Механические методы подготовки к родоразрешению. Кому делали "отслоение плодного пузыря"? начались

С наступлением беременности каждая женщина открывает для себя много нового. Будущие мамочки (особенно первородящие) начинают активно интересоваться вопросами, которые касаются вынашивания и рождения ребенка. Сегодня мы поговорим о том, что такое плодный пузырь, зачем он нужен, а также рассмотрим некоторые интересные моменты данной темы.
Если визуально представить, то внешне он похож на «мешок», наполненный амниотической жидкостью. Ребенок в плодном пузыре (фото можно посмотреть здесь) надежно защищен от попадания инфекций и микробов, которые могут проникнуть через отверстие влагалища.

К тому же с наступлением родовой деятельности такая оболочка «помогает» шейке матки раскрыться как можно лучше. Дело в том, что при маточных сокращениях происходит возрастание внутреннего давления. В результате этого околоплодные воды вместе с нижней частью оболочки давят на шейку матки, тем самым ускоряя ее раскрытие.

Пролабирование плодного пузыря

Что означает этот термин? Прежде, чем мы это узнаем, давайте выясним, какую роль выполняет шейка матки при беременности. Это - обеспечение защиты растущему плоду и надежное удержание его во временном «домике». Однако иногда по ряду причин этот орган не справляется со своими «обязанностями» и в таких случаях врачи ставят диагноз «истмико-цервикальная недостаточность».

В результате цервикальный канал расширяется и возникает пролабирование плодного пузыря (на фото это подробно показано). Этот термин означает выпирание плодной оболочки вместе с ее содержимым в шейку матки, что крайне нежелательно. Ведь при этом околоплодная жидкость и вес ребенка оказывают давление, вследствие чего цервикальный канал расширяется слишком быстро.

А если у женщины влагалищная инфекция - ведь при беременности это не редкость? В таком случае плодная оболочка может воспалиться. Так что пролабирование имеет неутешительные последствия - происходит разрыв плодного пузыря и прерывание беременности.

Как правило, предусмотреть такое явление сложно - женщина начинает ощущать уже последствия подобного провисания. Однако может насторожить наличие такого признака, как подтекание околоплодных вод. В этом случае лучше как можно скорее показаться врачу, поскольку повышается угроза выкидыша. Если плодный пузырь пролабирует (провисает), обычно доктор устанавливает на маточную шейку специальное пластмассовое кольцо (пессарий).

Плоский плодный пузырь

Бывает вследствие некоторых особенностей протекания беременности, а также наличия осложнений. Другими словами, это означает маловодие, вызванное разными причинами:

Инфекция материнского организма или плода (например, TORCH)
Недостаточное количество питательных веществ и жидкости, получаемых женщиной
Дефицит витаминов

Что значит «плоский плодный пузырь»? При нормально протекающей беременности между головкой плода и оболочкой «водного мешка» находятся околоплодные воды - в объеме примерно 200 мл. При маловодии нижняя оболочка оказывается «натянутой» непосредственно на головку плода. Такое явление называется плоским плодным пузырем и требует проведения обследования и соответствующего лечения.

Для этого доктор назначит общий анализ крови, на TORCH - инфекции, биохимический, бак - посев мочи. Также будущая мама должна соблюдать правильное и здоровое питание (мясо, рыба, молокопродукты, овощи и фрукты). После обследования и анализов доктор назначит медикаментозное лечение.

Прокол плодного пузыря - амниотомия

Проведение амниотомии может быть:
Преждевременным - до начала родовой деятельности.
Ранним - выполняется во временном промежутке от начала родов до того момента, когда зев матки раскроется на 7 см.
Своевременным - маточный зев находится на стадии «7 см - полное раскрытие».
Запоздалым - шейка матки полностью раскрылась, а разрыв плодного пузыря так и не произошел.

Зачем прокалывают плодный пузырь? Это производится в том случае, когда при полном раскрытии цервикального канала амниотический пузырь не лопнул «самостоятельно». Амниотомия призвана возбудить начало нормальной родовой деятельности. Например, женщина чувствует периодические тянущие боли внизу живота и пояснице (предвестники), а раскрытие не происходит. Прокол плодной оболочки даст своеобразный «толчок» запаздывающим родам.

Отслоение плодного пузыря

Назначение этой процедуры - стимуляция родовой деятельности при перенашивании беременности. Врач пальцем проникает через влагалище и отделяет внешний слой амниотической оболочки от шейки матки, тем самым вызывая выработку гормонов простагландинов. Конечно, следует действовать осторожно, чтобы не произошло разрыва и преждевременного отхождения вод.

В этой статье:

Когда гинеколог говорит беременной женщине, что у нее пролабирование плодного пузыря, это указывает на прямую угрозe невынашивания беременности, особенно при отсутствии соответствующего лечения.

Период ожидания младенца является непростым для женского организма, ведь все его силы сконцентрированы на том, чтобы сохранить и выносить полноценного здорового ребенка. Большая нагрузка приходится на шейку матки: от плотности ее сжатия зависит удержание плода внутри тела матери.

Что такое пролабирование плодного пузыря?

Под этим термином врачи подразумевают истмико-цервикальную недостаточность (ИЦН). При этом состоянии наблюдается слабость шейки и перешейка матки, вследствие чего может произойти самопроизвольный , начиная со второго триместра беременности.

Цервикальный канал не способен находиться в тонусе и быть плотно сжатым, поэтому его стенки расслабляются, а плодный пузырь под весом ребенка проседает в шейку матки, что приводит к его инфицированию и вскрытию. Такие действия ведут к разрыву плодных оболочек и прерыванию беременности.

Причины

При пролабировании плодного пузыря перешеек и шейка матки не справляются со своей основной задачей – плотно закрывать путь в маточную полость и надежно удерживать растущего малыша в материнской утробе.

Для опускания плодного пузыря, наблюдающегося при истмико-цервикальной недостаточности, есть определенные причины :

врожденные аномалии развития женской репродуктивной системы;
гормональный дисбаланс в организме беременной (недостаточная выработка прогестерона и избыточное продуцирование мужских половых гормонов);
многоплодная беременность;
рубцовые изменения на матке, полученные в результате предшествующих , а также по причине травматических повреждений.

Патологию удается выявить лишь во втором триместре беременности, когда ребенок начинает усиленно расти, что приводит к возрастанию давления на шейку матки, которая не может надежно удерживать плод в теле женщины.

Симптомы

Опасность истмико-цервикальной недостаточности заключается в том, что она не имеет предвестников, которые бы указывали на вероятность развития патологии. Поэтому пролабирование плодного пузыря всегда происходит неожиданно. Если относиться внимательно к своему здоровью, то можно заметить начальные симптомы такого состояния и принять меры по сохранению беременности.

Будущая мама должна срочно обратиться за медицинской помощью, если обнаружила у себя следующие признаки:

протекание околоплодных вод;
нетипичное мочеиспускание;
ощущение дискомфорта во влагалище.

Заранее предугадать, что у женщины случится пролабирование пузыря, нельзя, так как субъективные ощущения до момента зачатия и в первые три месяца беременности отсутствуют.

Диагностирование истмико-цервикальной недостаточности производится при инструментальном гинекологическом обследовании с применением зеркал, а также при пальпаторном исследовании влагалища. На начальных этапах происходит размягчение и укорочение шейки, позже обнаруживается незначительное раскрытие шейки, около 2 см, и пролабирование плодного пузыря.

Лечение

Выбор методики лечения ИЦН зависит от нескольких факторов:

периода выявления недостаточности шейки и перешейка матки;
присутствует ли в анамнезе факт самоаборта по причине укорочения и расширения цервикального канала;
причин, приведших к ИЦН.

Когда женщина уже сталкивалась с невынашиванием по такой причине, возможно проведение пластики шейки на этапе планирования беременности. Эффективность произведенных врачебных манипуляций можно будет оценить не ранее, чем через полгода – именно в течение такого периода доктора рекомендуют воздерживаться от последующего зачатия.

Консервативное лечение назначается пациентке при раннем выявлении пролабирования плодного пузыря, вызванного нарушением гормонального уровня, в особенности, переизбытком мужских гормонов. Лекарственные препараты дают возможность провести коррекцию эндокринных нарушений. Если спустя 10-14 дней шейка стабилизировалась, и нет предпосылок к ее дальнейшему расширению, то терапия ограничивается только медикаментами.

При ИЦН прибегают к установке , который плотно замыкает шейку матки и не дает ей раскрываться. Изделие представляет собой прочное широкое кольцо, которое фиксируется на входе в матку. Пессарий помогает перераспределять нагрузку, оказываемую на цервикальный канал растущим плодом, поддерживает мышцы промежности и препятствуют опущению плодного пузыря. Если же пролабирование уже произошло, то ставить кольцо нельзя.

В сравнении с хирургическим способом лечения, эта методика имеет ряд преимуществ:

простота введения и извлечения;
установка может производиться как в условиях стационара, так и амбулаторно;
не нужно делать анестезию;
допускается фиксация пессария после 25 недели беременности.

Когда прием медикаментов не помогает остановить раскрытие шейки матки, либо наблюдается ИЦН, вызванная предшествующим травматическим фактором, то для сохранения беременности требуется оперативное вмешательство.

Наложение швов на шейку осуществляют между 13 и 26 неделями беременности, а их снятие производится не ранее 38 недель. После этого матка самостоятельно раскрывается, укорачивается, открывая родовые пути.

Ушивание шейки матки является оптимальным вариантом для предотвращения угрозы выкидыша при пролабировании плодного пузыря. Этот способ малотравматичен, прост в исполнении, а также не несет вреда для здоровья матери и ребенка.

Операция проводится только в стационаре. Перед процедурой выполняется полное обследование беременной женщины, осуществляется санирование наружных половых органов и влагалища при помощи антисептических растворов. После проведения процедуры будущей маме предстоит еженедельно посещать доктора для контрольных осмотров.

Если плодный пузырь опускается в цервикальный канал, требуется дополнительная коррекция швов. После реконструкции женщина должна выполнять назначения врача, соблюдать постельный режим и принимать прописанные медикаменты.

Плоский плодный пузырь

Эту патологию также называют маловодием.

Плоский плодный пузырь наблюдается из-за некоторых осложнений протекания беременности, что вызвано различными причинами:

инфицирование мамы или ребенка;
дефицит питательных веществ, а также воды;
витаминная недостаточность.

При естественном течении беременности между головкой ребенка и плодными оболочками присутствует свободное пространство, заполненное амниотической жидкостью. Если же наблюдается плотное натяжение по верхней части тела малыша, то врачи устанавливают диагноз «плоский плодный пузырь».

Прокол

Амниотомия производится в тех ситуациях, когда наблюдается раскрытие шейки матки, а самостоятельного излития амниотических вод не произошло. Задача процедуры - простимулировать начало естественной родовой деятельности, если женщина ощущает начало , но они не приводят к укорочению и расширению цервикального канала.

Существует четыре разновидности амниотомии:

преждевременная – до начала родов;
ранняя – с момента начала схваток до раскрытия шейки на 3 пальца;
своевременная – выполняется в промежуток при 7-10 см раскрытия;
запоздалая – производится после полного раскрытия, когда пузырь самостоятельно не лопнул.

Отслоение

Такая процедура выполняется, когда женщина перенашивает беременность. Отслоение позволяет стимулировать начало родовой деятельности. Гинеколог мануально производит отделение пузыря от шейки матки, что способствует синтезу простогландинов, которые действуют расслабляющее на цервикальный канал.

При выполнении процедуры врачу необходимо максимально осторожно осуществлять свои действия, чтобы не повредить плодные оболочки.

Профилактика патологий плодного пузыря

Полностью предупредить пролабирование плодного пузыря невозможно, однако снизить риск развития истмико-цервикальной недостаточности можно, выполняя несложные рекомендации:

производить своевременное лечение гормональных дисфункций;
при беременности исключить подъем тяжестей и сложную физическую работу.

При диагностированной ИЦН своевременное обнаружение проблемы позволит предотвратить выпадение и разрыв плодного пузыря, а применение современных методик лечение увеличивает шансы на благополучный исход беременности в 2-3 раза.

Полезное видео об истмико-цервикальной недостаточности

Одним из предвестников скорых родов является излитие вод, когда происходит разрыв плодного пузыря, в котором находился малыш на протяжении 9 месяцев. Это вполне естественное явление, если срок родов уже подошёл. Однако бывает и так, что это случается гораздо раньше и становится одним из опаснейших осложнений беременности. Если воды отходят в большом количестве одномоментно, диагностика не может быть ошибочной. Но в 44% случаев массивного излития не происходит, что препятствует постановке правильного диагноза и влечёт за собой отсутствие необходимого лечения. Почему такое становится возможным практически на любом сроке вынашивания малыша?

До сих пор причины разрыва плодного пузыря прежде срока не изучены. Врачам бывает трудно выяснить, какой именно из всех имеющихся факторов риска приводит к такой патологии (о других патологиях можно прочесть ). В норме это происходит в первой фазе родоразрешения, когда созревание шейки матки размягчает плодные оболочки, выделяются ферменты, ответственные за своевременное отслоение плаценты. Все остальные причины приводят к осложнениям и преждевременному излитию вод:

воспалительные заболевания половой системы матери;
интраамниотическая инфекция;
неправильное предлежание и положение плода;
истмико-цервикальная недостаточность;
неосторожное инструментальное вмешательство при исследовании хориона или амниотической жидкости;
вредные привычки;
такие заболевания матери, как любые патологии соединительной ткани, дефицит массы тела, анемия, авитаминоз;
длительный приём гормональных препаратов;
низкий социально-экономический статус женщин, злоупотребляющих наркотическими веществами;
многоплодная беременность;
аномалии развития матки (присутствие перегородки, конизация шейки или её укорочение);
отслойка плаценты;
травмы живота при ударе или падении.

Всё это может спровоцировать (причём совершенно неожиданно) преждевременный разрыв плодного пузыря как на начальных сроках беременности, так и на поздних. Так как это влечёт за собой большое количество осложнений и пагубных последствий для матери и ребёнка, нужно вовремя увидеть, что это случилось, и своевременно обратиться к врачу за лечением. Счёт идёт не на дни, а на минуты. Для того, чтобы ненароком не упустить такой момент, нужно знать, какие ощущения могут появиться при раннем излитии околоплодных вод.

Согласно статистике. Ранний разрыв плодного пузыря является частой причиной неонатальных заболеваний и летальных исходов из-за недоношенности ребёнка, сепсиса и гипоплазии (недоразвития) лёгких.

Клиническая картина

Признаки и симптомы преждевременного повреждения плодного пузыря могут быть ярко или слабо выраженными, в зависимости от того, насколько сильно были повреждены его оболочки.

обильное излитие жидкости, не связанной с мочеиспусканием;
уменьшение высоты стояния дна матки из-за потери амниотической жидкости;
быстрое развитие родовой деятельности.

Преждевременный разрыв:

подтекают по каплям, которые могут остаться незамеченными;
в положении лёжа количество влагалищных выделений увеличивается;
изменение их характера: они становятся обильными, водянистыми, иногда даже кровянистыми;
боль внизу живота;
при отсутствии лечение развивается хориоамнионит, основные симптомы которого - повышение температуры выше 38°С, озноб, тахикардия у обоих (матери и плода), болезненность матки, гнойные выделения из неё.

Постановка правильного диагноза разрыва плодного пузыря - основной момент в коррекции здоровья и состояния беременной и благополучном родоразрешении. Так что в этом деле очень важна своевременная и грамотная диагностика.

Полезный совет. Беременным женщинам нужно обязательно отслеживать любые изменения в период беременности, которые происходят с влагалищными выделениями. Они изменили свой цвет и их стало больше? Исключите преждевременный разрыв плодного пузыря - немедленно обратитесь за помощью к врачам.

Диагностика

Не так давно для диагностики преждевременного повреждения плодного пузыря использовались такие исследования, как осмотр в зеркалах, микроскопия мазка и измерение РН во влагалище. С течением времени было выяснено, что данные методы нередко выдают ошибки, поэтому были разработаны в дополнение к этим ещё целый ряд вспомогательных мероприятий. К ним относятся:

осмотр влагалища через зеркала;
УЗИ определяет уровень находящейся в утробе амниотической жидкости, при незначительной потери околоплодных вод является неинформативным;
на основе красителя под названием индиго кармина - «золотой стандарт» в диагностике преждевременного разрыва плодного пузыря: методика точная, но дорогостоящая и предполагает прокол живота, что может повлечь различные осложнения;
микроскопия мазка - метод не даёт 100%-ной достоверности полученных данных;
нитразиновый тест на выявление РН влагалища;
тест для определения протеина-1 (аббревиатура - ПСИФР-1);
тест для определения а-микроглобуллина-1 (шифруется как ПАМГ-1) - даёт достаточно достоверный результат.

Даже в домашних условиях можно провести тест для определения разрыва плодного пузыря ПАМГ-1 (Амнишур). Он занимает не более 5 минут времени. Порядок диагностики:

Введение вагинального тампона на глубину 5 см на 1 минуту.
Погружение тампона в пробирку со специальным растворителем на 1 минуту.
Помещение тестовой полоски в пробирку.
Её извлечение.
Чтение результата через 10 минут: одна полоска - разрыва плодного пузыря нет, две - есть.

Для того, чтобы улучшить состояние матери и сохранить жизнь ребёнку, при диагностике определяется также вид разрыва плодного пузыря. От него будут зависеть дальнейшие мероприятия по ведению пациентки и выбор способа родоразрешения.

Классификация

Существует две классификации данной патологии: в зависимости от сроков беременности и места разрыва.

По срокам
До 37 недели - разрыв плодного пузыря на ранних сроках беременности, чреват всевозможными осложнениями.
После 37 недели - разрыв плодного пузыря на поздних сроках, позволяет родиться здоровому малышу без существенных осложнений.
По месту разрыва
Шеечный: разрыв плодного пузыря происходит возле шейки матки, поэтому сопровождается обильным излитием вод.
Гораздо опаснее высокий боковой разрыв плодного пузыря, который происходит выше выхода из шейки матки - там, где пузырь крепится к маточной стенке: тогда воды будут отходить по каплям, что затруднит диагностику.

Несмотря на то, какой именно разрыв плодного пузыря произошёл, беременную при первом же подозрении на такой диагноз увозят на обследование в больницу и принимают решение о дальнейших родах.

Лечение

Если произошёл разрыв плодного пузыря до начала родовой деятельности уже после 37-ой недели, современная медицина придерживается выжидательной тактики ведения пациентки. Её преимущества:

даёт возможность материнскому организму ;
снижает риск акушерской и оперативного вмешательства;
родовая деятельность в 70% случаев начинается уже через 24 часа;
в это время происходит медикаментозная подготовка родовых путей;
производится санация вагинальными свечами для профилактики инфекций;
ведётся постоянный мониторинг состояния матери и плода.

Более длительная тактика на данном сроке не рекомендуется, так как существует высокий риск внутриматочной инфекции и сдавления плода пуповиной. Если спустя 24 часа шейка матки не раскрылась, принимается решение о кесаревом сечении.

Разрыв на более ранних сроках:

на 22 неделе: рекомендуется прерывание беременности из-за высокого риска септического заражения и гибели плода;
на 23-24 неделе: даже если малыш родится, шансы на выживание очень малы, при этом он наверняка будет инвалидом;
34 недели: выжидательная тактика позволяет надеяться на благополучное родоразрешение, особенно если это высокий разрыв плодного пузыря, так как в утробе ещё сохраняется часть амниотической жидкости, питающей малыша.

Чем меньше срок беременности, тем больше вероятность развития осложнений. Чем больше пройдёт времени от разрыва пузыря до рождения малыша, тем выше риск .

Последствия

Частота и тяжесть осложнений зависят от того, на каком сроке произошёл разрыв околоплодного пузыря. Среди самых опасных последствий можно назвать:

респираторный дистресс-синдром: несформированность лёгочной ткани;
инфекционно-воспалительные осложнения;
или асфиксия плода из-за сдавления его пуповиной или отслойки плаценты; в итоге, если малыш выживет, это грозит ему ишемическим энцефалитом или панкреатитом;
аномалии родовой деятельности: её слабость или, напротив, ;
преждевременная отслойка плаценты, сопровождаемая сильным кровотечением, гипоксией плода; результат - ишемия гипофиза, ампутация матки у роженицы;
внутрижелудочковые кровоизлияния, которые могут привести к ДЦП, ретинопатии, некротизирующему энтероколиту, незаращению боталлова протока;
деформация костей скелета у плода из-за длительного безводного промежутка (боковой разрыв плодного пузыря в этом плане более благоприятен, так как часть амниотической жидкости остаётся в утробе)

Последствия преждевременного разрыва плодного пузыря неутешительны как для матери, так и для ребёнка. Чем позднее это произойдёт, тем лучше. Очень важно вовремя заметить первые симптомы подтекания околоплодных вод, чтобы в столь опасный период находиться под пристальным наблюдением врачей.

Это механические раздражения шейки матки, нижнего полюса плодного пузыря, нижнего сегмента, искусственное расширение цервикального канала.

Интерес к механическим методам ускорения подготовки к прерыванию беременности возродился после опубликования данных об увеличении синтеза эндогенных простагландинов и окситоцина при манипуляциях на шейке матки и плодном пузыре. Кроме того, при изучении взаимосвязи исходов родовозбуждения с оценкой зрелости шейки по шкале Бишоп выяснилось, что тесная корреляция имелась только с дилатацией маточного зева, а не с другими показателями или всей совокупностью признаков. В качестве отдельного положительного элемента при применении механических методов некоторые авторы выделяют необязательность тщательного контроля состояния плода в период подготовки к родам в связи с малой вероятностью гипертонических реакций со стороны матки.

Баллонные расширители

В качестве баллонных расширителей обычно используют катетеры Фолея с объемом манжетки от 25 до 50 мл, но иногда применяются и специальные приспособления, имеющие два баллона для шейки матки и влагалища.

После введения в цервикальный канал в проекции внутреннего зева манжетка (баллон) заполняется физиологическим раствором в соответствии со своей емкостью. Если при этом она оказывается за пределами внутреннего зева, ее позиционируют после заполнения. Катетер в цервикальном канале оставляют на 12 часов или до самопроизвольного выпадения. После этого оценивается состояние шейки матки, статус которой по шкале Бишоп обычно увеличивается на 3-5 баллов. При благоприятных цервикальных изменениях назначается клизма, выполняется амниотомия с последующим родовозбуждением окситоцином.

Общее время родоразрешения при использовании двухбаллонного устройства составляло приблизительно 20 часов при продолжительности самого родовозбуждения 7-8 часов и частоте кесарева сечения 16%. При применении обычного катетера Фолея среднее время его нахождения в цервикальном канале составляет 10 часов, а полный период родоразрешения - 22 часа.

При сравнении эффективности применения баллонных расширителей и простагландинов (интрацервикально), как правило, отмечают, что при использовании первых короче временной промежуток от начала подготовки к родам до их индукции и полного завершения при одинаковых исходах беременности.

Интересно, что несмотря на различия в механизмах воздействия на цервикальную ткань сочетанное применение катетеров Фолея с динопростоном (внутришеечно) не улучшает результаты подготовки шейки матки к родам и исходы родоразрешения. Поэтому сочетать эти методы нецелесообразно.

Растительные и синтетические гигроскопические расширители

Действие гигроскопических растлителей основано на их способности впитывать окружают году, что сопровождается увеличением их диаметра в 3-4 раза. При разбухании расширитель растягивает цервикальный канал, в т.ч. внутренний зев. Возникающие внутритканевые механические напряжения реализуются в размягчение, укорочение, раскрытие шейки матки, т.е. в те элементы, которые определяют ее зрелость.

В качестве гигроскопических расширителей используются высушенные стебли морской капусты (ламинария) и искусственно изготовленные палочки (синтетические расширители).

Ламинария для стимуляции цервикального созревания применяется более столетия. Пучок стеблей вставляется в шейку матки с помощью щипцов. Максимальное увеличение объема пучка происходит в течение 2-6 часов. Однако ламинария может находиться в цервикальном канале до суток.

Синтетические осмотические расширители (Dilapan, Lamicel) не уступают, а даже превосходят свой природный прототип и в настоящее время используются чаще ламинарии.

Осмотические расширители достаточно быстро обеспечивают полноценную подготовку к родам и нередко инициируют их начало. При их применении процесс родоразрешения длится около 20 часов. Если в течение 12 часов после введения расширителей роды не начинаются, то при возможности проводят родовозбуждение. В то же время использование этого метода не сокращает длительность родового процесса и не снижает частоту кесарева сечения при последующей индукции родов.

При сравнении эффекта созревания вследствие применения гигроскопических расширителей или простагландинов, назначаемых интрацервикально, существенных различий не выявляется. Отмечена необходимость более частого использования окситоцина после 12 часов от начала подготовки к родам с помощью расширителей, но количество случаев гиперстимуляции матки при этом меньше.

При совместном применении гигроскопических расширителей с простагландиновым гелем наблюдался синергический эффект, выражавшийся в ускорении созревания шейки матки и сокращении общего периода родоразрешения. Однако при комбинированной методике повышается риск инфекционных осложнений после родов.

Отслойка нижнего полюса плодного пузыря и раздражение шейки матки

Отслойка нижнего полюса плодного пузыря для родовозбуждения была предложена в 1810 г. Д. Хамайлтоном. С помощью пальца, введенного за внутренний цервикальный зев максимально глубоко, круговым движением осуществляется пространственное отделение плодных оболочек от подлежащей стенки матки. Стимуляция созревания и родовозбуждающее действие при отслойке нижнего полюса плодного пузыря связаны с местным выбросом PGF из хориоамниотической и децидуальной оболочек и/или поступлением PGE непосредственно из шейки матки. При манипуляции необходимо учитывать возможное восходящее инфицирование, кровотечение из места отслойки низко расположенной плаценты, а также повреждение оболочек.

При отслойке нижнего полюса плодного пузыря, по крайней мере, после 37 недель беременности концентрация PG в плазме крови увеличивается. При исходном неблагоприятном для родовозбуждения шеечном статусе (оценка по шкале Бишоп 5 баллов и менее) при ее выполнении статистически достоверно растет частота наступления родов в пределах 48 часов, хотя при использовании данной методики роды обычно происходят в течение недели (у 70%) после процедуры. Хороший результат достигается и при отслойке плодного пузыря у женщин с тенденцией к перенашиванию (40-42 недели гестации). После вмешательства пролонгирование беременности в среднем ограничивалось 2-мя днями. При этом положительный эффект оказывает энергичное массирование шейки матки, даже когда невозможно ввести в цервикальный канал палец.

При использовании данного метода теоретически существует риск инфицирования родовых путей. Однако на практике эта опасность явно не реализуется. Например, статистически не подтверждено, что после отслойки нижнего полюса плодного пузыря увеличивается частота преждевременного излития вод, инфицирования родовых путей, оболочек, плаценты и новорожденного.

И хотя явных преимуществ в течении родового акта после отслойки нижнего полюса плодного пузыря не отмечается, важным положительным моментом методики является уменьшение числа медикаментозно индуцированных и стимулированных родов.

Экстраамниональное введение солевого раствора

Заоболочечное введение различных растворов (например, риванола, обзидана) ранее применялось для искусственных абортов в поздних сроках, но было прекращено из-за осложнений. Для обеспечения созревания шейки матки аналогичная процедура, но уже с физиологическим раствором была апробирована P. Schreyer et al. в 1989 г. Основным мотивом для проведения клинических испытаний был поиск эффективного и более безопасного по сравнению с применением простагландинов метода подготовки к родам.

Физиологический раствор со скоростью 60 мл/ч с помощью насоса вводится в заоболочечное пространство через катетер Фолея. Манжетка наполняется физиологическим раствором до диаметра 4 см (30 мл жидкости), а сам катетер под небольшим натяжением прикрепляется к бедру. Это производится для его фиксации, ограничения оттока жидкости через цервикальный канал и контроля. Результаты процесса созревания оцениваются после «рождения» катетера. При достаточных изменениях со стороны шейки матки производится амниотомия и внутривенная инфузия окситоцина. У 80% женщин изгнание катетера из шейки матки происходит в течение 5 часов, при колебаниях продолжительности процедуры - от 1 до 10 часов.

Среднее время родоразрешения от начала подготовки к родам на 6,5 часов короче, чем при интрацервикальном применении простагландинового геля. В качестве достоинства рассматриваемой методики может выступать и отсутствие схваток, которые обычно наблюдаются при назначении простагландинов. Потенциальный риск инфицирования не был реализован ни в одном случае, в т.ч. при общей длительности родоразрешения (время нахождения катетера плюс безводный период) 33 часа.

Другие фармакологические методы созревания шейки матки включают постоянное капельное внутривенное введение окситоцина, экстраамниальное введение физиологического раствора, вагинальное введение человеческого рекомбинантного релаксина и интрацервикальное введение очищенного свиного релаксина. Однако эффективность и безопасность этих методов остаются неясными.

В дополнение к окситоцину и мизопростолу для индукции родов могут быть использованы и другие средства. Так, антагонист прогестероновых рецепторов мифепристон (RU-486) является одним из таких подходящих и эффективных средств для индукции родов (В.В. Абрамченко,1990, Н.Д. Гаспарян и соавт., 2001, Frydman et al ., 1992).

Из нефармакологических методов индукции родов чаще всего используется отслойка нижнего полюса плодного пузыря, стимуляция сосков молочных желез и амниотомия (B.B. A6paмченко, 1990; AGOG, 1995, 1999).

Окситоцин.

Окситоцин (октапептид) - один из самых распространенных средств, используемых в акушерстве в США. При этом у 10% всех пациенток используется окситоцин для индукции родов и у 15% - для стимуляции родовой деятельности (всего 25%). В 1996 г. в США было свыше 3,9 миллионов родов (Ventura et al., 1997), среди которых приблизительно 390 000 было индукций родов и 585 000 с родостимуляцией окситоцином. Физиология окситоцин-стимулированных родов схожа со спонтанными родами, хотя в каждом индивидуальном случае имеются различия в чувствительности и ответе окситоцина. Основываясь на фармакокинетических исследованиях синтетического окситоцина, ответ матки в виде маточных сокращений проявляется через 3-5 мин от момента начала инфузии окситоцина, постоянная концентрация окситоцина в плазме крови достигается через 40 мин (Seitchik et al., 1984). При этом ответ матки на введение окситоцина зависит от срока беременности, имеет место градуальное повышение чувствительности к окситоцину от 20 до 30 нед беременности с последующим плато, начиная с 34 нед беременности и до конца срока доношенной беременности, когда повышается чувствительность к окситоцину (Сaldeyro-Ваrcia, Poseiro, 1960). При этом дилатация шейки матки, количество родов и срок беременности являются основными моментами для предвычисления дозы окситоцина с целью стимуляции родов (Satin et al., 1992; Merill, Zlatnik, 1999).

^ Отслойка нижнего полюса плодного пузыря.

Отслойка нижнего полюса плодного пузыря обычно практикуется в вызывании родов. Однако, в нескольких исследованиях получены противоречивые результаты относительно эффективности отделения плодовых оболочек (Goldenberg еt al., 1996; Wiriyasirivad et al., 1996; Crane et al., 1997).

Как известно, отделение оболочек, «захват оболочки» (пальцевая отслойка плодовых оболочек от нижнего сегмента матки) применяется многие годы для индукции родов. Имеются несомненные теоретические обоснования в поддержку этого способа, так как при этом может происходить стимуляция внутриматочного синтеза простагландинов. В частности, существенное повышение уровня активности фосфолипазы A 2 и простагландина F 2α (ПГF 2α) отмечается при отделении плодовых оболочек (McColgin et al., 1993). Несмотря на то, что способ в настоящее время редко рассматривается как формальный метод индукции, процедура все еще часто проводится в надежде, что ее использование предотвратит в дальнейшем применение амниотомии или назначение препаратов, повышающих тонус матки.

Предпринято несколько формализованных попыток с целью изучения влияния пальцевого отделения плодовых оболочек к сроку родов, которые, к сожалению, грешат большими методологическими ошибками. На основании данных этих исследований можно полагать, что у женщин, которым осуществляли пальцевое отделение плодовых оболочек, более вероятно роды начинались самостоятельно в течение следующих нескольких дней и менее вероятно развивалась бы переношенная беременность по сравнению с женщинами из группы контроля. Поэтому отслойка нижнего полюса плодного пузыря ассоциируется с большей частотой спонтанных родов и меньшей частотой индукции родов при перенашивании беременности. Allot, Palmer (1993) провели рандомизированное исследование у 195 пациенток с нормальной беременностью, превышающей 40 нед гестации, при этом у 2/3 пациенток, которым производилась эта процедура, родоразрешились спонтанно в течение 72 ч по сравнению с 1/3 пациенток, которые подвергались только внутреннему исследованию. Однако не имеется достаточно доказательств для суждения об эффективности метода, а также о потенциальной материнской и перинатальной смертности, которая может ему сопутствовать.

Само по себе примечательно, что пальцевое отслоение плодовых оболочек так мало исследовано в контролируемых испытаниях. Можно было бы легко организовать рандомизированные исследования с достаточным объемом выборки для выявления истинного значения этого широко применяемого и потенциально болезненного метода. Такие исследования должны также включать и мнение женщины (М. Энкин и coaвт., 2003).

Амниотомия.

Искусственное вскрытие плодного пузыря может быть использовано как метод индукции родов, особенно если состояние шейки матки является благоприятным. Использование одной лишь амниотомии (вскрытие плодного пузыря) для вызывания родов, однако, сопряжено с непредсказуемостью эффекта и иногда длинным временным интервалом до начала маточных сокращений. Однако, опыт применения амниотомии в комбинации с ранней инфузией окситоцина по сравнению с одной только амниотомией позволяет укоротить временной интервал индукция родов-родоразрешение (Moldin , Sundell, 1996).

Амниотомия может индуцировать роды, но ее применение означает непосредственное начало родов; раз оболочки вскрыты, назад пути нет. Главный недостаток амниотомии при ее изолированном применении для индукции родов заключается в непредсказуемом и порой длительном интервале до начала сокращений матки и, таким образом, родов.

^ Амниотомия с использованием препаратов, повышающих тонус матки по сравнению с одной амниотомией.

Для сокращения интервала между амниотомией и родами обычно назначают препараты, повышающие тонус матки или в момент вскрытия оболочек или через несколько часов, если роды не начинаются. Результаты контролируемых испытаний свидетельствуют, что по сравнению с одной амниотомией при назначении окситоцина во время амниотомии роды чаще наступают в период 12-24 ч и реже производят кесарево сечение или наложение щипцов.

Женщинам, которые получают окситоцин с начала родов, требуется меньше обезболивающих средств по сравнению с теми, кто получает окситоцин позже.

Это не означает, что роженицы испытывают меньше болей, просто в этих случаях период между амниотомией и наступлением родоразрешения короче. Данные доступных клинических испытаний также дают основание считать, что при комбинации амниотомии с назначением окситоцина в начале родов реже наблюдаются послеродовые кровотечения.

Низкая оценка по шкале Апгар реже наблюдается также в случаях быстрого применения окситоцина после амниотомии. Никаких других различий по влиянию на плод в контролируемых клинических испытаниях не выявлено.

^ Амниотомия в сочетании с использованием препаратов, повышающих тонус матки, по сравнению с одними препаратами окситоцина.

Рутинная амниотомия с одновременным назначением препаратов, повышающих тонус матки для индукции родов, с большей вероятностью приводит к началу родов в течение нескольких часов после вскрытия оболочек по сравнению с индукцией одними препаратами без амниотомии (В.В. Абрамченко, А.Б. Кречетов, 1963). Ограниченное количество контролируемых испытаний препятствует возможности дать однозначное заключение относительно других показателей, таких как вероятность родов в течение 24 часов, частота кесарева сечения, а также перинатальная заболеваемость и смертность.

На основании наблюдений, проведенных в 1960-х гг., можно полагать, что приблизительно у одной трети женщин после попытки индукции назначением окситоцина, но без сопутствующей амниотомии, роды начинаются лишь через два-три дня. В свете этих данных неудивительно, что амниотомию стали применять во всех случаях индукции родов окситоцином. Лишь после развития методов созревания шейки матки с помощью простагландинов снова стал актуальным выбор способа индукции между одними лекарственными препаратами и их сочетанием с амниотомией.

^ Опасности амниотомии.

Многие нежелательные последствия могут сопутствовать искусственному вскрытию плодного пузыря. Они включают боли и дискомфорт, внутриутробную инфекцию (порой приводящую к септицемии), ухудшение сердцебиения плода, выпадение пуповины, а также кровотечение из плодовых сосудов в оболочках из шейки матки или из места прикрепления плаценты (частичная отслойка). К счастью серьезные осложнения наблюдаются редко.

Любые инструментальные (или пальцевые) подходы через влагалище с целью вскрытия оболочек будут при этом сопровождаться переносом бактериальной вагинальной флоры в полость матки. Опасность клинически значимой внутриутробной инфекции, возникающей вследствие этих манипуляций, зависит главным образом от интервала между амниотомией и родоразрешением.

Мнение о том, что амниотомия предрасполагает к ухудшению сердцебиения плода, основывается главным образом на потенциальной компрессии пуповины вследствие уменьшения объема околоплодных вод, однако нет никаких доказательств в пользу того, что эта опасность настолько велика, чтобы в качестве главного показателя определять выбор метода индукции родов (М. Энкин и coaвт., 2003).