Эпилепсия – это хроническое поражение мозга, вызывающее периодические приступы. В большинстве случаев заболевание начинает проявлять себя в детском или подростковом возрасте. Приступы могут быть как единичными, так и часто повторяющимися, сопровождаться судорожными сокращениями мышц, падением на землю, изменением цвета лица, выгибанием туловища, прикусыванием языка и выделением пены изо рта. По окончанию припадка больной зачастую не может вспомнить, что произошло и чувствует сильную слабость.

Несмотря на то, что болезнь уже достаточно изучена, она сопряжена со множеством мифов. Многие люди, далекие от медицины, убеждены, что эпилепсия непременно передается по наследству и является непреодолимым препятствием к рождению ребенка. Между тем, абсолютных противопоказаний к зачатию ребенка, если женщина страдает эпилепсией, не так уж много.

Медики призывают будущую мать очень ответственно отнестись к планированию рождения ребенка и учитывать возможные последствия болезни.

Чем опасна эпилепсия во время вынашивания плода

В ряде случаев врачи категорически не рекомендуют планировать беременность. Обычно рекомендации даются при часто повторяющихся сильных эпилептических припадках, сопровождающихся значительными судорогами, упусканием мочи, прикусом языка, если приступы приводят к тяжелым психологическим расстройствам личности.

В то же время длительная ремиссия или же единичные припадки на фоне общего хорошего самочувствия не рассматриваются как препятствия к материнству.

К сожалению, предугадать риски усугубления состояния невозможно. У одних женщин во время гестации количество припадков уменьшается, а у других, напротив, увеличивается. Особенно часто это происходит при отказе будущей матери от приема противосудорожных препаратов из-за их негативного влияния на плод.

Еще одна причина учащения припадков – повышенная нагрузка, которую испытывает организм беременной или ее переход на другие препараты.

Припадки эпилепсии во время беременности могут происходить после так называемой ауры. Состояние сопровождается следующими симптомами:

• тошнота и головокружение;
• онемение, покалывание в области конечностей;
• чувство повышенной тревоги и паники;
• плохую переносимость яркого света, громких звуков и других внешних раздражителей;
• ощущение раздвоения предметов и появление мушек перед глазами;
• звон и шум в ушах.

Приступ может быть спровоцирован повышенной физической нагрузкой, перенесенной стрессовой ситуацией, хронической усталостью, бессонницей.

Степень тяжести эпилептического припадка может варьироваться: от тяжелого судорожного состояния до практически незаметных для окружающих внутренних изменений пациентки. Они проявляются в ощущении онемения или покалывания в области конечностей, мышц лица и языка. Пациенты могут совершать неконтролируемые движения, бесцельно ходить по помещению. Возможно развитие слуховых или зрительных галлюцинаций при полном сохранении сознания, когда пациентка может описать свое состояние.

Какие существуют риски для ребенка

Во время беременности эпилептические приступы опасны не только для самочувствия женщины, но и несут определенную опасность для будущего малыша. Даже незначительные судороги приводят к сокращениям матки и к нарушениям плацентарного кровотока. Падение во время припадка может привести к травме живота и спровоцировать .

Вопреки распространенным мифам, эпилепсия не является причиной преждевременных родов или случаев мертворождения. Очень спорным является утверждение, что эпилепсия передается по наследству. Вероятность того, что ребенок обязательно будет страдать от недуга гораздо ниже, чем принято считать. Однако, определенная склонность к развитию заболевания в будущем, все же есть.

Главные риски эпилепсии возникают в первом триместре беременности. Многие противосудорожные средства имеют беременность в списке своих противопоказаний, и не могут быть рекомендованы в качестве лечения на этом этапе.

Эпилептический припадок в первые месяцы гестации чреват развитием угрозы прерывания или же различными отклонениями от нормы у плода. Возможны следующие последствия для ребенка:

• замедленный рост, недостаточная масса тела малыша;
• недоразвитие фаланг пальцев и ногтевых пластин;
• сердечно-сосудистые патологии;
• расщелина хребта;
• «заячья губа» или «волчья пасть»;
• недоразвитие половых органов.

Ребенок, родившейся у матери, страдающей эпилептическими припадками, может быть ослаблен, плохо брать грудь, много плакать и беспокойно спать. Эти и другие нарушения в развитии обычно возникают в результате гипоксии (), возникающем у плода. Вероятность отклонений от нормы увеличивается при игнорировании матерью противосудорожными препаратами.

Плохое снабжение плода кислородом – это основная причина развития психолого-неврологических патологий. Такие дети склонны к задержке речевого развития, появлению синдрому дефицита внимания, аутического спектра.

Каждая беременная, страдающая эпилепсией, должна помнить, что главным профилактическим методом является не отмена противосудорожных лечебных средств, а их правильный мудрый подбор и адекватное применение. Неконтролируемый прием лекарств увеличивает опасность отклонений в развитии.

Подготовка к зачатию

При эпилепсии планирование беременности должно начинаться заранее. Наиболее благоприятным временем для зачатия считается период ремиссии. Отсутствие судорожных приступов в течение 2-3 лет или их редкое повторение расценивается как положительный фактор.

Пациентка должна быть проинформирована о степени опасности для своего здоровья. Врач проводит анализ противосудорожных препаратов, которые она принимает. При длительной ремиссии, превышающей несколько лет, возможна отмена их на время планирования и протекание беременности.

Во время планирования зачатия женщина должна:

• избегать тяжелых физических и моральных нагрузок;
• не допускать недосыпания;
• соблюдать здоровую диету;
• проводить много времени на свежем воздухе;
• исключить прием алкогольных напитков;
• провести лечение других хронических заболеваний при их наличии.

Принимать решение о целесообразности дальнейшей терапии противосудорожными средствами или их отмене, имеет право только врач-эпилептолог.

Период беременности

Ведение беременности при эпилепсии должно обязательно предусматривать наблюдение женщины у эпилептолога, а при его отсутствии – у невролога. Будущая мать должна быть обязательно проинформирована о возможных рисках для своего самочувствия и здоровья плода. Женщины, принимающие препараты, которые купируют приступы, находятся под наблюдением акушера-гинеколога, у которого есть опыт ведения подобных случаев.

Беременной показаны следующие обследования:

• анализ на определение уровня солей в крови;
• компьютерная томография;
• проведение энцефалографии;
• УЗИ вместе с допплерометрическим исследованием кровотока мозговой артерии плода;
• изучение моторики матки.

Беременная должна посещать эпилептолога не реже одного раза в месяц, а гинеколога – один раз в две недели. При появлении или резком учащении эпилептических припадков количество посещений врача учащается.

Прием фолиевой кислоты

Фолиевая кислота относится к витаминам группы В. На ранних стадиях развития плода она играет большую роль в процессе формирования центральной нервной системы и других жизненно важных органов. Дефицит вещества приводит к дефектам нервной трубки, что грозит параличем, психологическими отклонениями у ребенка и даже мертворождением.

Прием фолиевой кислоты важен для всех беременных женщин, а для будущих мам, страдающих эпилепсией, это одно из обязательных условий успешного вынашивания. Дело в том, что любое противосудорожное средство ведет к уменьшению концентрации кислоты в организме и ее дефициту. Возникающие припадки также отрицательно сказываются на количестве фолиевой кислоты в крови.

Фолиевая кислота важный помощник для всех беременных женщин

Для восполнения необходимой нормы назначают как минимум 4 мг фолиевой кислоты в сутки в первые три месяца. По медицинским показаниям и решению наблюдающего врача дозировка может быть увеличена до 3-5 мг для троекратного приема в сутки.

О важности фолиевой кислоты при беременности можно почитать в нашем .

Проведение пренатального скрининга при эпилепсии

Пренатальный скрининг – исследование, которое помогает выявить уровень риска рождения ребенка с генетическими отклонениями. Следует отметить, что данное исследование не ставит точный диагноз, а только определяет уровень риска патологии.

Эпилепсия и грудное вскармливание

После родов лечение лекарственными средствами, помогающими избежать эпилептических припадков продолжают. В связи с этим молодые матери волнуются, не повредят ли подобные препараты здоровью малыша. Подобные опасения часто являются основанием отказа матери от грудного вскармливания.

Педиатры и специалисты по грудному вскармливанию отмечают, что лечение противоэпилептическими средствами не является препятствием к кормлению грудью. Уровень концентрации веществ из препаратов, поступивших во время беременности гораздо выше чем тот, который поступает вместе с материнским молоком.

Первое прикладывание к груди может произойти сразу после родов, во время нахождения роженицы в родильном зале. Длительность грудного вскармливания должна составлять, по крайней мере, первые шесть месяцев.

Если женщина опасается повторения припадков, процесс кормления лучше осуществлять в положении лежа.

Профилактика эпилептического припадка

Помимо обязательной противосудорожной терапии снизить количество приступов поможет соблюдение следующих правил:

• длительность ночного сна должна составлять не менее 7-8 часов, бессонница или хроническое недосыпание увеличивает риск эпиактивности;
• беременная должна избегать посещений многолюдных мест с громкой музыкой или мельканием света (дискотеки, ночные клубы);
• свести к минимуму пребывание под прямыми солнечными лучами;
• нахождение перед монитором компьютера или экраном телевизора не должно превышать 1-2 часов в сутки;
• снизить потребление жидкости и острой соленой пищи;
• избегать интенсивных физических тренировок, стрессовых ситуаций.

Пациенткам, подверженным судорожным приступам, рекомендован прием отваров растений, обладающих успокаивающим действием. Хороший эффект оказывают настои корня валерианы и пиона, пустырника, тысячелистника, мяты, мелиссы, хмеля, ягод калины.

Эти народные средства снимают чувство повышенной тревожности, устраняют панические атаки, улучшают сон и общее самочувствие. Среди аптечных лекарственных средств может быть рекомендован препарат на натуральных растительных экстрактах Ново-Пассит.

Эпилепсия относится к достаточно сложным заболеваниям, которые вносят много ограничений в жизни больного. Однако, тщательное соблюдение всех рекомендаций врача и своевременное лечение назначенными средствами позволяет свести количество припадков к минимуму, а женщине получить шанс выносить и родить здорового ребенка.

Эпилепсия является серьезным нарушением работы центральной нервной системы, накладывающим определенные ограничения на жизнь пациентов. Многие женщины спрашивают о том, как протекает беременность при эпилепсии, и можно ли родить здорового ребенка при таком диагнозе.

Эпилепсия характеризуется судорожными припадками, которые возникают на почве сильной возбудимости нейронов мозга. Припадок начинается из-за изменения электрической активности определенных участков мозга и сопровождается судорожными состояниями и изменением сознания.

Судорожные припадки могут быть травматичны для пациента, однако это зависит от особенностей течения заболевания. Врачи различают около 40 типов эпилептических припадков, которые сопровождаются симптомами различной тяжести.

Лечение эпилепсии основано на приеме противосудорожных лекарств, а также препаратов для уменьшения электрической возбудимости мозга.

В большинстве случаев, грамотно подобранная терапия позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов и свести количество повторяющихся приступов к минимуму. Однако за хорошее самочувствие пациент платит пожизненным приемом лекарств, которые являются испытанием для организма.

Эпилепсия и беременность

Сама по себе эпилепсия не является строгим противопоказанием к зачатию ребенка. Единого мнения о том, можно ли рожать или нет с таким диагнозам, или нужно прерывать беременность, до сих пор нет.

Эпилепсия у матери не оказывает негативного влияния на организм ребенка и не провоцирует развитие патологий. Однако женщина, страдающая судорожными припадками, должна регулярно получать терапию, а противосудорожные препараты могут оказывать токсическое воздействие на организм.

Эпилепсия и беременность не исключают друг друга, однако здесь необходим правильный подход.

Опасность для здоровья плода представляет не диагноз матери, а препараты, которые она принимает.

Абсолютным противопоказанием к зачатию являются следующие состояния:

• неконтролируемые эпилептические припадки у женщины, избавиться от которых медикаментозными методами не получается;
• психические нарушения на фоне эпилепсии;
• эпилептический статус.

Генерализированные припадки – это абсолютное противопоказание к вынашиванию ребенка. В этом случае очень высок риск прерывания беременности во время повторяющихся припадков.

Эпилептическим статусом называется состояние, при котором припадки следуют один за другим. Такое течение болезни требует срочной госпитализации, в противном случае пациент может впасть в кому.

Разобравшись с противопоказаниями, необходимо знать когда женщина с эпилепсией может выносить и родить здорового малыша. Никаких противопоказаний нет у женщин, добившихся устойчивой ремиссии благодаря медикаментозной терапии. Если припадков не случается длительное время, или они случаются редко и выражены слабо, шанс выносить и родить здорового малыша очень высок.

Как подготовиться к зачатию

Прежде чем планировать ребенка, женщина должна пройти тщательное обследование всего организма и проконсультироваться с врачом о корректировке лечения.

Сама по себе эпилепсия не влияет на здоровье плода, в отличии от медикаментов, которые принимает женщина. Таблетки должны быть заменены на более щадящие препараты, которые вызывают минимум побочных эффектов и не влияют на внутриутробное развитие.

Особое внимание уделяется смене терапии тем женщинам, которые принимали сразу несколько противосудорожных препаратов из разных групп. В этом случае политерапия должна быть постепенно (до зачатия) заменена на монотерапию. При смене схемы лечения, необходимо выждать несколько месяцев и лишь затем планировать беременность. Это позволит оценить эффективность новой терапии.

Если женщина принимает противосудорожные препараты и на этом фоне припадков не наблюдалось больше двух лет, терапию на время беременности можно отменить.

Однако для этого требуется консультация врача и тщательное наблюдение за состоянием нервной системы женщины на протяжении всего срока беременности.

Возможные последствия для ребенка

Особую опасность для жизни плода представляет эпилептический статус и генерализированные припадки у женщины. На этом фоне высок риск развития гипоксии, которая может привести к следующим внутриутробным осложнениям:

• нарушение работы внутренних органов;
• нарушение функционирования нервной системы;
• развитие ряда неврологических патологий;
• гибель плода.

Эпилептический статус и генерализированные припадки приводят к смерти беременных женщин в 15% случаев.

Если лечение болезни позволило достичь устойчивой ремиссии и отсутствия припадков на протяжении двух лет и больше, сам факт наличие эпилепсии у матери не приводит к развитию внутриутробных патологий плода. Статистика показывает, что мертворожденные дети и случаи замершей беременности никак не связаны с эпилепсией у женщины. Прервать беременность может только эпилептический статус.

Если планируется беременность, необходима консультация нескольких специалистов. Врач должен объяснить особенности терапии эпилепсии при беременности, а также рассказать о возможных рисках для ребенка.

Если в период вынашивания ребенка женщина продолжает терапию, следует помнить о том, что противосудорожные препараты провоцируют развитие дефицита фолиевой кислоты . Во время вынашивания ребенка женщине обязательно необходимо принять все меры для компенсации дефицита этого вещества, так как недостаток фолиевой кислоты приводит к нарушению формирования в первом триместре беременности.

Препараты и беременность

Прежде чем забеременеть, женщина должна проконсультироваться с лечащим врачом. Из-за особенностей течения беременности и изменений, происходящих в организме женщины в этот период, возможно ухудшение состояния в третьем триместре. Если женщина всю беременности не принимала препараты, необходимо проконсультироваться с врачом о возможном способе улучшения самочувствия в третьем триместре.

В случае отсутствия припадков на протяжении длительного времени, рекомендуется не принимать препараты в первом триместре, так как именно в этот период отмечается высокие риски негативного воздействия лекарства на формирование плода. При необходимости, прием лекарств можно возобновить в середине периода вынашивания ребенка.

Планируя беременность, женщина должна выяснить у врачей все возможные последствия не только для здоровья ребенка, но и для собственного организма.

Как подготовиться к родам

Естественные роды при эпилепсии не запрещены, однако только в том случае, если в период вынашивания ребенка не отмечалось припадков.

Сами по себе роды являются серьезным испытанием для женского организма, поэтому врач должен оценить риск для роженицы в конкретном случае.

Кесарево сечение может быть сделано как по показаниям врача, так и по желанию самой женщины, если она чувствует неуверенность перед естественным родоразрешением.

Как правило, сам процесс родоразрешения у женщины с эпилепсией проходит без осложнений. После родов необходимо проконсультироваться с врачом о корректировки схемы приема противоэпилептических средств. Принимая препараты рекомендуется воздержаться от естественного кормления, отдав предпочтение искусственным смесям.

К сожалению, у акушеров до настоящего времени существует целый ряд заблуждений. Наиболее часто озвучиваемое: «беременность противопоказана - родите больного ребенка». Нередко приходится сталкиваться с необоснованным выбором метода родоразрешения путем проведения кесарева сечения только на основании того, что будущая мама страдает эпилепсией. Достаточно частое мнение: «нельзя ребенка кормить грудью, так как Вы принимаете противоэпилептические препараты (ПЭП)» и др. И, наконец, каких только заблуждений не приходится выслушивать со стороны пациенток. Наиболее типичные из них: «Нельзя иметь детей, так как заболевание передается по наследству»; «Прием ПЭП приводит к врожденным уродствам». С другой стороны, существует заблуждение, что замужество и роды «вылечивают» эпилепсию. Достаточно часто приходится выслушивать предположение о том, что во время беременности будет учащение припадков. Практически все женщины считают, что в родах высока вероятность развития судорожного приступа. Бытует мнение, что пациенткам нельзя вскармливать ребенка грудью …

В каких случаях следует убедить женщину воздержаться от планирования беременности или прервать имеющуюся беременность?

Решение вопроса о вынашивании беременности и лекарственной терапии возможно только после консультации невролога-эпилептолога или невролога-эксперта и комплексной оценки риска утяжеления эпилепсии во время настоящей беременности, тератогенного и мутагенного потенциала принимаемых ПЭП, возраста пациентки.

Основными противопоказаниями для вынашивания (пролонгирования) беременности являются: во-первых, труднокурабельная (фармакорезистентная) эпилепсия с частыми припадками, во-вторых, статусное течение эпилепсии, в-третьих, выраженные изменения личности, представляющие угрозу для здоровья и жизни матери и плода.

Также противопоказаниями к вынашиванию беременности являются: впервые развившаяся или впервые выявленная эпилепсия, некомпенсированная (активная) эпилепсия с умеренными и частыми комплексными фокальными и/или генерализованными (вторично генерализованными) припадками, клинически значимые нежелательные лекарственные явления, связанные с приемом ПЭП.

Однако противопоказания к вынашиванию беременности являются относительными (обратите внимание: в стандартах Великобритании и Американской академии неврологии (AAN) не указаны противопоказания к беременности и рождению детей). Если женщина решила забеременеть, то даже при некомпенсированном течении заболевания и грубых личностных изменениях беременность прерывается только с ее согласия.

Как влияют беременность и эпилепсия друг на друга?

В отношении влияния беременности на течение эпилепсии единого мнения среди авторов, изучающих эту проблему, - нет. Одни авторы отмечают улучшение течения основного заболевания в период беременности, а другие высказывают противоположное мнение, считая, что беременность неблагоприятно влияет на течение эпилептического процесса, вызывая его обострение либо манифестацию. По данным Barbara Tettenborn и соавт. (2003), наблюдения за больными в период беременности выявили уменьшение количества припадков в 67% случаев, полное их прекращение в 21% случаев и увеличение в 33% наблюдений. Согласно обобщенным данным, обострение эпилепсии во время беременности наблюдается приблизительно в 10% случаев (при этом одни авторы отмечали учащение эпилептических приступов исключительно в 1-ом триместре беременности, другие выявили преимущественное учащение приступов в 3-ем триместре), в 5% происходит урежение частоты припадков, а в 85% существенного изменения частоты приступов не отмечается. Также существует мнение, что частота эпилептических приступов, возникших во время беременности, зависит от частоты приступов до беременности: у пациенток с частыми приступами до беременности (чаще 1 раза в месяц) во время беременности они также учащаются, а отсутствие приступов на протяжении девяти месяцев до беременности характеризуется высокой частотой (84 - 92%) сохранения данного состояния во время беременности.

Однако! В результате метаанализа данных международных исследований показано, что в настоящее время нет убедительных свидетельств достоверного изменения частоты припадков и повышения частоты эпилептического статуса во время беременности.

К сожалению, на сегодняшний день недостаточно доказательных данных об осложнениях беременности у женщин с эпилепсией. Можно считать установленными следующие осложнения беременности (повышение риска): кесарево сечение (учащение в 1,5 раза), преждевременные роды (нет значимого повышения риска, однако у курящих женщин достоверно повышается риск преждевременных родов), кровотечения (учащение в 1,5 раза). При этом ряд осложнений беременности, которые было принято считать характерными для женщин, больных эпилепсией (преэклампсия, гипертензия, спонтанный аборт, эпилептический статус), не имеют статистического подтверждения и основываются на отдельных сообщениях и публикациях.

Какая вероятность рождения ребенка с врожденными пороками развития и наследования ребенком эпилепсии?

У детей, рожденных от женщин, больных эпилепсией, частота врожденных пороков развития (вследствие токсического влияния ПЭП на плод) превышает популяционные данные в 1,2 - 2 раза (наиболее часто пороки развиваются при приеме матерями ПЭП «старой» генерации). В последние годы установлено, что независимо от приема ПЭП припадки любого типа в первом триместре беременности увеличивают риск развития мальформаций у детей до 10 - 12,3% по сравнению с 4% у детей матерей, больных эпилепсией, но без приступов во время беременности (мальформации - стойкие морфологические изменения органа, системы или организма, которые выходят за пределы их строения, в результате нарушения развития зародыша).

Единого мнения в отношении риска наследования ребенком эпилепсии нет. Считается, что при идиопатических формах эпилепсии вероятность наследования достигает 10%, при симптоматических и криптогенных она несколько выше, чем в популяции (2 - 3%). Риск возникновения эпилепсии у ребенка составляет 4 - 5%, если мать ребенка больна эпилепсией, и 2%, если эпилепсией страдает отец. Если эпилепсией страдают оба родителя, вероятность наследования заболевания достигает 5 - 20%, она максимальна при наличии у родителей идиопатических форм эпилепсии и минимальна при симптоматических/криптогенных формах.

Что необходимо знать женщине с эпилепсией в случае планирования беременности?

При ведении беременности у женщин, страдающих эпилепсией, важно помнить о необходимости ее планирования совместно с эпилептологом (в случае его отсутствия - с неврологом), акушером-гинекологом, медицинским генетиком.

Всех женщин больных эпилепсией информируют о возможных осложнениях беременности, риске врожденной патологии и вероятности наследования ребенком эпилепсии.

До наступления беременности желательно добиться медикаментозной ремиссии. В случае наличия у больной стойкой многолетней (не менее 3 лет) медикаментозной ремиссии возможна постепенная отмена противоэпилептического лечения до наступления беременности. Если не достигнута полная медикаментозная ремиссия, то необходимо исключить генерализованные судорожные приступы (в этом случае считается, что задача подготовительного этапа частично решена). Задачей противоэпилептического лечения на этом этапе - компенсация заболевания - является «минимальная доза ПЭП» с «наименьшим тератогенным потенциалом».

С целью предотвращения врожденных аномалий развития плода показано назначение фолиевой кислоты по 3 - 5 мг/сут в 3 приема до зачатия (за 2 - 3 месяца) и на протяжении I триместра беременности (до 13 недель). Однако следует помнить, что бесконтрольный прием препаратов фолиевой кислоты в качестве метода профилактики врожденных пороков развития плода может привести к неконтролируемому повышению частоты эпилептических припадков. При терапии двумя фермент-индуцирующими ПЭП (см. далее) в I триместре беременности дополнительно к фолиевой кислоте назначается витамин В12 подкожно в дозировке 200 - 500 мкг в неделю.

Если планируемая беременность откладывается на неопределенный срок для достижения конкретных целей (достижение медикаментозной ремиссии или компенсации заболевания), женщины, принимающие ПЭП, должны быть информированы о возможности использования современных методов контрацепции для предупреждения нежелательной беременности. Указанное информирование обусловлено возможностью ПЭП снижать «надежность» контрацептивных препаратов (также и контрацептивы, в свою очередь, могут снижать эффективность ПЭП). Поэтому при выборе метода контрацепции для женщин с эпилепсией следует учитывать не только возраст, репродуктивные планы, гинекологический анамнез, состояние репродуктивной системы, но прежде всего противоэпилептическую терапию.

Для женщин с эпилепсией абсолютно безопасными являются негормональные методы контрацепции: химические, барьерные и внутриматочная контрацепция. Физиологические (естественные) методы контрацепции могут успешно применяться при соблюдении определенных условий и грамотном консультировании. В тех случаях, когда женщина отдает предпочтение гормональному методу контрацепции рекомендуется использовать монофазные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) с содержанием этинилэстрадиола не менее 30 мкг в двойной дозировке. Пероральные гормональные контрацептивы, содержащие только прогестаген не могут быть рекомендованы женщинам, принимающим ПЭП-индукторы микросомальных ферментов печени (барбитураты, карбамазепин, окскарбазепин, фенитоин, фелбамат, топирамат в дозе более 200 мг/сут). Есть опубликованные данные о противозачаточных неудачах этих методов. Трехфазные контрацептивы не являются препаратом выбора первой очереди. За счет имитации изменения концентрации гормонов крови они могут влиять на течение катамениальной (менструальной) эпилепсии.

В чем заключаются особенности клинического и лабораторного контроля беременных женщин, страдающих эпилепсией?

При компенсированном заболевании с ремиссией эпилептических припадков регулярность посещения невролога составляет 1 раз в 2 месяца, акушера-гинеколога - согласно нормативам, при парциальных припадках - соответственно 1 раз в месяц и 1 раз в 2 неделю. При учащении припадков необходимо сразу же обращаться к неврологу. Причинами учащения либо утяжеления припадков могут быть недосыпание, соматическая патология, в том числе положительный водный баланс, нарушение медикаментозного режима и др. Эпилепсия сама по себе не является показанием для лечения беременной в специализированном неврологическом отделении.

Среди лабораторных исследований большое значение уделяется таким методам, как: клинический анализ крови (гемограмма), биохимический анализ крови (общий белок и белковые фракции, калий, натрий, билирубин, алатат-аминотрансфераза (АлАТ), аспартат-аминотрансфераза (АсАТ), амилаза, креатинин, мочевина, натрий, кальций, магний), общий анализ мочи. С учетом потенциально негативного влияния ряда ПЭП на фолатный цикл рекомендуются дополнительные лабораторные исследования: уровень фолиевой кислоты, гомоцистеина, цианокобаламина в сыворотке крови (за три месяца до планируемой беременности и в I триместре беременности). Важно исследование генетических маркеров нарушений фолатного цикла - полиморфизмов гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), гена метионинсинтетазы (MTR), а также гена метионинсинтетазы редуктазы (MTRR), что доступно в клинической практике в большинстве крупных городов Российской Федерации.

Среди функциональных методов диагностики рекомендуется проведение в динамике электроэнцефалограммы [ЭЭГ] (при компенсированном течении эпилепсии выполняют 1 раз в 2 месяц и реже, при припадках - при каждом обращении беременной к неврологу), в том числе на оборудовании видео-ЭЭГ-мониторинга (проба с гипервентиляцией у беременных женщин с эпилепсией не рекомендуется к использованию, особенно в III триместре беременности); электрокардиографии (ЭКГ) или суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру (при приеме карбамазепина, фенитоина, окскарбазепина, лакосамида, габапентина, прегабалина, леветирацетама, оказывающих влияние на сердечный ритм и проводимость). Беременных, страдающих эпилепсией, целесообразно госпитализировать в отделение патологии беременности в сроке 19 - 20 недель для комплексного обследования (и проведения профилактического лечения).

В чем заключается пренатальный скрининг у беременной женщины с эпилепсией?

Женщины в плановом порядке обязательно должны проходить предусмотренное обследование () с целью выявления врожденных пороков развития плода. В I-ом триместре: УЗИ при постановке на учет, биохимический и ультразвуковой генетический скрининг на 12 - 13-й неделе. Во II-ом триместре: с 16 - 17-й недели - гормональное обследование фетоплацентарного комплекса (α-фетопротеин, плацентарный лактоген, эстриол, прогестерон) с динамика показателей (при компенсации 1 раз в 2 месяц либо после припадка); генетическое УЗИ-обследование в 21 - 22 недели. В III-ем триместре: УЗИ – показатели маточно-плацентарно-плодового кровотока - 1 раз в месяц, динамика показателей фетоплацентарного комплекса (при компенсации 1 раз в 2 месяц либо после припадка), кардиотокография с 26-й недели, генетическое УЗИ-обследование в 32 недели. Учитывая риск развития врожденной патологии (все ПЭП считаются потенциально тератогенными), обязательным является консультация генетика с I триместра беременности (не позднее, чем до 17 недели беременности), по показаниям дополнительно назначают инвазивные методы генетического исследования.

Какие существуют принципы лечения эпилепсии у беременных женщин?

Лечению подлежат все беременные с активной эпилепсией. ПЭП назначаются и корригируются только неврологом-эпилептологом. При вынашивании беременности прием ПЭП должен проводиться под контролем показателей терапевтического лекарственного мониторинга в I, II, III триместрах беременности и после родоразрешения на 7 - 10-е сутки. Ни один ПЭП не имеет преимущества перед другими, а его выбор осуществляется с учетом: типа припадков и формы эпилепсии, индивидуальной чувствительности (к ПЭП) организма пациентки, безопасности для плода, влияния на фолатный цикл. При впервые выявленной эпилепсии лечение начинается после комплексного обследования (клинического, электроэнцефалографического, нейрорадиологического) с последующим решением вопроса о возможности вынашивания беременности. Во время вынашивания беременности во всех случаях может быть рекомендовано применение витаминов группы «В» в составе общего комплекса витаминов.

Более подробно о принципах лечения эпилепсии у беременных женщин читайте в статье «Беременность и эпилепсия - лечение «двух пациентов в одном» [читать ]

Какие существуют принципы родоразрешения беременных женщин с эпилепсией?

Родоразрешение должно проводиться в специализированном акушерском стационаре. Рекомендуется плановая дородовая госпитализация всех беременных женщин с эпилепсией за 1 - 2 недели до предполагаемого срока родов (38 - 39-я недели гестации). Выбор способа родоразрешения у беременных женщин, страдающих эпилепсией, осуществляется строго индивидуально. Родоразрешение через естественные родовые пути допускается при отсутствии эпилептических припадков (при компенсированной эпилепсии) и акушерских противопоказаний. Операция кесарева сечения показана при сохранении эпилептических прпадков, в том числе при неполной клинико-электро-энцефалографической ремиссии эпилепсии, или при срыве ремиссии эпилепсии во время вынашивания настоящей беременности.

При выборе метода обезболивания родов предпочтение отдается эпидуральной анестезии. Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии очень редки: в частности, при нарушении циркуляции спинномозговой жидкости (ликвора) вследствие перенесенной патологии ЦНС. Возможно применение общих (центральных) анестетиков - средств для наркоза - с низким эпилептогенным потенциалом. Не рекомендуется использование диссоциантных анестетиков - кетамина и его аналогов, а также галогенсодержащих ингаляционных анестетиков (галотана, севофлюрана, десфлюрана и др.) в связи с имеющимся у них проконвульсантным эффектом и высоким риском срыва ремиссии эпилепсии в раннем послеродовом периоде.

Ранний послеродовый период (первые 7 суток), а также первые 3 месяца после родов являются угрожающими в плане декомпенсации эпилепсии, поэтому в эти сроки необходима тщательная коррекция противоэпилептической терапии.

Возможно ли грудное вскармливание детей матерью, принимающей ПЭП?

Эпилепсия не является противопоказанием для кормления грудью, то есть матерям, страдающим эпилепсией, в настоящее время не рекомендуется воздерживаться от грудного вскармливания. При решении вопроса о грудном вскармливании в каждом конкретном случае следует взвешивать соотношение польза/риск. На практике следует руководствоваться правилом: грудное вскармливание показано, если позволяет состояние ребенка. На основании клинических исследований установлено, что при применении большинства ПЭП в терапевтических дозах побочных реакций у новорожденных не отмечалось (не рекомендуются для применения в период лактации - в связи с недостаточной изученностью в клинических исследованиях - фелбамат, тиагабин и топирамат). При развитии побочных явлений у ребенка (на фоне постоянного приема матерью ПЭП, например, диатеза - кожные высыпания, раздражительности или выраженного седативного эффекта) следует избегать грудного вскармливания либо прикладывать ребенка к груди перед очередным приемом ПЭП.

Читайте также :

статья «Проблемы, связанные с течением беременности и родов и состояние здоровья потомства женщин с эпилепсией (обзор литературы)» Е.В. Бочкарева, Л.И. Ильенко, И.Н. Холодова, Г.С. Коваль, О.А. Пылаева, К.В. Воронкова (журнал «Вестник эпилептологии» №1, 2013) [читать ];

статья «Репродуктивные и акушерские проблемы у женщин с эпилепсией» Е.Б. Цивцивадзе, П.Н. Власов, В.А. Петрухин; ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии», Москва (журнал «Российский вестник акушера-гинеколога» №3, 2014) [читать ]

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Posts from This Journal by “беременность” Tag

• Головная боль у беременных

  … самая частая причина проведения нейровизуализации у беременных. Во время беременности чаще встречаются первичная головная боль (ГБ),…

Эпилепсией называют тяжелое психоневрологическое заболевание, при котором у больного возникают кратковременные, повторяющиеся судорожные приступы. Это серьезный диагноз, распространенность которого, к счастью, невелика. Когда женщина с диагнозом эпилепсия задумывается о беременности, возникает много трудностей и споров на тему совместимости этих двух состояний. Стоит ли рисковать и планировать зачатие и вынашивание малыша при данном заболевании и чем рискует будущая мама?

Показания и противопоказания к беременности при эпилепсии

Эпилепсия может иметь разную степень и форму выраженности. Некоторые периодически переживают небольшие приступы, тогда как другие страдают от них почти без перерыва. В зависимости от этого существуют как показания, так и противопоказания к зачатию и вынашиванию плода.

Показания к зачатию:

1. При медикаментозном контроле пациентка находится в состоянии стабильной ремиссии;
2. Женщина находится в стадии субкомпенсации болезни, для которой не характерны частые припадки.

Абсолютные медицинские противопоказания к зачатию:

1. Острое протекание заболевания с сильными и частыми генерализированными судорожными припадками, которые тяжело контролируются или не контролируются медикаментами;
2. Эпилептический статус;
3. Существенные расстройства личности (психопатологии и нарушения интеллектуальной сферы).

В конечном счете, выходит, если степень проявления эпилепсии не тяжелая, приступы редкие, слабые или отсутствуют, а также состояние легко корректируется с помощью препаратов, можно планировать беременность, но только после консультации со специалистами — неврологом и гинекологом.

Эпилепсия и беременность:

- какое влияние на плод может оказать эпилепсия

Эпилептические приступы способны навредить плоду, особенно генерализированные. В момент приступа у женщины начинаются судороги, она может упасть и травмироваться, за счет чего и возникают нарушения роста и развития малыша в утробе. Самые распространенные из них:

• Травмы;
• Преждевременные роды;
• Выкидыш;
• Остановка сердца.

Особенную опасность представляет эпилептический статус, при котором припадки случаются без остановки друг за другом. Общая длительность состояния обычно длится больше получаса, и больной при этом не приходит в сознание.

Эпилептический статус может стать причиной острого кислородного голодания, нарушений головного мозга и работы почек, гипертермии. В этом случае всегда должна быть своевременно оказана медицинская помощь, потому что частота смертности беременных женщин с эпилептическим статусом — около 20%.

В качестве мер профилактики достаточно избегать стрессов, чередовать бодрствование и отдых, хорошо высыпаться и четко следовать рекомендациям врача.

- какое влияние на плод могут оказать противоэпилептические препараты

Беременным женщинам с эпилепсией всегда назначают терапию лекарственными средствами. Антиконвульсанты и антиэпилептические препараты (АЭП) оказывают негативное влияние на организм матери и ребенка, но оно в любом случае меньше, чем риск выкидыша или печальных последствий, если будущая мама не лечится медикаментами.

Антиэпилептические препараты часто становятся причиной внутриутробных аномалий развития. Примерно 7% детей рождаются с теми или иными нарушениями психического или физического здоровья. Чаще всего речь идет о патологиях ЦНС, в числе которых аутизм, ЗПР и задержки речи, повышенная возбудимость, нарушения зрения.

Достоверных данных по каждому препарату нет, но выявлены некоторые тенденции:

• Вальпроевая кислота и Карбамазепин нередко приводят к аномалиям позвоночника;
• Фенитоин и Фенобарбитал способны спровоцировать пороки сердца и расщелины неба;
• Риск появления заболеваний повышается, если применяется одновременно несколько препаратов или доза одного слишком большая. К примеру, если женщине назначено сразу 4 средства, вероятность патологий у ребенка увеличивается на 23%.

Прием давно известных АЭП в этом плане безопаснее: побочный эффект от этих лекарств можно компенсировать приемом витаминов и полезных макро- и микроэлементов.

- какие врожденные пороки могут быть у ребенка

На какие риски идет женщина с эпилепсией, планируя зачатие? На появление особенностей развития, которые могут быть незначительными или очень серьезными. Основные из них:

• Расщелина позвоночника;
• Пороки сердца;
• Атрезия кишечника вследствие кишечной непроходимости;
• Нарушения в развитии половых органов;
• Деформации неба и губы;
• Небольшие внешние деформации: недоразвитые фаланги пальцев или ногтевые пластины, низко посаженные уши, большой рот.

Кроме того, если женщина больна эпилепсией, риск наследственной передачи болезни достигает 10%. Локальное поражение мозга, диагностированное у матери, окажется у ребенка с вероятностью 3-4%.

Особенности ведения беременности

За беременной женщиной с данной болезнью должны следить три специалиста — гинеколог, невролог и генетик. Частота посещаемости зависит от того, насколько женщину беспокоят приступы.

• Если болезнь находится в стадии ремиссии, приступы отсутствуют, посещать невролога достаточно раз в 2 месяца. На приеме проводят ЭЭГ, осуществляют анализ концентрации АЭП в крови. Гинекологический осмотр и обследование проводятся в обычном порядке;
• Если приступы случаются с небольшой периодичностью, даже слабые, ходить к врачу нужно не реже, чем раз в месяц. ЭЭГ и анализы на препараты делаются с такой же частотой. Гинеколога посещать нужно раз в 2 недели.

Также при коррекции с помощью АЭП до 17-ой недели беременности нужно хотя бы раз обследоваться у врача-генетика. Он сможет с большой точностью определить вероятность аномалий развития плода и в случае их обнаружения продолжить осмотр и контроль.

Кроме того, женщине важно самой прислушиваться к своему организму, хорошо высыпаться и ни в коем случае не пропускать прием рекомендованных препаратов. Если состояние здоровья беспокоит будущую маму, приступы стали случаться чаще или протекать интенсивнее, она должна посетить невролога в срочном порядке.

Диагностические мероприятия, необходимые во время беременности женщинам с диагнозом эпилепсия:

1. Анализ на гормоны: с конца 1-го триместра раз в месяц;
2. УЗИ: при планировании беременности, при постановке на учет по беременности, на 20-ой неделе, далее каждый месяц;
3. Допплерография и УЗ-фетометрия: с 20-ой недели каждый месяц;
4. Исследование по назначению генетика;
5. КТГ с оценкой матки и плода: с 26-ой недели не реже одного раза в месяц.

Роды

В зависимости от течения заболевания определяется способ родов. Чаще всего допускается естественное рождение ребенка.

Показания для кесарева сечения:

• Эпилептический статус;
• Учащение приступов с 30-ой недели;
• Ухудшение состояния плода;
• Слабая родовая деятельность вследствие приема АЭП.

В целом же, роды проходят по "стандартной схеме". Вероятность припадка во время родов не более 1-2%.

Послеродовой период

Именно после появления малыша на свет вероятность обострения эпилепсии наиболее высокая, особенно в первые несколько дней. Чтобы этого не случилось, важно соблюдать покой, много спать, не нервничать и не нарушать график приема медикаментов.

После родов дозировка препаратов восстанавливается до того уровня, который был назначен до зачатия, т.е. уменьшается. Это мера предосторожности, диктуемая перестройкой женского организма, его ослабленностью. Если не скорректировать дозировку, повышается риск передозировки и интоксикации.

Сохранение или учащение приступов — повод находиться под постоянным наблюдением врача. Кормить грудью можно, несмотря на прием АЭП.

Чтобы не травмировать и не причинить вред младенцу, следует придерживаться некоторых мер предосторожности:

1. Не брать малыша на руки надолго;
2. Кормить ребенка только лежа.

Эпилепсия не является противопоказанием к беременности: нельзя ставить на себе крест. При этом диагнозе женщина должна заблаговременно планировать зачатие, принимать назначенные препараты в рекомендуемой дозе, ценить и беречь себя. Нельзя переутомляться, вести неправильный образ жизни и пренебрегать медицинским контролем. При соблюдении рекомендаций врача течение беременности и роды ничем не отличаются от таковых у здоровой женщины.

Специально для - Елена Кичак

Catad_tema Эпилепсия - статьи

Catad_tema Патология беременности - статьи

Эпилепсия и беременность: контроль тератогенности противоэпилептических препаратов

Н.В. Стуров 1
Кафедра клинической фармакологии РУДН, Москва 1 По материалам J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry published online 12 Sep 2005. Malformation risks of anti-epileptic drugs in pregnancy: A prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. J.I. Morrow, A. Russell, E. Gutherie, L. Parsons, I. Robertson, R. Waddell, B. Irwin, P. Morrison, C. R. McGivern and J. Craig.

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных психоневрологических заболеваний и регистируется с частотой 1% в популяции, причем 25-40% больных - это женщины детородного возраста. Порядка 1% беременных женщин страдают эпилепсией, у 13% болезнь впервые проявляется во время беременности, а у 14% приступы на-блюдаются исключительно во время беременности (гестационная эпилепсия). Ежегодно около 0,3-0,4% детей рождаются от матерей, страдающих эпилепсией. В Великобритании ежегодно регистрируют 1800-2400 родов у женщин, больных эпилепсией . Согласно обобщённым данным, обострение эпилепсии во время беременности наблюдается примерно у 10% женщин, у 5% частота припадков уменьшается, у 85% - не изменяется .

Большинство больных, включая женщин детородного возраста, нуждаются в длительном приёме противоэпилептических препаратов (ПЭП) с целью профилактики возникновения эпилептических приступов . Несмотря на то что благополучное вынашивание беременности при эпилепсии является крайне многранной проблемой, наибольшие опасения вызывает возможность возникновения врожденных пороков развития плода на фоне приёма ПЭП в результате тератогенности этих лекарственных средств. Среди других причин врождённых аномалий выделяют клинические проявления эпилепсии у матери в период беременности, генетические нарушения, приведшие к развитию эпилепсии у матери и унаследованные плодом , дефицит фолиевой кислоты, возраст и общее состояние здоровья матери, нарушение обмена гомоцистеина, использование оральных контрацептивов .

Общепризнано, что пренатальное воздействие ПЭП значительно повышает риск больших врождённых пороков плода с фонового уровня 1-2% у здоровых женщин до 4–9% у женщин, страдающих эпилепсией .

Что касается анатомии пороков, возникающих в итоге воздействия ПЭП, чаще остальных регистрируют дефекты нервной трубки, пороки лицевого черепа, куполообразное небо, редкие молочные зубы, широко расставленные глаза, низко расположенные уши, гипоплазию конечностей, отсутствие ногтей, пороки сердца, урогенитальные аномалии. Также сообщается о повышенном риске неонатальных кровотечений .

Анализ литературных данных не позволяет оценить, какое из четырёх основных ПЭП (фенитоин, карбамазепин, вальпроевая кислота, фенобарбитал) обладает наибольшей тератогенностью . Безопасность «новых» противосудорожных препаратов (вигабатрин, ламотриджин, габапентин, топирамат, тиагабин, окскарбазепин, леветирацетам, прегабалин) ещё недостаточно хорошо изучена . Известно, что окскарбазепин в экспериментах на животных вызывал тератогенный эффект в дозах, в 1,2-4 раза превышающих терапевтические. На основании экспериментальных данных и структурного сходства с карбамазепином можно предположить возможность тератогенного эффекта этого препарата у людей . Габапентин оказывал тератогенный эффект у грызунов в дозах, в 4 раза превышающих терапевтические. Указанный эффект проявлялся нарушением оссификации костей и поражением почек . Фелбамат, тиагабин, топирамат и вигабатрин не оказывали тератогенного действия у животных. Понятно, что до получения чётких данных об эффективности и безопасности «новых» ПЭП при беременности их назначения следует избегать , тем более что в 20-30% наблюдается резистентность к этим препаратам .

Многие врождённые аномалии можно диагностировать внутриутробно. При дефекте нервной трубки на 16–18-й неделе беременности в сыворотке матери увеличивается уровень а-фетопротеина. Его определение позволяет выявить дефекты нервной трубки примерно в 85% случаев . Большие аномалии, включая повреждения скелета, можно диагностиовать при ультразвуковом исследовании на 18-22-й неделе беременности; менее тяжёлые поражения («заячья губа», «волчья пасть») определяются при УЗИ на 22–24-й неделе беременности. Женщинам с высоким риском поражений нервной трубки у плода или с повышенным уровнем а-фетопротеина следует предложить амниоцентез. Некоторые авторы рекомендуют проводить амниоцентез всем женщинам, получающим вальпроевую кислоту или карбамазепин .

Важным этапом в становлении мониторинга пороков развития на фоне приёма ПЭП стало создание в некоторых странах национальных регистров беременностей при эпилепсии. Регистры позволили централизировать и систематизировать информацию о безопасности ПЭП и дать реальное представление о состоянии проблемы в популяции, а не только среди тех больных эпилепсией женщин, которые проходили разной степени жёсткости отбор в исследования, на результаты которых принято ссылаться.

Интернациональный регистр случаев приёма ламотриджина во время беременности (Великобритания) был первым проектом, сообщившим о состоянии плода у беременных, принимавших ПЭП в I триместре . Изучение данных регистра показало, что при монотерапии ламотриджином большие пороки развития (БПР) встречаются в 2,9% случаев, а на фоне комбинации этого препарата с другими ПЭП (политерапия) - в 6,0%. При применении комбинации ламотриджин + вальпроат БПР наблюдали у 12,5% детей, а в отсутствии в комбинации вальпроата - у 2,7%.

Представляют интерес данные Австралийского регистра по контролю влияния ПЭП на плод во время беременности начиная с первого триместра. В целом, 88% женщин рождали полностью здоровых детей; 6,5% беременности заканчивались рождением живого ребенка с пороками развития, в 4% случаев регистрировали спонтанный аборт, в 1,2% случаев был произведен аборт по медицинским показаниям (обнаружение БПР при УЗИ), одни роды были преждевременными и закончились мертворождением. Пороки развития регистрировались у 16,7% новорожденных и плодов на фоне приёма вальпроата, у 10,5% - на фоне фенитоина, у 7,7% - на фоне ламотриджина и у 3,3% на фоне карбамазепина. Следует отметить, что частота врождённых пороков развития плода у женщин, не принимавших никаких ПЭП, составила 4,3% . Похожие данные получены в Швеции .

Сведения, полученные из Северо-Американского регистра беременных, принимающих ПЭП, говорят о высокой частоте тератогенного воздействия вальпроата в I триместре (до 10,7%) .

Одним из крупнейших источников информации о тератогенности ПЭП служит созданный в Великобритании в 1996 г. регистр The UK Epilepsy and Pregnancy Register . Вот некоторые данные из этого регистра, полученные при проспективном обзорном исследовании.

В исследовании анализировали сведения о женщинах, больных эпилепсией, которые принимали (монотерапия, комбинированная терапия) или не принимали ПЭП во время беременности. Во внимание принимались любые пренатальные тесты (УЗИ плода, исследование фетальной крови и пр.), показавшие аномалии развития, а также случаи прерывания беременности по причине наличия пороков. Под комбинированной терапией понимали случаи приёма двух и более ПЭП с I триместра или варианты с подключением к лечению одного и более препаратов в последующих триместрах. Также анализировались демографические сведения о беременных, особенности течения эпилепсии до и во время беременности, частота и степень тяжести эпилептических приступов, ПЭП (число препаратов, особенности режима дозирования), которые принимали беременные начиная с трёх месяцев до зачатия и в течение беременности.

Для упрощения анализа исходы беременности на фоне приема ПЭП были классифицированы в три группы:

1. группа без пороков развития;
2. группа с большими пороками развития;
3. группа с другими аномалиями (малые пороки развития (дисэмбриогенетические стигмы), хромосомные нарушения, дефекты одного гена).

В каждой из групп выделили подгруппы с гибелью плода (выкидыш, аборт по медицинским показаниям) и живорождением.

Под БПР понимали выраженные аномалии органов и систем, видные (проявляющиеся) сразу при рождении или в течение первых 6 недель жизни и требующие специального лечения . Нарушения со стороны плода, не подпадающие под эти критерии, относили к малым порокам развития в соответствии со специальным списком EUROCAT . Задержку развития плода и дисморфии, по тяжести не попадающие в категорию больших пороков, даже если они значительны косметически, относили в группу малых структурных аномалий.

В итоге анализу поверглось 3607 случаев. Исследование показало, что в целом 96% детей, рождённых от матерей, принимавших во время беременности ПЭП, не имели БПР. Наиболее часто применяемыми препаратами оказались карба-мазепин, вальпроат и ламотриджин. Во время беременности 72% женщин принимали один ПЭП, 21,3% - два и более ПЭП, 6,7% женщин по поводу эпилепсии во время беременности никаких ПЭП не принимали (см. табл. 1).

Таблица 1. Распределение БПР в зависимости от числа принимавшихся ПЭП во время беременности

*Уточнённый коэффициент достоверности высчитывался с учётом возраста женщины, паритета, семейного анамнеза по БПР, факта приёма фолиевой кислоты, пола ребенка.

У 5,7% женщин (n = 207) беременность была прервана. При этом в 21 случае отмечены пороки развития, 13 из них расценены как БПР.

Из живорожденных детей 9,3% (n = 316) имели аномалии закладки органов и систем, 129 из них отнесены к БПР. Общий уровень БПР на фоне приёма ПЭП составил 4,2%. Статистически достоверно более высокий риск БПР наблюдался при приёме нескольких ПЭП (р = 0,01).

В сравнении с вальпроатом, монотерапия кар-бамазепином оказалась статистически безопаснее в плане развития БПР (см. табл. 2, 3). Также была отмечена тенденция к снижению числа БПР при приёме ламотриджина в сравнении с вальпроатом, однако при дальнейшем анализе с учётом возраста беременной, паритета, семейного анамнеза, пола ребенка и других критериев статистических различий между этими препаратами по числу БПР не оказалось.

Таблица 2 . Распределение БПР в зависимости от числа некоторых принимавшихся ПЭП во время беременности в качестве монотерапии

Препарат	Количество женщин	Общее число БПР	БПР,%	Коэффициент достоверности	Уточнённый коэффициент достоверности
Карбамазепин	900	20	2,2	1,0	1,0
Вальпроат	715	44	6,2	2,78	2,79
Ламотриджин	647	21	3,2	1,44	1,71
Фенитоин	82	3	3,7	1,64	1,6
Габапентин	31	1	3,2	1,33	1,76
Топирамат	28	2	7,1	2,75	3,46
Леветирацетам	22	0	0	-	-

Таблица 3 . Виды БПР в зависимости от ПЭП, принимавшегося во время беременности

Примечание: N - число женщин, принимавших препарат во время беременности, НТ - нервная трубка, МПС - мочеполовая система, ЖКТ - желудочно-кишечный тракт.

Среднесуточные дозы карбамазепина и вальпроата среди женщин, дети которых родились с БПР и без таковых, статистически не различались и составили соответственно 657,5/611,7 мг (р = 0,56) для карбамазепина и 1053,5/936,0 мг (р = 0,153) для вальпроата. Статистическая зависимость суточной дозы и числа развившихся ВПР была выявлена при приёме ламотриджина (352,4/250,0 мг, р = 0,005).

При анализе было выявлено 126 различных комбинаций ПЭП у беременных женщин, которым требовалось несколько лекарственных средств для лечения эпилепсии. Частота зарегистрированных БПР на фоне приёма комбинаций, содержащих карбамазепин, ламотриджин или вальпроат, составила соответственно 4,1, 4,8 и 9,0%. В случае присутствия в комбинации вальпроата риск БПР был достоверно выше независимо от наименования других ПЭП в комбинации. Частота БПР при приёме комбинации карбамазепин + вальпроат составила 8,8%, при приёме комбинации вальпроат + ламотриджин - 9,6%. При приёме комбинации карбамазепин + ламотриджин БПР отмечено не было.

Принципиальной слабостью приведённого исследования является то, что оно не рандомизированное. Известно, что на правильную закладку органов и систем влияют состояние окружающей среды, социально-экономический статус беременной, курение, которые сами по себе являются изолированным и мощным фактором риска развития врождённых пороков. Однако рандомизированные исследования в этой области зачастую невыполнимы по этическим соображениям, а во многих исследованиях ПЭП беременность является критерием исключения из испытания.

Другим недостатком приведённого исследования является неполный охват случаев приёма ПЭП при беременности. По некоторым оценкам, он колеблется в пределах 40-50% от возможного общего числа .

Наконец, важно помнить, что пороки развития могут проявиться и в отдалённом периоде после рождения, но эти данные очень трудно собрать и проанализировать.

Тем не менее приведённые результаты довольно ценны, поскольку получение любой информации о тератогенности ПЭП, даже тех, которые применяются десятилетиями, затруднено. Результаты пилотных исследований зачастую методологически некорректны, многие ретроспективные исследования проводятся в специализированных центрах по лечению эпилепсии, что искажает конечный результат. Большинство проведённых исследований небольшие по числу включённых пациентов, поэтому трудно сделать крупномасштабные выводы по вопросу безопасности ПЭП при беременности .

Из приведённых источников видно, что карба-мазепин в ряду наиболее широко применяемых ПЭП является наиболее безопасным препаратом. Частота развития БПР на фоне карбамазепина в некоторых случаях оказывается сопоставимой с таковой у здоровых матерей. Опыт применения «новых» ПЭП при беременности не богат, поэтому для оценки безопасности этих лекарственных средств требуются крупные эпидемиологические исследования.

Литература

1. Dansky L.V., Finnell R.H. Parental epilepsy, anticonvulsant drugs, and reproductive outcome: epidemiological and experimental findings spanning three decades; 2: human studies//Reprod Toxicol 1991;5:301-335
2. Olafsson E., Hallgrimsson J.T., Hauser W.A. etal. Pregnancies of women with epilepsy: a population-based study in Iceland // Epilepsia 1998;39:887-92
3. RiedS., Beck-Mannagetta G. Epilepsy, pregnancy and the child//Black-well Science 1996, p. 82.
4. Hauser W.A., Annegers J.F., Rocca W.A. Descriptive epidemiology of epilepsy: contributions of population-based studies from Rochester, Minnesota // Mayo Clin Proc 1996;71:576-586.
5. Breen D.P., Davenport R.J. Teratogenicity of antiepileptic drugs // BMJ 2006 Sep 23;333(7569):615-6.
6. Losche G., Steinhausen H.C., Koch S. etal. The psychological development of children of epileptic parents. II. The differential impact of intrauterine exposure to anticonvulsant drugs and further influential factors // Acta Paediatri-ca 1994;83:961-6.
7. Lewis D.P., Van Dyke D.C., Stumbo P.J. etal. Drug and environmental factors associated with adverse pregnancy outcomes. Part I: Antiepileptic drugs contraceptives, smoking, and folate//Ann Pharmacother 1998;32:802-17
8. Gonzalez M.J., Schmitz K.J., Matos M.I. et al. Folate supplementation and neural tube defects: a review of a public health issue //PR Health Sci J 1997;16:387-93.
9. Holmes L.B., Harvey E.A., Coull B.A.etal. The teratogenicity of anticonvulsant drugs // N EnglJ Med 2001 ;344:1132-1138.
10. Kaneko S., Battino D., Andermann R. etal. Congenital malformations due to antiepileptic drugs // Epilepsy Res 1999;33:145-158.
11. Samren E.B., van Duijn СМ., Chhstiaens G.C. et al. Antiepileptic drug regimens and major congenital abnormalities in the offspring // Ann Neurol 1999;46:739-746.
12. Granstrom Ml., Hilesmaa V.K. Malformations and minor anomalies in children of epileptic mothers: preliminary results of the prospective Helsinki study. Raven Press, New York, USA (1992):251-258.
13. Зборовский А. В., Тюренков VIM. Осложнения фармакотерапии. М. Медицина, 2003. 544с: ил.
14. Morrell M.J. Guidelines for the care of women with epilepsy // Neurology 1998;51 (Suppl 4):S21-7.
15. Sabers A., GramL. Newer anticonvulsants: comparative review of drug interactions and adverse effects // Drugs 2000;60:23-33.
16. Novartis Pharmaceuticals Corporation. Trileptal (oxcarbazepine) package insert. East Hanover, NJ; 2000
17. French J. The long-term therapeutic management of epilepsy // Ann Intern Med 1994;120:411-22.
18. Morrell M.J. The new antiepileptic drugs and women: efficacy, reproductive health, pregnancy, and fetal outcome // Epilepsia 1996;37(suppl 6):S34-44.
19. Beghi E. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs: comparison of two recent guidelines //Lancet Neurol. 2004 Oct;3(10):618-21
20. Et-Sayed Y.Y. Obstetric and gynecologic care of women with epilepsy// Epilepsia 1998;8:17-25.
21. RosaF.W. Spina bifida in infants of women treated with carbamazepine during pregnancy// N Engl J Med 1991;324:674-7; Hiilesmaa VK. Pregnancy and birth in women with epilepsy// Neurology 1992;42(suppl. 5):8-11.
22. Cunnington M., Tennis P.; International Lamotrigine Pregnancy Registry Scientific Advisory Committee. Lamotrigine and the risk of malformations in pregnancy// Neurology. 2005 Mar 22;64(6):955-60.
23. Vajda F.J., O"Brien T.J., Hitchcock A. etal. The Australian registry of anti-epileptic drugs in pregnancy: experience after 30 months // J Clin Neurosci 2003Sep;10(5):543-9.
24. Wide K., Winbladh В., Kallen B. Major malformations in infants exposed to antiepileptic drugs in utero, with emphasis on carbamazepine and valproic acid: a nation-wide, population-based register study // Acta Paediatr. 2004 Feb;93(2):174-6.
25. Wyszynski D.F., Nambisan M., Surve T. et al. Increased rate of major malformations in offspring exposed to valproate during pregnancy// Neurology 2005Mar22;64(6):961-5.
26. Morrow J.I., Russell A., Gutherie E. et al. Malformation risks of antiepileptic drugs in pregnancy: A prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Register // J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 0 jnnp.2005.074203v1.
27. Centres for disease control and prevention: Metropolitan Atlanta congenital defects program procedure manual. July 1989 (revised January 1998) A1-B11.
28. Meijer W.M., Cornel M.C., Dolk H. et al. The potential of the European network of congenital anomaly registers (EU ROCAT) for drug safety surveillance: a descriptive study // Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2006 Sep; 15(9):675-82
29. Kalviainen R., Tomson T. Optimizing treatment of epilepsy during pregnancy// Neurology. 2006 Dec 26;67(12 Suppl 4):S59-63.
30. latum IV. O. In utero antiepileptic drug exposure // Expert Rev Neu-rother. 2006Dec;6(12):1785-7.