Недоношенные дети: последствия, уход. Психическое развитие недоношенного младенца
В последние годы в связи со значительными успехами в неонатологии (в частности в таких ее областях, как реанимация новорожденных, усовершенствование и развитие новых методов выхаживания и т.п.) повысилась выживаемость недоношенных младенцев как с критически низкой массой тела при рождении, с одной стороны, так и с перинатальными поражениями, с другой.
Недоношенные дети составляют группу высокого риска возникновения у них в дальнейшем нарушений соматического, неврологического характера, что составляет базу для возникновения различного рода отклонений в психическом развитии. Данные, накопленные зарубежной статистикой, свидетельствуют о том, что среди недоношенных младенцев:
- в 16 % случаев был диагносцирован ДЦП; процент данного заболевания оказался достаточно стабильным и был принят в качестве показателя распространенности ДЦП у выживших недоношенных младенцев;
- в 20 % случаев была диагносцирована умственная отсталость; в 21% случаев уровень интеллектуального развития был ниже нормы (в США эту категорию детей называют "лица с пограничными интеллектуальными способностями"); в 10% случаев наблюдалась слепота или глухота;
- в 1/3 случаев встречалось сочетание инвалидизирующих нарушений (например, ДЦП и умственной отсталости);
- в 50 % случаев в возрасте 6-8 лет интеллектуальное развитие детей соответствовало норме (по данным Т. Монтгомери, 1996).
Отечественные и зарубежные авторы отмечают, что на раннее психическое развитие недоношенных младенцев значительное влияние оказывают следующие биологические факторы: гистационный возраст, морфофункциональная незрелость, масса тела при рождении, неврологические нарушения (Е.П. Бомбардирова, 1979; V. Krall et al., 1980; S. Grigoroiu, 1981; S. Goldberg et al., 1986; J. Watt, 1986; D. Sobotkova et al., 1994; А.Э. Лицев, 1995; Ю.А. Разенкова, 1997).
Целью настоящей работы было изучение особенностей раннего психического развития недоношенных младенцев, имеющих критически низкую массу тела при рождении и перинатальное поражение ЦНС.
Для этого использовались Шкалы интеллектуального и моторного развития детей раннего возраста теста Н.Бэйли (1993). Этот тест был выбран на основании того, что, во-первых, он хорошо стандартизован и, во-вторых, он позволяет сравнивать полученное ребенком значение стандартных баллов как с его же собственными, но полученными в другом возрасте, так и со значениями, полученными группой сверстников.
Испытуемыми были 24 недоношенных младенца с критической массой тела от 900 до 1500 гр. Гистационный возраст этих младенцев варьировал в пределах от 25 до 36 недель (средний гистационный возраст = 29,7 недель). Хронологический возраст этих детей колебался в пределах от 2 месяцев 13 дней до 13 месяцев 6 дней (средний хронологический возраст = 20 недель). Мальчики составили 42% (n = 10), девочки - 58% (n = 14). Все дети имели в анамнезе диагноз перинатальной энцефалопатии разной степени тяжести.
После выписки из больницы за детьми осуществлялось катамнестическое наблюдение. Обследование детей проводилось на амбулаторном приеме совместно с врачами неонатологом и невропатологом.
Результаты
Результаты выполнения детьми теста сравнивались с нормативными значениями, соответствующими их хронологическому возрасту, с одной стороны, и скорректированному возрасту, с другой. Скорректированный возраст представляет собой разницу между хронологическим возрастом ребенка и сроком (количество недель), на который ребенок недоношен. Например, хронологический возраст ребенка на момент обследования составляет 5 мес. 6 дн., гистационный возраст ребенка составляет 27 нед. Срок недоношенности равен 40 нед. (средняя продолжительность беременности) минус 27 нед. = 13 нед. (3 мес. 1нед.). Скорректированный возраст будет равен в данном случае 5 мес. 6 дн. - 3 мес. 7 дн. = 1 мес. 29дн. В целом по группе средние значения индекса интеллектуального развития (М = 59,6) и индекса моторного развития (М = 61,7), подсчитанные для хронологического возраста детей были ниже среднего значения нормы приблизительно на 2 2\3 стандартного отклонения (SD = 15). Эти значения соответствуют показателям значительной задержки развития.
Подсчитанные для скорректированного возраста детей среднее значение индекса интеллектуального развития (М = 89) ниже среднего значения для нормы приблизительно на 2\3 стандартного отклонения; а среднее значение индекса моторного развития (М = 93) ниже среднего значения для нормы на 1\3 стандартного отклонения. Оба эти значения находятся в границах нормы. (см. Гистограмму 1).
Гистограмма 1. Среднее значение интеллектуального и моторного развития по группе в целом
Анализ индивидуальных данных, полученных для хронологического возраста показывает, что интеллектуальное развитие только 8.9% детей соответствует норме, основная часть детей - 80% попадает в группу значительной задержки и 11% детей - в группу средней задержки. Аналогичное распределение детей по группам развития наблюдается и в моторном развитии: 10.2% - соответствует норме, 82% - значительной задержке и 7.8% - средней задержке. То есть, мы видим, что основная масса детей попадает в группу значительной задержки.
Противоположная картина наблюдается для данных, полученных для скорректированного возраста, однако и там, несмотря на то, что средние по группе в целом значения индексов интеллектуального и моторного развития, попадают в границы нормы, детальный анализ индивидуальных данных показывает, что интеллектуальное развитие 68.9% детей соответствует норме, 17.8% детей попадают в группу средней задержки, 2.2% - в группу значительной задержки, а 11.1% - в группу опережающего развития. Моторное развитие соответствует норме у 82% детей; в группу средней задержки попадает 7.7% детей, в группу значительной задержки - 2.6%, а 7.7% - в группу опережающего развития.
Лонгитюдное исследование показало, что с возрастом происходит изменение процентного соотношения детей по группам развития. Так, например, результаты, полученные для скорректированного возраста, показывают, что интеллектуальное развитие детей на первом обследовании соответствует возрасту у 47.8%, отстает у 39.1%, опережает - у 13.1%; на втором обследовании: соответствует - у 46.2% и отстает - у 53%; на третьем обследовании: соответствует - у 12.5%, отстает - у 37.5% и опережает - у 50% детей.
Таким образом, мы видим, что интеллектуальное развитие недоношенных младенцев на первом году жизни носит неравномерный характер. Один и тот же ребенок в разные возрастные периоды может попадать в разные группы развития. Сходные данные получены и относительно моторного развития. Так на первом обследовании в группу нормы для скорректированного возраста попадает 40% детей, отстает от своего возраста - 25%, опережает - 25%. На втором обследовании - уже 70% детей соответствует возрасту, 10% - отстает и 20% опережает свой скорректированный возраст. На третьем обследовании - 37.5% соответствует возрасту, 37.5% - отстает и 25% - опережает свой скорректированный возраст. Неравномерность как интеллектуального, так и моторного развития исследуемой категории детей хорошо видна на Гистограмме 2.
Гистограмма 2. Средние значения интеллектуального и моторного развития детей по группе в целом
Наиболее выраженное снижение уровня интеллектуального и моторного развития детей наблюдается в возрасте 3-4 мес. и 6-7 мес., что согласуется с данными, полученными в исследовании Ю.А.Разенковой, в котором автор на основании замедления темпа НПР детей выделяет данные возрастные периоды в качестве критических для детей групп повышенного риска. Анализ индивидуальных данных показывает, что другой характерной особенностью психического развития данной группы детей является асинхрония моторного и интеллектуального развития, которая наблюдается у 65% детей.
Проведенный анализ влияния тяжести перинатальной энцефалопатии (ПЭП) на интеллектуальное и моторное развитие недоношенных детей первого года жизни не выявил значимых различий между детьми с легкой, средней и тяжелой степенью выраженности ПЭП (индексы моторного развития составляют 100.75; 97.7; 96,18 , а индексы интеллектуального развития - 95.1; 96,3; 88,9 соответственно). Все эти значения находятся в границах нормы для скорректированного возраста детей (см. Гистограмму 3).
Гистограмма 3. Влияние тяжести ПЭП на интеллектуальное и моторное развитие недоношенных детей первого года жизни
Выводы
- Таким образом, мы видим, что при оценке психического развития недоношенных детей необходимо учитывать степень их недоношенности. Показатели моторного и интеллектуального развития этих детей, как правило, отстают от таковых доношенных детей и от их хронологического возраста примерно на срок недоношенности.
- Благоприятным прогностическим признаком для интеллектуального и моторного развития недоношенных младенцев, имеющих критически низкую массу тела при рождении и перинатальное поражение ЦНС, может служить схождение значений, которые они получают для хронологического и скорректированного возраста.
- Характерными особенностями психического развития исследуемой категории недоношенных детей являются неравномерность и асинхрония интеллектуального и моторного развития на первом году жизни.
- Монтгомери, Т. Катамнестическое наблюдение за новорожденными высокого риска с оценкой их неврологического статуса // Педиатрия. – 1995. - № 1. - С. 73-76.
- Петрухин, А.С. Перинатальная патология // Педиатрия. – 1997. - № 5. – С. 36-41.
- Солобоева Ю.С., Чередниченко Л.М, Пермякова Г.Я. Актуальные проблемы перинатологии. - Екатеринбург, 1996. - С. 221-223.
- Шабалов, И.П. Неонатология. - Т.2. - М., 1997.
Недоношенные дети: частота и причины преждевременных родов. Анатомо-физиологические и нервно-психические особенности недоношенных детей
Недоношенные дети − дети, родившиеся по отношению к установленному сроку окончания гестациипреждевременно .
Преждевременное рождение – это рождение ребенка до окончания полных 37 недель беременности или ранее, чем через 259 дней, отсчитываемых с первого дня последнего менструального цикла (ВОЗ, 1977). Преждевременно родившийся ребёнок − недоношенный.
Статистика по преждевременным родам .
Частота преждевременных родов = 3−15% (в среднем − 5−10%). Преждевременные роды в 2002г – 4,5%. Тенденции к снижению этого показателя нет.
Среди преждевременно родившихся детей наблюдаются самая высокая заболеваемость и смертность. На их долю приходится от 50 до 75% младенческой смертности, а в некоторых развивающихся странах - практически 100%.
Причины преждевременных родов
социально-экономические (зарплата, условия жизни, питание беременной);
социально-биологические (вредные привычки, возраст родителей, проф. вредности);
клинические (экстрагенитальная патология, эндокринные заболевания, угроза, гестоз, наследственные заболевания).
Факторы, способствующие задержке роста плода и преждевременным родам (недоношенности) можноразделить на3 группы :
отсутствие или недостаточность медицинской помощи до и во время беременности;
уровень образования (менее 9 классов) – влияют на уровень и образ жизни, особенности личности, материальное благополучие;
низкий уровень жизни и, соответственно, материальной обеспеченности, и как следствие, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия, неполноноценное питание будущей матери;
профессиональные вредности (физически тяжёлый, продолжительный, однообразный, в положении стоя труд беременной женщины);
внебрачные роды (особенно при нежеланной беременности);
неблагоприятная экологическая обстановка;
юный или пожилой возраст беременной (менее18 лет) и первые роды старше 30 лет);
возраст отца моложе 18 лет и старше 50 лет (на территории Европы);
вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания) как будущей матери, так и отца;
низкий рост, инфантильное телосложение беременной;
инфантилизм половых органов, особенно в сочетании с гормональными расстройствами (недостаточность желтого тела, гипофункция яичников, истмико-цервикальная недостаточность) − до 17% всех преждевременных родов;
предшествующие аборты и выкидыши – ведут к неполноценной секреции эндометрия, коллагенизации стромы, истмико-цервикальной недостаточности, повышению сократительной способности матки, развитию в ней воспалительных процессов (эндометрита, синехий);
психические и физические травмы беременной (испуг, потрясения, падение и ушиб, подъем тяжестей, оперативные вмешательства во время беременности − особенно, лапаротомия);
воспалительные заболевания матери острого и хронического характера, острые инфекционные заболевания (роды на высоте лихорадки, а также в ближайшие 1−2 недели после выздоровления);
экстрагенитальная патология,особенно с признаками декомпенсации или обострения во время беременности: ревматические болезни сердца, артериальная гипертензия, пиелонефрит, анемия, эндокринные заболевания (гипотиреоз, тиреотоксикоз,сахарный диабет, гиперфункция коры надпочечникови др.)и др. вызывают нарушение маточно-плацентарного кровотока, дегенеративные изменения в плаценте;
генитальная патология;
патология беременности: поздние гестозы, нефропатия, иммунологический конфликт в системе мать-плацента-плод;
аномалии развития плаценты, пуповины;
экстракорпоральное оплодотворение;
многоплодная беременность (около 20% от всех недоношенных);
заболевания плода: ВУИ, наследственные заболевания, пороки развития плода, изоиммунологическая несовместимость;
промежуток между родами менее 2-ух лет.
социально-экономические :
социально-биологические :
клинические :
Причины недоношенности можно разделить по другому принципу:
внешнесредовые,
исходящие от матери;
связанные особенностями течения беременности;
со стороны плода.
Классификация недоношенности
В МКБ Х пересмотра в рубрике Р 07 «Расстройства, связанные с укорочением срока беременности, а также низкой массой при рождении» принято деление недоношенных новорожденных и по массе, и по сроку беременности. В примечании сказано : когда установлены и масса при рождении, и гестационный возраст, предпочтение следует отдавать массе при рождении.
В зависимости от показателей гестационного возраста и массы тела недоношенного ребенка выделяют 4 степени недоношенности (по 3 недели на каждую из первых трёх степеней):
|
Степени недоношенности |
по гестации |
по массе тела при рождении |
||
|
I степень |
35 нед − неполных 37 нед (до 259 дня) |
2500−2000 грамм |
низкая |
|
|
II степень |
32−34 недели |
1999−1500 грамм |
||
|
III степень |
глубоко недоношенные |
29−31 недель |
1499−1000 грамм−очень низкая масса тела |
|
|
IV степень |
22−28 недели |
999−500 грамм−крайне низкая масса (экстремально низкая масса) |
||
Крайняя недоношенность − срок беременности менее 22 полных недель (154 полных дня).
Грань между выкидышем и недоношенным при 22 полных неделях (154 полных дня) гестации определяется по массе: 499 г − выкидыш, 500 г − недоношенный новорожденный.
Анатомо-физиологические и нервно-психические особенности недоношенных детей
Анатомические особенности недоношенных (внешние признаки незрелости):
кожа тонкая и глянцевая, темно-красного цвета, как бы просвечивающаяся;
на лице, спине, разгибательных поверхностях конечностей имеется обильный первородный пушок − лануго ;
подкожно-жировой слой истончен, вследствие чего кожа морщинистая, отмечается склонность к отеку подкожно-жировой клетчатки;
длина тела от 25 см до 46 см;
непропорциональное телосложение (голова относительно большая: большой вертикальный размер головки колеблется от ¼ до ⅓ длины тела, мозговой череп преобладает над лицевым; шея и нижние конечности короткие);
низкий рост волос на лбу,
череп более круглый, кости его податливые − незаращение черепных швов, малый и боковые роднички обычно открыты;
ушные раковины мягкие, плотно прилежат к черепу;
ногти нередко не доходят до кончиков пальцев, ногтевые пластинки мягкие;
низко расположенное место отхождения пуповины, ниже средней точки тела;
недоразвитие половых органов: у девочек половая щель зияет, т. е. малые половые губы не прикрыты большими половыми губами (вследствие недоразвития больших половых губ и относительной гипертрофии клитора), у мальчиков яички не опущены в мошонку (у крайне незрелых детей мошонка вообще недоразвита).
Физиологические особенности организма недоношенного (функциональные признаки незрелости):
со стороны нервной и мышечной систем − синдром угнетения:
мышечная гипотония, вялость, сонливость, замедленная реакция на раздражители, слабый тихий крик или писк,
преобладание подкорковой активности (из-за незрелости коры головного мозга): движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп,
несовершенство терморегуляции (сниженная теплопродукция и повышенная теплоотдача: дети легко охлаждаются и перегреваются, у них нет адекватного повышения температуры на инфекционный процесс),
слабая выраженность, быстрое угасание или отсутствие физиологических рефлексов периода новорожденности,
слабая интенсивность сосания;
со стороны дыхательной системы :
большая лабильность частоты и глубины дыхания со склонностью к тахипноэ (36 – 72 в минуту, в среднем – 48 – 52), поверхностный его характер,
частые респираторные паузы (апноэ) различной продолжительности (5 – 12 сек);
гаспсы (судорожные дыхательные движения с затрудненным вдохом);
во время сна или покоя могут наблюдаться: дыхание типа Биота (правильные чередования периодов апноэ с периодами дыхательных движений одинаковой глубины), дыханиетипа Чейн-Стокса (периодическое дыхание с паузами и постепенным увеличением, а затем снижением амплитуды дыхательных движений);
первичные ателектазы;
цианотичность;
со стороны сердечно-сосудистой системы :
более низкое АД в первые дни жизни (75/20 мм. рт. ст. с повышением в последующие дни до 85/40 мм. рт. ст.;
лабильность частоты сердечных сокращений со склонностью к тахикардии (до 200 в минуту, в среднем – 140 – 160 уд/мин);
феномен эмбриокардии (ритм сердца, характеризующийся одинаковыми по продолжительности паузами между I и II тоном и между II и I тоном);
приглушенность сердечных тонов, в первые дни жизни возможны шумы вследствие часто встречающегося функционирования эмбриональных шунтов (боталлов проток, овальное окно);
сосудистая дистония − преобладание активности симпатического отдела вегетативной нервной системы − любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, повышение артериального давления;
симптом Арлекина (или симптом Финкельштейна): в положении ребенка на боку наблюдается неравномерная окраска кожи: нижняя половина розового цвета, верхняя – белая, что обусловлено незрелостью гипоталамуса, который осуществляет контроль за состоянием тонуса капилляров кожи;
со стороны пищеварительной системы :
сниженная толерантность к пище: низкая протеолитическая активность ферментов желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, желчных кислот,
повышенная проницаемость кишечной стенки;
предрасположенность к метеоризму и дисбактериозу;
недоразвитие кардиального отдела желудка (зияние кардии − склонность к срыгиваниям);
со стороны мочевыделительной системы :
низкая фильтрационная и осмотическая функция почек;
со стороны эндокринной системы :
снижение резервных возможностей щитовидной железы – склонность к транзиторному гипотиреозу;
со стороны обмена веществ и гомеостаза − склонность к:
гипопротеинемии,
гипогликемии,
гипокальциемии,
гипербилирубинемии,
метаболическому ацидозу;
со стороны иммунной системы :
низкий уровень гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты.
Морфологические признаки недоношенности:
большой вертикальный размер головки (⅓ от длины тела, у доношенных – ¼),
преобладание размеров мозгового черепа над лицевым,
открытый малый и боковые роднички и швы черепа,
низкий рост волос на лбу,
мягкие ушные раковины,
обильное лануго,
истончение подкожно-жировой клетчатки,
расположение пупочного кольца ниже средней точки тела,
недоразвитие ногтей
Функциональные признаки недоношенности:
низкий мышечный тонус (поза лягушки),;
слабость рефлексов, слабый крик;
склонность к гипотермии;
мах потеря массы тела к 4-8 дню жизни и составляет 5-12%, восстанавливается к 2-3 нед.;
длительная физиологическая (простая) эритема;
физиологическая желтуха – до 3нед. - 4нед.;
период ранней адаптации = 8дн. -14дн.,
период поздней адаптации = 1,5 мес. - 3 мес.;
темпы развития очень высоки: массо-ростовой показатель сравнивается к 1 году (по сравнению с доношенными), у глубоко недоношенных (<1500 г) - к 2-3 годам;
в нервно-психическом развитии к 1,5 годам догоняют доношенных, при условии что они здоровы. В 20% случаев с масой 1500 г и < - поражается ЦНС (ДЦП, эпилепсия, гидроцефалия).
Особенности течения периода новорожденности у недоношенных
Период ранней адаптации у недоношенных составляет 8−14 дней, период новорожденности продолжается более 28 дней (до 1,5 – 3 месяцев).Например, если ребенок родился в сроке гестации 32 недели, то в 1 месяц жизни его гестационный возраст составит 32 + 4 = 36 недель.
Физиологическая убыль массы тела продолжается дольше − 4 − 7 дней и составляет до 10 − 14%, восстановление ее происходит к 2 − 3 неделе жизни.
У 90 − 95% преждевременно родившихся детей наблюдается неонатальная желтуха недоношенных , более выраженная и длительная, чем у доношенных (может удерживаться до 3−4 недель).
Гормональный криз и токсическая эритема встречаются реже, чем у доношенных.
Повышение мышечного тонуса в сгибателях у них обычно появляется в 1 – 2 месяца жизни.
У здоровых недоношенных с массой до 1500г способность к сосанию появляется в течение 1 − 2 недель жизни, с массой от 1500 до 1000г − на 2 − 3 неделе жизни, менее 1000г − к месяцу жизни.
Темпы развития недоношенных детей очень высоки. Большинство недоношенных детей повесоростовым показателям догоняют своих сверстников к 1−1,5 годам. Дети с очень низкой массой тела при рождении (менее1500 грамм − глубоко недоношенные) обычно отстают в физическом и нервно-психическом развитии до 2−3 лет. В 20% среди глубоконедоношенных детей имеют место органические поражения ЦНС (ДЦП, поражения слуха, зрения и прочее).В 5 − 7 лет и 11 − 14 лет могут отмечаться нарушения гармоничности развития (задержка роста).
Профилактика преждевременных родов состоит из:
социально-экономических факторов;
планирования семьи;
лечение экстрагенитальной патологии до наступления беременности;
лечение урогенитальной инфекции;
консультация в поликлиниках “брак и семья”;
подсадка лимфовзвеси (150мл) во время беременности или вне ее;
культура половой жизни.
Недоношенные дети: частота и причины преждевременных родов. Степени недоношенности. Особенности анатомо-физиологического, физического, нервно-психического развития недоношенных. Наблюдение в условиях поликлиники.
Недоношенные — < 37 нед беременности (260 дн) до 22 нед с массой тела 2500 до 500 г, L< 47 см до 25 см. .
Причины: 1. Социально-экономические (зарплата, условия жизни, питание беременной), 2. Социально-биологические (вредные привычки, возраст родителей, проф. вредности), 3. Клинические (экстрагенитальная патология, эндокринные заболевания, угроза, , наследственные заболевания).
Степени недоношенности: по гестации I ст – неполных 3 нед – 35 нед; II ст – 34-32 нед; III ст – 31-23; IV ст – 28-22 нед; по массе тела I – 2500-2000г; II – 1999-1500; III – 1499-1000; IV – 999-500г.
Период ранней адаптации 8-14 дней, п-д новорожденности до 1,5-3 мес. Мах потеря массы тела к 4-8 дню жизни и сост 5-12%, восстанавливается к 2-3 нед. Физиологическая до 3-4 нед. Темпы развития очень высоки. Весоростовой показатель сравнивается к 1 году (по сравнению с доношенными), у глубоко недонош (<1500 г) к 2-3 годам. В нервно-психическом развитии к 1,5 годам догоняют доношенных, при условии что они здоровы. В 20% случаев с масой 1500 г и < — поражается ЦНС (ДЦП, эпилепсия,
Последствия недоношенности и прогноз развития. Прогноз для жизни у недоношенных детей зависит от многих факторов. При надлежащем уходе и медицинском контроле в дальнейшем детки, родившиеся на сроке 28-30 недель, успешно выживают. При правильно организованном уходе недоношенные дети уже с первых дней жизни хорошо развиваются. Среди недоношенных детей зачастую встречаются физически и умственно отсталые в развитии малыши.
Недоношенным является ребенок, родившийся живым или с явными признаками жизни между 28-й и 38-й неделями внутриутробного развития с массой тела менее 2500 г и длиной менее 45 см. Минимальная масса тела для жизнеспособных детей составляет 500-600 г. В зависимости от массы тела ребенка при рождении принято различать четыре степени недоношенности:
1 степень - 2500-2001 г,
2 степень - 2000-1501 г,
3 степень- 1500-1001 г,
4 степень- 1000 г и менее.
Недоношенность (praematuritas) - понятие, относящееся исключительно к клинике детского возраста, поскольку в периоде внутриутробного развития наблюдаются значительны индивидуальные колебания. Известны случаи рождения недоношенных детей, масса тела которых превышает 2500 г, и, на оборот, масса тела у доношенных детей может быть ниж 2500 г.
Недоношенный ребенок по сравнению с доношенным рож дается менее зрелым, поэтому его адаптивные возможности ни же, чем у доношенных новорожденных. В связи с этим смертность недоношенных детей до настоящего времени остается очень высокой - она в 20 раз превышает смертность доношенных детей.Признаки недоношенности принято разделять на морфоло-гические и функциональные.
Морфологические (внешние) признаки недоношенности.
К морфологическим признакам недоношенности следует в первую очередь отнести низкую массу тела и малую длину ребенка к моменту рожде-ния. Вместе с этим обращает на себя внимание непропорцио-нальность телосложения: короткая шея, короткие нижние ко-нечности, большая голова, низкое расположение ушных рако-вин. Ушные раковины мягкие и плотно прижаты к голове. Кости черепа податливы. Малый родничок и швы открыты. На коже спины, в области плеч, на лбу, щеках, бедрах имеет-ся густой пушок (lanugo). Кожа тонкая. Наблюдается недо-статочное развитие дериватов кожи: ногти часто не достига-ют кончиков пальцев, низкое расположение пупочного кольца.
Выражена физиологическая эритема. Подкожный жировой слой развит слабо (индекс упитанности Чулицкой равен -5... + 2,5). Половая щель у девочек зияет, у мальчиков наблюда-ется крипторхизм. Однако ни один из указанных морфологиче-ских признаков в отдельности не может считаться абсолютным симптомом недоношенности. Эти признаки следует учитывать только в совокупности.
Функциональные признаки недоношенности.
Функциональный уровень орга-нов и систем недоношенных детей обусловлен их значительной морфологической незрелостью вследствие выпадения опреде-ленного периода внутриутробного развития и характеризуется особенностями созревания организма в неадекватных для него условиях новой окружающей среды (вне материнского орга-низма).
У недоношенных детей в первые месяцы жизни отмечается быстрая истощаемость процессов возбуждения, недостаточное взаимодействие между системами организма, замедленность процессов метаболизма и адаптации. В то же время опреде-ленные органы и системы у преждевременно родившихся де-тей способны функционировать с первых дней после рожде-ния. У них, например, хорошо развиты органы чувств, сфор-мированы почти все рефлексы врожденного автоматизма: со-сательный, глотательный, поисковый, плавания, опоры, ходьбы, рефлексы Моро, Таланта, Бауэра. Сосательный и глотательный рефлексы отсутствуют только у глубоко недоношенных детей.
Ранний постнатальный период у недоношенных детей ха-рактеризуется незрелостью центральной нервной системы, осо-бенно коры больших полушарий. В этот период у них имеют место несовершенные генерализованные реакции, регуля-ция которых осуществляется, по-видимому, на уровне подкор-ковых структур. К проявлениям незрелости центральной нерв-ной системы относятся: снижение спонтанной двигательной активности, мышечная гипотония, мелкий и непостоянный тре-мор конечностей, подбородка, и др.
У недоношенных детей в первые дни после рождения наб-людается расстройство терморегуляции в виде уменьшения теплопродукции и усиления теплоотдачи. У них же возникают некоторые особенности дыхания. В частности, внешние раздра-жители вызывают различную биоэлектрическую активность мозга, это сопровождается задержкой или замедлением дыха-ния. Частота дыхательных движений колеблется от 36 до N2 п I мин. Она коррелирует со степенью недоношенности: дыхание значительно учащено у детей с малой массой тела.
Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей выражаются в преобладании симпати-ческого отдела; любые раздражители вызывают учащение сердцебиений, усиление звучности тонов, повышение артери-ального давления. Частота пульса мало зависит от степени не-доношенности и в первые 3 мес равна 120-150 уд. в 1 мин. Артериальное давление коррелирует со степенью недоношенно- еги. 11а первом месяце жизни оно составляет в среднем 65/24 мм рт. ст. На ЭКГ у недоношенных детей выявляется низкий вольтаж зубцов и отклонение электрической оси впра- но. Все зубцы хорошо выражены. Интервал Р -Q = 0,10 с, комплекс QPS = 0,04-0,06 с, интервал Q - 7 = 0,23-0,35 с.
Пищеварительная система у недоношенных детей также име-ет ряд особенностей. Активность ферментов желудочно-кишеч-ного тракта значительно снижена, pH желудочного сока на вы-соте пищеварения составляет 4,4. Резорбция белков у таких детей с первых дней жизни выражена хорошо, но жиры усва-иваются плохо. Проницаемость кишечной стенки значительно повышена. Обращает на себя внимание функциональная незре-лость печени. У недоношенных детей опаздывает созревание гепатоцитов и глюкоронилтрансферазной системы, которая осуществляет конъюгацию свободного билирубина. Последний может накапливаться в богатых липидами нервных клетках мозга, нарушая процессы фосфорилирования. Это вызывает задержку созревания АТФ, что ведет к гипоксии мозга и раз-витию его поражения.
Билирубиновая интоксикация, приводящая к поражению мозга, может наступить при относительно небольшом содержа-нии билирубина в сыворотке крови (при 171-205 мкмоль/л). Возникновению билирубиновой энцефалопатии у недоношен-ных детей способствуют гипоксия (приводит к увеличению проницаемости клеточных мембран для билирубина), гипоаль- буминемия (в результате чего уменьшается связь билирубина с белком), дегидратация (повышает концентрацию билирубина) и гипогликемия (глюкоза необходима для конъюгации свобод-ного билирубина).
Функциональная незрелость печени у недоношенных детей способствует снижению уровня протромбина, что вместе с недостаточным синтезом витамина К в кишечнике вызывает развитие гипопротромбинемии более тяжелой степени, чем у доношенных детей, и на этом фоне легко возникает геморра-гический синдром. Нельзя забывать, что у недоношенных де-тей в силу функциональной незрелости печени страдает не только синтез протромбина. У них отмечается снижение бе- локсинтезирующей функции печени в целом. Это создает ус-ловия для развития гипопротеинемии и гипоальбуминемии и способствует развитию отечного синдрома. Возникновение по-следнего облегчается низкой способностью почек к осмотиче-скому концентрированию, низкой величиной фильтрации в клубочках, ограниченной способностью к выведению избытка воды, почти полной реабсорбцией натрия.
Показатели естественной резистентности организма (титр комплемента, лизоцим, фагоцитарная активность лейкоцитов) и способность к синтезу иммуноглобулинов у недоношенных детей снижены. Имеется корреляционная зависимость между содержанием Т-лимфоцитов и степенью недоношенности: их меньше у менее зрелых детей. Функциональная активность Т-лимфоцитов по сравнению с таковой у доношенных детей снижена. Концентрация IgG в крови при рождении ниже, чем у доношенных. В дальнейшем на протяжении первых трех ме-сяцев жизни сохраняется более низкий уровень IgG по срав-нению с доношенными. Концентрации IgM и IgA в пуповин-ной крови недоношенных детей отсутствуют или содержание их очень низкое.
Физическое и нервно-психическое развитие недоношенных детей.
У всех недоно-шенных детей отмечается низкая прибавка массы тела в 1-й месяц жизни за счет большей, чем у доношенных детей, поте-ри первоначальной массы тела. У недоношенных детей перво-начальная потеря массы составляет 9-14% по отношению к массе тела при рождении. В дальнейшем на первом году жиз-ни интенсивность прибавки массы тела у недоношенных детей больше, чем у доношенных (см. табл. 1). Ежемесячная прибавка роста у таких детей в среднем составляет 2,5-3 см. Окруж-ность головы в первые 2 мес жизни в среднем больше окруж-ности груди на 3-4 см.
К концу первого года в зависимости от степени недоношен-ности окружность головы равна 43-46 см, груди - 41-46 см. К 3 годам жизни масса тела и рост недоношенных детей при-ближаются к соответствующим показателям доношенных детей.
Таблица 1. Средняя месячная прибавка массы тела у недоношенных детей в зависимости от массы тела при рождении (В. Е. Ладыгина, 1981)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Темпы нервно-психического развития у здоровых недоно-шенных детей на протяжении первых 1,5 лет жизни снижены. Становление основных нервно-психических реакций как бы сдвинуто во времени на более поздний этап. Степень этого сдвига зависит от степени недоношенности. У недоношенных детей на 0,5-2 мес позже, чем у доношенных, появляются зри-тельное и слуховое сосредоточение, целенаправленные движе-ния рук, способность сидеть, стоять, ходить, говорить.
Организация медицинской помощи недоношенным детям.
Незрелость организма недоношенного ребенка и быст-рая истощаемость его основных физиологических процессов требуют в течение первых 1,5-2 мес жизни организации ща-дящего режима, который предусматривает резкое ограничение колебания температуры и влажности окружающей среды, воз-действия тактильных, звуковых, световых и прочих раздражи-телей.
Особенности ухода за недоношенными детьми.
При уходе за недоношенными детьми должны соблюдаться все правила асептики и антисептики. Пер-вичную обработку недоношенных детей после рождения про-водят на специальном пеленальном столике с подогревом. Де-тей с массой тела при рождении 1500 г и ниже и с резко вы-раженными нарушениями терморегуляции помещают в закры-тый кувез с температурой 34-32° С, которая регу-лируется в зависимости от температуры тела ребенка (при измерении ее в прямой кишке она должна быть 36,6-37,1°С). В кувез должен подаваться кислород из расчета 2 л в 1 мин. Влажность в кувезе устанавливают до 80%. к концу 1-й недели жизни ее снижают до 60-50%.
На 7-8-е сутки недоношенных детей перевозят из родильно-го дома в отделение для недоношенных детей при детской больнице в специально оборудованном автомобиле. Здесь детей выхаживают до тех пор, пока масса тела их не достигает 2500 г. Во избежание перекрестной инфекции больные недоно-шенные дети должны находиться в боксированных отделениях.
Вскармливание недоношенных детей.
Идеальной пищей для недоношенных детей является женское молоко. Для определения количества молока, необходимого недоношенному ребенку, пользуются методом калорийного расчета. В первые 3 дня калорийность пищи для недоношенных детей составляет 40-60 ккал/кг в сутки, что в пересчете на молозиво составляет 35 мл; к 7-8-му дню жизни калорийность пищи повышается до 70-80 ккал/кг, к 10-14-му дню - до 100-120 ккал/кг в сутки. К концу 1-го месяца жиз-ни недоношенные дети должны получать на 1 кг массы тела в сутки 135-140 ккал.
С двухмесячного возраста калорийность пищи для детей с массой тела при рождении 1500 г и более уменьшается до 130-135 ккал/кг, для детей с массой тела при рождении ме-нее 1500 г калорийность пищи сохраняется прежней, т. е. 140 ккал/кг в сутки, до возраста 3 мес. К возрасту 4-5 мес недоношенные дети получают 130 ккал/кг в сутки. При сме-шанном и искусственном вскармливании калорийность пищи повышается на 10-15 ккал/кг.
Общее количество жидкости, которое получает недоношен-ный ребенок, составляет 200 мл/кг в сутки. Нельзя забывать, что при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов пищу и жидкость ребенку дают через зонд, введенный в же-лудок.
Недоношенный ребенок должен получать на 1 кг массы те-ла белка при естественном вскармливании:
до 2 нед жизни - 2-2,5 г, до 1 мес жизни - 2,5-3 г, старше 1 мес - 3-3,5 г;
при искусственном вскармливании адаптированными молоч-ными смесями:
до 2 нед жизни - 2,5-3 г, до 1 мес жизни - 3-3,5 г, старше 1 мес -3,5-4 г;
при использовании неадаптированных молочных смесей не-доношенные дети получают 4 г/кг белка в сутки.
Потребность в жире у недоношенных детей составляет 5-6 г/кг в сутки и не зависит от вида вскармливания. Коли-чество углеводов в рационе недоношенного ребенка со-ставляет 13-15 г/кг в сутки при любом виде вскармливания.- Введение в рацион кормления фруктовых и овощных соков и гомогенизированных овощных и фруктовых пюре, а также прикорма осуществляется с 4,5-5 мес по общим правилам введения прикорма. Отлучение ребенка от груди проводят по общепризнанным правилам на 11-12-м месяце жизни.
Режим недоношенных детей.
Как известно, основой правиль-ного выхаживания и воспитания является четкий, физиологиче-ски обоснованный режим, который зависит от возраста и со-стояния здоровья ребенка. Все недоношенные дети составляют группу повышенного риска по заболеваемости. В группу высо-кого риска входят дети с массой тела при рождении менее 1500 г, а также дети, перенесшие в период новорожденное™ сепсис, пневмонию, внутричерепную родовую травму. Особого внимания заслуживают дети, рано переведенные на искусствен-ное вскармливание. Дети с выявленной патологией должны на-ходиться на учете у специалистов соответствующего профиля.
Прогулки недоношенным детям разрешаются не ранее трех-месячного возраста. Они назначаются индивидуально в зависи-мости от степени недоношенности и состояния здоровья ребен-ка. Зимой прогулки проводятся с грелкой под одеялом при тем-пературе воздуха не ниже -7...-10°С.
Мы уже разговаривали о недоношенных малышах, но у нас осталось еще очень много вопросов, на которые хочется получить ответ. Прежде всего – это как растет и развивается недоношенный крошка, в чем отличия его физического и нервно-психического развития, будет ли он отставать от сверстников? Об этом и поговорим подробнее.
Как он развивается физически.
Если малыш поторопился родиться раньше времени, закономерно то, что он будет отличаться от своих сверстников при рождении и далее, его рост и развитие будет осуществляться по другому плану. Но, это не значит, что они будут болеющими или гипотрофичными (с низким ростом и весом). Обычно существует закономерность, что недоношенный малыш растет быстрее своих ровесников, рожденных в срок, то есть – они пытаются быстренько нагнать то, что им не удалось досидеть в животике. Но это правило работает только при небольшой недоношенности от 32 и более недель. При глубокой степени недоношенности, когда ребенок находится на аппаратном и кювезном выхаживании, развитие его идет другими темпами. Тогда прирост веса и роста в первые недели будет небольшим, потому, что недоношенные дети сильно теряют в весе первоначально, не сразу могут усваивать питание – им нужно сначала восстановить то, они теряли, а потом уже начать прибавлять.
Еще одной сложностью в наборе веса и приросте является сложность с питанием – если дети с небольшой недоношенностью обычно могут сосать грудь или кормиться с бутылочки, то глубоко недоношенные дети питаются через зонд или даже парентерально (то есть, им через пупочные сосуды вводят питательные вещества прямо в кровь). По мере созревания у детей сосательного и глотательного рефлекса их начинают кормить грудью или с соски, тогда прирост веса улучшается. Самым сложным в выкармливании и выхаживании малыша является первый месяц, в этом месяце настраиваются все ферментные системы и дозревает пищеварение для внеутробного способа питания, если малыш начал усваивать питание – обычно дела быстро идут на лад, и он начинает прибавлять и расти, округляться и копить подкожный жирок.
Отмечается такая закономерность – дети ко второму-третьему месяцу удваивают свой вес от рождения, к полугоду утраивают, а к годику – увеличивают вес от четырех до восьми раз, причем чем более маленькими родились, тем более значительное прибавление будет. Но, это не значит, что килограммовый крошка к году должен догнать того, кто родился в срок с весом в 3.5 кг. Конечно, недоношенные малыши будут меньше, и в год для них очень хорошо весить 7-8 кг. Если будет больше – отлично, если чуть меньше – постараемся питаться покалорийнее.
В среднем динамика прибавок у недоношенных малышей такова:
В первый месяц это 150-300 грамм,
Второй – 400-800 грамм,
Третий – 500-700 грамм,
Четвертый – 500-800 грамм,
Пятый – 500-700 грамм,
Шестой – 500-600 грамм, и далее они прибавляют по закономерностям детей, рожденных в срок, к году имея добавку в весе в плюсе от 5500 до 7500 г к исходному весу тела.
В любом случае – не сравнивайте своего недоношенного малыша с соседским доношенным, его закономерности роста и веса будут другими, вы должны ориентироваться на динамику развития вашего малыша. в среднем - чем больше степень недоношенности, тем позже он догонит ровесников по росту и весу – этот срок врачи устанавливают на границе от 3 до 7 лет, в любом случае к школе они сравняются абсолютно все. Но в 12-17 лет дети по результатам исследований не отличаются никак, родились ли они с весом в 1000 или в 4000 г.
Закономерности роста.
Рост и вес тела крошки - взаимозависимые процессы, и рост ребенка определяется его сроком и массой тела. Динамика роста будет зависеть от того, как малыш начнет прибавлять вес. Первые месяцы, примерно до полугода, малыш будет расти быстро, его рост будет пребывать на 3-6 см в месяц, к году этот показатель будет составлять от 25 до 38 см, и к году малыши обычно имеют около 70-80 см роста. Во второй год жизни они растут помедленнее, примерно по 1-2 см за месяц.
Не менее интенсивно подрастают окружности тела, и очень важно следить особенно за приростом головки, чтобы не пропустить развитие патологий, которые более свойственны для недоношенных. Голова ребенка по размеру должна быть больше груди в первые полгода, прибавки размеров в среднем прибывают на 1-2 см, за полгода прирастает до 12 см, второе полугодие не столь интенсивно в росте. Грудка ежемесячно также должна подрастать на 1-2 см, и к полугоду грудь и головка должны сравняться в размерах.
Кроме того, у недоношенных малышей сдвигаются сроки прорезывания зубов – они будут задерживаться примерно на столько месяцев. сколько малыш не досидел в животике мамы, то есть по сроку гестации нужно рассчитывать и появление зубов.
То есть – если малыш родился после 35 недель – у него зубки можно ждать после 7-8 месяцев,
При родах в сроки с 30 до 34 недель зубки можно ждать ближе к 9 месяцам, при глубокой недоношенности и сроке менее 30 недель зубы имеют право появиться после 10-12 месяцев.
Кроме того, на сроки прорезывания зубов влияет наличие рахита, анемии и дефицита кальция, которые у недоношенных малышей встречаются гораздо чаще и их надо учитывать. Поэтому, не переживайте и не пугайтесь – зубки обязательно будут, но попозже.
Кроме этого, всегда развитие идет по своим закономерностям и небольшие отклонения вовсе не означают патологии. Однако, физическое развитие недоношенных малышей требует более пристального внимания педиатров.
А как с навыками?
Очень часто родители недоношенных детей слышат страшилки о глубокой умственной отсталости и неполноценности малышей. Только эти рассказы – не правда, либо правда очень частичная. Конечно. выхаживание недоношенных – вещь сложная и нервная система малышей более ранима, но это не значит – что недоношенный это равноценно тому, что инвалид. Больной ребенок может родиться и доношенным и недоношенным. Недоношенность сама по себе это только особенность малыша, это не диагноз и не приговор.
Чем отличается развитие.
Конечно, свои отличия в нервно-психическом развитии будут – малыш ведь поторопился и не досидел положенные внутриутробные этапы. Значит, ему надо наверстать сначала их. Навыки по возрасту они осваивают чуть позже, по сравнению с доношенными малышами, но они проходят все те же этапы – сначала держат головку, потом ползают и переворачиваются, сидят, встают на ножки и ходят. Но они обязательно начнут это делать – обычно навык сдвигается на то количество недель, сколько крошка недоношен.
Ваш крошка попозже будет состредотачиваться на слуховой и зрительный раздражители, попозже начнет удерживать головку, гуление начнется попозже, улыбка тоже задержится. Но она обязательно появится, как и все остальные навыки.
Если ребенок родился на сроке более 32 недели – навыки задержатся на месяц-полтора, если он родился еще раньше – задержка может доходить до трех месяцев. но дети с небольшими сроками недоношенности к концу года догоняют сверстников, глубоко недоношенный малыш чуть отстает и догонит своих сверстников к возрасту двух-трех лет, это те кто родился в весом 500-1000 г. Если ребенок родился болезненным, у него есть пороки развития или нет за малышом должного ухода (в доме малютки, например), нервно-психическое развитие будет тормозиться сильнее. Поэтому – как будет развиваться ваш недоношенный крошка – зависит от вас – ваши с ним занятия – это стимул к развитию.
Чтобы контролировать нервно-психическое развитие малыша с недоношенностью. Пользуются специальными таблицами развития НПР у таких малышей. Там обычно указаны границы появления того или иного навыка в сравнении с возрастом для доношенных, а также очерчиваются границы колебаний появления новых навыков – то есть когда надо начинать беспокоиться родителям.
Как узнать – нормально ли развитие?
Врач, когда оценивает развитие малыша сравнивает его умения по факту, с теми, что он должен уметь по его возрастным критериям. Причем умением считают то, что малыш делает уверенно, например, держит хорошо голову и гулит. Потом определяется индивидуальный темп развития – замедлено ли, в норме, ускорено или дискоординировано развитие. Проблемой считают, если малыш отстает от положенных сроков на 1-2 и более месяцев, причем более чем по 2-3 умениям.
Естественно, мы никогда не ровняем малышей, которые недоношены с детьми, которые рождены по срокам – они будут очень сильно различаться по развитию. Но общие закономерности развития мамы и папы малышей знать, безусловно, должны. Это поможет родителям сориентироваться, что что-то идет не так и обратиться за помощью к медикам.
Сроки развития в карточке обычно указывают – паспортный срок и срок с поправкой на недоношенность, то есть срок гестации и сколько недель. Постепенно навыки начнут приближаться к таковым у доношенных малышей и тогда поправки перестанут быть актуальными. К сроку в 12-15 месяцев переходят на ориентир обычных доношенных детей.
Если ребенок вызывает у вас подозрения или вы переживаете по поводу его развития – не медлите и не старайтесь искать советов в интернете или у подруг, спросите лучше врача – раннее установление проблем в здоровье и развитии позволит вам быстро и правильно скорректировать все отклонения. Тогда ваш малыш будет крепеньким и здоровеньким, даже не смотря на то, что он недоношен.