». Но вкратце подытожим, что при смешанном и искусственном вскармливании все виды прикорма вводятся в диету ребенка в те же сро­ки, что и в обычных случаях. Однако мясные блюда вклю­чают в рацион на месяц раньше, чтобы с полугода преду­предить дефицит железа, аминокислот и витаминов.
7. Витамин Д3 (D3) при искусственном вскармливании. В смесях Малютка, Малыш, Виталакт, Нестожен, НАН, Фрисо есть витамины А и О. Поэтому детям, которые получают их, витамин D3 (Д3), с целью профилактики рахита дают только с 6 месяцев по той же схеме, что и при естественном вскарм­ливании.

Если же ребенка вскармливают другими смесями (молочными и молочнокислыми), витамин Д3 и раститель­ное масло начинают давать на втором месяце жизни, а все виды прикорма вводятся на 15-30 дней раньше, чем обычно.

Видео как перевести ребенка на искусственное либо смешанное вскармливание. Как вводить прикорм детям на искусственном вскармливании. На все вопросы отвечает врач диетолог-гастроэнтеролог Е. Гордеева.

Редакция сайт желает крепкого здоровья Вам и Вашим деткам.

Лаура Брест специально для