Последствия комы у новорожденных. Как диагностируется кома у ребенка? Почему ребенок желтеет после родов
Неонатальная кома представляет собой патологическое состояние, вызванное глубоким угнетением функций ЦНС, характеризующееся утратой сознания и реакции на экзогенные раздражители и развивающееся у младенца в возрасте до 28 дней жизни.
Кома возникает как у доношенных, так и у недоношенных детей, и развивается сразу после рождения или спустя какое-то время на фоне заболевания. Коматозное состояние не является самостоятельным заболеванием, и всегда рассматривается в совокупности с другими симптомами.
Коматозное состояние развивается как на фоне органических повреждений мозга, так и при обменно-дистрофических нарушениях питания коры и подкорки и часто является терминальной стадией заболевания. У детей в период новорожденности кома возникает легче, чем у детей более старшего возраста, но прогноз при ней более благоприятный и степень восстановления функций ЦНС выше.
Факторами риска развития комы являются внутриутробная гипоксия, затяжные роды, родовая травма, недоношенность, эмбрио- и фетопатии (аномалии развития головного мозга и ЦНС, аномалии развития дыхательной, сердечно-сосудистой системы и других органов и систем).
У новорожденных в силу особенностей ЦНС определение степени комы затруднено. Новорожденный в состоянии комы подлежит обязательной госпитализации и наблюдению в связи с риском остановки дыхания и сердечной деятельности.
Причины
Неонатальная кома имеет полиэтиологическое происхождение. Наиболее частыми причинами комы у новорожденных являются:
- Повреждения головного мозга, в т.ч. при родовой травме, инсульте, гипертонически-ишемической перинатальной энцефалопатии.
- Аномалии развития ЦНС.
- Инфекции ЦНС (менингит, менингоэнцефалит).
- Метаболические нарушения (гипогликемическая кома при синдроме новорожденного от матери, страдающей диабетом, печеночная кома, уремическая кома, кетоацитодическая кома, инфекционно-токсическая кома).
- Сепсис.
- Синдром дыхательных расстройств.
В патогенезе комы лежит угнетение деятельности центральной нервной системы и нарушение взаимосвязанной деятельности коры и подкорковых центров. Кома не вызывает органических нарушений в работе мозга, первично всегда поражение, вызванное основным заболеванием:
- при СДР угнетение нервной системы вызывается резко нарастающей гипоксией;
- в основе гипогликемической комы лежит снижение уровня глюкозы крови, вызывающее голодание и гибель клеток мозга;
- при внутричерепном кровоизлиянии происходит некроз участков мозга в результате повреждения и т.п.
Симптомы
Ведущий симптом комы – утрата сознания. Без утраты сознания о комы не говорят.
Развитию комы, как правило, предшествует клиника основного заболевания (кроме случаев врожденной комы).
В клинике различают 4 степени комы.
1 степень характеризуется отсутствием реакции на звуковые и световые раздражители при сохранении болевой реакции в виде гримасы и попытки отдернуть конечность. Корнеальный рефлекс сохранен, реакция зрачков на свет не нарушена. Мышечные и сухожильные рефлексы сохранены, дыхание и сердцебиение не нарушены, рефлекс глотания сохранен.
2 степень характеризуется отсутствием реакции все виды раздражителей, включая болевой. Корнеальный рефлекс снижен, зрачки сужены, реакция на свет вялая. Отмечается патологическое дыхание (по типу Куссмауля, Чейн-Стокса и т.п.), учащение сердцебиения, АД снижается. Появляются защитные пирамидальные рефлексы.
Важно! Дыхание Чейн-Стокса в норме может наблюдаться у детей младшего возраста и самостоятельно как признак умеренной и глубокой комы расцениваться не может.
3 степень комы проявляется угасанием корнеального рефлекса и реакции зрачков на свет. Зрачки расширены. Глотательный рефлекс отсутствует. Мышечные и сухожильные рефлексы отсутствуют, защитные могут быть изменены или тоже отсутствуют. Наблюдаются расстройства дыхания, сердечной деятельности.
4 степень проявляется исчезновением самостоятельного дыхания и сердцебиения. Эта кома считается терминальной. Дыхание осуществляется с помощью аппаратов ИВЛ. Возникают явления полиорганной недостаточности, которые со временем приводят к смерти.
Для комы характерны позотонические реакции по типу децеребрации и декортикации. Эти позы считаются неблагоприятными в прогностическом плане, т.к., как правило, свидетельствуют о тяжелом поражении ЦНС.
Диагностика
Диагностика комы складывается из данных клиники, объективного осмотра и дополнительных методов исследования.
Тщательно выясняется акушерский анамнез: течение беременности, характер и особенности родов, состояние ребенка после родов. Имеет значение наличие у матери эндокринных заболеваний, TORCH-инфекций в анамнезе (особенно на раннем сроке гестации).
Выясняются обстоятельства, предшествующие развитию комы.
При осмотре ребенка тщательно выясняется его неврологический статус. Объем исследований включает в себя:
- оценку уровня расстройства сознания;
- оценку способности ребенка к пробуждению;
- оценку реакции зрачков на свет, корнеального рефлекса, окулоцефалического рефлекса (для новорожденных со сроком гестации не менее 28 нед.);
- оценку двигательных реакций (поверхностные и глубокие рефлексы).
В клинике для диагностики степени угнетения сознания ребенка применяется шкала комы Глазго.
Проводится осмотр всех органов и систем ребенка для выяснения основного заболевания. Обращается внимание на наличие запаха в выдыхаемом воздухе (печеночного, аммиачного, запаха ацетона и т.п.), наличие желтухи, геморрагий на коже, следов травм. Измеряется температура и АД.
Дополнительно в зависимости от предполагаемого диагноза назначаются биохимический анализ крови, общий анализ крови, общий анализ мочи, спинномозговая пункция, эхо-ЭГ, допплерография, ЭЭГ, КТ головы, ЭКГ и другие методы исследования.
Осложнения
Кома сама по себе является осложнением многих заболеваний. При коме часто развиваются нарушения дыхания и сердцебиения, полиорганная недостаточность. Угнетение сосудодвигательного и дыхательного центров ведет к неспособности ребенка дышать и поддерживать артериальное давление самостоятельно. Сердечную деятельность у таких детей поддерживают медикаментозно. Дыхание осуществляется с помощью аппарата ИВЛ.
Кома всегда являются угрожающим жизни состоянием.
Прогноз
Прогноз в большей степени определяется основным заболеванием. Процесс выздоровления (выхода из комы) занимает от нескольких минут до нескольких лет. В большей степени срок жизни ребенка в коме определяется морально-этическими принципами.
Выход из комы может проходить в различные состояния.
- Вегетативное состояние. Ребенок самостоятельно дышит, поддерживает АД, кормится. Активность коры отсутствует.
- Апаллический синдром. Сон и бодрствование сменяют друг друга, ребенок открывает глаза, зрачки реагируют на свет. Двигательной активности нет, отмечаются параличи. Психика не развивается, наблюдается выраженное слабоумие.
- Акинетический мутизм. Ребенок плачет, следит глазами за движущимся предметом, поворачивается в ответ на звук, способен к самостоятельным движениям. Говорить ребенок не может до конца жизни, но понимает несложные предложения.
- Восстановление. Происходит полное восстановление функций мозга, развитие психики продолжается, в положенное время ребенок учится сидеть, ходить, говорить. Может отмечаться остаточная церебральная симптоматика.
Профилактика комы не разработана.
53 дня родители борются за жизнь малыша
Помочь своему маленькому сыну, который в результате акушерской ошибки в родильном доме впал в кому третьей степени пытается молодая семья из небольшого городка Дюртюли, что в республике Башкортостан.
В Минздраве уже есть медицинское заключение, что малыш Тимур пострадал именно на этапе родов. Молодые родители надеются, что блюстители закона накажут горе-акушера, а также что им малышу помогут высококвалифицированные специалисты.
Фото из личного архива.
Тимур находится в реанимации, улучшений нет. Он в коме уже 53 дня - рассказал «МК» отец Тимура Ильяс Гарифуллин.
По словам мужчины, вся беременность жены наблюдали специалисты Уфы. Медики тщательно изучали результаты анализов и уверяли молодую женщину, что малыш развивается по всем правилам. Рожать сына Снежана решила в роддоме в городе Дюртюли - по месту прописки.
Но увы, роддом городка принес семье только горе.
В акушерском стационаре Центральной районной больницы г.Дюртюли Снежана оказалась 2 мая. Там ее осмотрели и поместили в отделение патологии, при этом проигнорировав просьбы провести УЗИ. Зато вкололи димедрол, а впоследствии, всю последующую неделю кололи ношпу. На этом помощь медиков беременной, которая постоянно жаловалась на плохое самочувствие, боли в пояснице и периодические схватки закончилась.
9 мая медики при проведении кардиотокографии заметили схватки, а также слабые шевеления плода. В итоге решено было делать стимуляцию для скорейшего проведения родов.
Увы, в тот день дежурным акушером-гинекологом оказалась женщина, за которой уже давно закрепились нехорошая слава. Рожавшие у нее обвиняли акушерку, что потеряли по ее вине своих детей или что они стали инвалидами. Как затем скажет заведующая роддомом молодой чете, акушерку даже увольняли, но взяли обратно, поскольку «некому больше работать».
При проведении стимуляции Снежане стало плохо - кружилась голова, пересыхало горло, женщина падала, но врачи списывали жалобы на капризы.
В кесарево беременной отказали под предлогом, что рубец будет некрасиво смотреть на теле. УЗИ перед родами также проведено не было - вес ребенка определили приблизительно - как 3800, хотя на деле мальчик весил 4420 грамм.
Отказав беременной в кесарево, врачи расстерялись во время родов такого крупного малыша.
Со слов Снежаны, при прохождении родовых путей голова сына застряла. Врач-гинеколог стала паниковать, материться, женщину два раза разрезали, санитарка и медсестра давили на живот. Но увы, ничего не помогало. В итоге без кислорода ребенок пробыл в в родовых путях около часа.
Когда же мальчик родился, гинеколог поздравила молодую мать фразой: «Могла бы и здорового родить» и ушла.
Малыш же практически сразу после рождения попал в реанимацию с диагнозом: Асфиксия тяжелой степени. Аноксическое поражение головного мозга тяжелой степени с исходом в поликистоз головного мозга. Отек головного мозга, кома 3 степени. Малыш на искусственной вентиляции легких.
В больнице молодым родителям заявили, что у мальчика пострадали все части мозга, кроме мозжечка. Поэтому глотать, сосать, дышать, ходить и говорить он не сможет. Разве что открывать и закрывать глаза. Пока уже 53 дня мальчик находится в глубокой коме.
Между тем его родители делают все, чтобы помощь малышу и наказать горе-врачей.
После обращения в Министерство здравоохранения Республики Башкортостан Ильяс и Снежана уже получили итоги экспертизы Медицинской страховой компании по качеству оказания медицинской помощи новорожденному. Эксперты установили, что малыш родился с тяжелой асфиксией и пострадал именно на этапе родов.
Супруги считают, что медики ошиблись дважды: когда не согласились делать женщине кесарево сечение и когда трое суток не переводили малыша из роддома в областную реанимацию
Для Виктора и Ольги рождение первенца было долгожданным событием. Семь лет супруги мечтали о ребенке. Беременность протекала легко и безболезненно. Будущая мама вовремя встала на учет и сдавала все анализы. Малыш развивался нормально. Однако роды были очень тяжелыми. Вот уже две недели новорожденный находится в реанимации.
«Узи показало, что ребенок здоров, но обвит пуповиной вокруг шеи»
Небольшого роста молодая женщина с трудом приоткрыла двери реанимации. «Здравствуйте, я Оля», - попыталась присесть рядом со мной собеседница. Однако, скривившись от боли, почти сразу же встала:
Врачи говорят, что сидеть мне теперь можно будет только через месяц, - говорит Ольга. - Но это не важно. Я об этом даже не думаю. Переживаю только об одном: чтобы мой сыночек выкарабкался и стал здоровым. А пока он лежит с трубкой в животике. Только два дня, как начал самостоятельно дышать. Что с ним будет дальше, не берется прогнозировать ни один доктор.
- Как протекала беременность? Были осложнения?
Никаких проблем не было, я даже ни разу не лежала в больнице. Наблюдалась у очень хорошего доктора - Валентины Ивановны Курасовой, регулярно ходила к ней, сдавала положенные анализы. Последний раз была 11 июля. Доктор направила меня в больницу, так как, по ее словам, подошел срок родов. К тому же у меня был крупный плод. В тот же день я легла в роддом. Дежурный врач осмотрел меня, послушал сердцебиение ребенка, и меня отправили в палату.
*«Во время схваток я чувствовала, что происходит что-то не так, - говорит Ольга, - и просила доктора сделать мне кесарево сечение, потому что не смогу родить. Но врач ответил: «Я сам знаю, что делать...» Фото автора
В обед мне назначили УЗИ. Оно показало, что ребенок здоров, но обвит пуповиной вокруг шеи. Я начала волноваться, даже завела разговор о кесаревом сечении, но врачи успокоили. Вечером 13 июля у меня начались схватки. Дежурный врач сказал: «Потерпи до утра, тогда переведем в родзал». 14 июля в шесть часов утра меня перевели в родильное отделение. Снова измеряли давление, сделали осмотр и оставили одну. Через 20 минут ко мне приехала сестра мужа, и мы весь день, до вечера, были с ней вместе.
Этот день я помню очень плохо. Мне было настолько тяжело и больно, что в какой-то момент показалось - больше не выдержу. В час дня у меня отошли воды, родовая деятельность была слабой, и мне начали делать уколы и ставить капельницы. Вечером, когда приехал муж, у меня отошли воды зеленого цвета. С этого момента каждые 10-15 минут в род-зал заходил доктор, который должен был принимать роды. Я чувствовала: происходит что-то не так, от боли почти теряла сознание. И просила доктора: «Сделайте мне кесарево, не смогу родить сама». Помню, ко мне в палату зашла коллега моего лечащего врача, посмотрела на меня, спросила, когда отошли воды, и сказала доктору: «Что ты тянешь? Давай ее на стол». Но наш врач ответил: «Я сам знаю, что делать». Родила я только в девять вечера. И до сих пор так ни разу и не услышала, как плачет мой сыночек...
Ребенок был сине-фиолетового цвета, без признаков жизни. Я видел, как он выходил: малыш был обвит пуповиной вокруг шеи два раза и еще один раз вокруг туловища, - молодой отец Виктор Яценко , присутствовавший при родах, еле справляется с волнением. - Ребенок родился, и его сразу же подключили к какому-то аппарату, вроде для отсасывания жидкости из легких. Аппарат стоял в родзале, и я видел, как несколько раз он выходил из строя и отключался. Медики, ругаясь, пытались его настроить. Потом пришла детский врач и забрала ребенка в реанимацию. Я тоже отправился туда, чтобы узнать, что случилось. Но мне ответили: «Не волнуйтесь, завтра все будет в норме», объяснив, что малыш наглотался околоплодной жидкости.
Однако на следующий день никаких улучшений не произошло. Доктора нам ничего не объясняли. У малыша тряслись ножки и ручки, а ему прописывали только глюкозу для поддержки общего состояния. Я считаю, что трое суток были потеряны. Именно в эти дни ребенка нужно было спасать! Почему его сразу не перевезли в областную реанимацию? Ведь там более современная аппаратура, они специализируются на спасении тяжелых деток со всей области.
«Наш врач действовал в соответствии с инструкциями»
Через неделю нам посоветовали обратиться за консультацией к профессору из Санкт-Петербурга Анне Скоромец, которая в те дни как раз была в Сумах, - продолжает Виктор Яценко. - Она заведует кафедрой детской неврологии в университете, доктор медицинских наук. Я лично привез ее в отделение реанимации. Осмотрев малыша, доктор написала заключение: «Постгипоксическая тяжелая энцефалопатия. Кома. Эпилептический статус. Отек - набухание головного мозга». Она посоветовала нам всем пройти углубленное обследование для исключения вирусного энцефалита. Я отвез анализы в Харьков и через два дня получил отрицательные результаты на наличие вирусной инфекции.
Уверен: в том, что произошло с моим ребенком, виноват доктор, который принимал роды. 24 июля я написал жалобу на имя начальника областного управления здравоохранения Павлюка. Но пока ответа не получил. 27 июля написал заявление в прокуратуру. Ответа тоже нет. Я очень хочу, чтобы в нашей ситуации была проведена объективная проверка и врача наказали.
Уже на второй день мы покрестили сына прямо в палате реанимации. Доктора говорят нам: «Молитесь!» - и не дают никаких прогнозов. А батюшка сказал, что теперь у мальчика уже есть защитник. После этого сын начал потихоньку цепляться за жизнь. Сейчас он уже отключен от аппарата искусственной вентиляции легких, но дышит пока с трудом.
Крошечный Вадим находится в палате интенсивной терапии новорожденных Сумской областной детской больницы.
Ребенок был доставлен к нам в очень тяжелом состоянии, - рассказывает завотделением интенсивной терапии новорожденных Людмила Юсюк . - Из роддома его перевезла наша реанимационная бригада. Диагноз асфиксия имеет много причин, пока говорить, от чего это произошло, рано. На данный момент у маленького пациента все функции понемногу восстанавливаются, он уже самостоятельно дышит, постепенно выходит на свои физиологические нормы. Будем надеяться на лучшее.
Правоохранители пока тоже воздерживаются от комментариев, уточняя, что проверка только началась.
Создана специальная комиссия, в которую вошли специалисты областного управления здравоохранения, - прокомментировала «ФАКТАМ» сотрудник городской прокуратуры Виктория Литовко . - Когда специалисты разберутся в ситуации (а по закону на это потребуется месяц), мы сможем озвучить окончательную версию случившегося.
Случай с маленьким Вадимом, к сожалению, далеко не единичный. В городской прокуратуре корреспондента «ФАКТОВ» заверили, что таких жалоб на врачей к ним поступает очень много. Просто не все родители готовы рассказывать о своей беде журналистам. К сожалению, родным пострадавших доказать врачебную ошибку очень сложно. Часто медики не говорят об истинной причине случившегося. Или, например, как в этом случае, прикрываются соблюдением должностных инструкций и приказов. В этом я смогла убедиться, посетив кабинет главного врача сумского роддома № 1 Дмитрия Кравцова .
Никаких комментариев пока я дать не могу, - сказал Дмитрий Александрович. - Создана комиссия, в которую входят компетентные специалисты управления здравоохранения. Когда она закончит проверку, тогда можно будет говорить о причине. Пока же могу сказать, что наш врач действовал в соответствии с инструкциями, показаний для проведения кесарева сечения не было. Что произошло с ребенком на самом деле и почему у него такая сложная патология, можно будет говорить после проведения всех анализов. Пока идет проверка, доктор продолжает выполнять свои профессиональные обязанности. У меня лично к нему нет никаких претензий.
Кома (греч. кота - глубокий сон) - синдром, характеризующийся нарушением сознания, отсутствием психической деятельности, нарушением двигательных, чувствительных и соматовегетативных функций организма. В отличие от взрослых, кома у детей возникает чаще вследствие анатомо-физиологических особенностей. Она сопровождает тяжелые формы различных соматических, инфекционных, хирургических, неврологических и психических заболеваний.
Код по МКБ-10
R40 Сомнолентность, ступор и кома
Причины комы у детей
В возникновении коматозных состояний основное значение имеют гиповолемия, гипоксия, гипогликемия, нарушение ВЭО и КОС, токсическое и травматическое повреждение мозга. В сумме эти воздействия приводят к отеку-набуханию мозга, замыкающему порочный круг патогенеза коматозных состояний.
Гиповолемия
Играет ведущую роль при многих вариантах ком у детей и является причиной необратимых изменений мозга. Метаболизм ЦНС определяется кровотоком. Критический уровень церебральной перфузии составляет 40 мм рт. ст. (при более низком уровне кровообращение внутри мозга резко нарушается до полного прекращения).
Гипоксия
Мозговая ткань очень чувствительна к недостатку кислорода, поскольку потребляет его в 20 раз больше, чем скелетные мышцы, и в 5 раз больше, чем миокард. К кислородному голоданию мозга обычно приводит сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Снижение уровня сахара в крови также существенно отражается на его функциональном состоянии. При его уровне в крови ниже 2,2 ммоль/л (у новорожденных ниже 1,7 ммоль/л) возможны потеря сознания, судороги. Водно-электролитный дисбаланс также ухудшает работу мозга. Нарушение сознания и развитие комы возможны как при быстром снижении осмолярности плазмы крови (с 290 до 250 мосм/л и ниже), так и при его повышении (> 340 мосм/л). Гипонатриемия (1,3 ммоль/л), равно как и повышение концентрации калия (> 8-10 ммоль) и магния (> 7-8 ммоль/л) в плазме крови сопровождаются утратой сознания из-за нарушения работы сердца, гипокальциемических судорог или развития так называемого магнезиального наркоза.
Травмы головного мозга
Травма мозга, связанная с его непосредственным механическим повреждением вследствие удара (сотрясение или ушиб мозга) или сдавления (например, жидкостью или гематомой), приводит как к морфологическим, так и к функциональным нарушениям деятельности ЦНС. Травма всегда сопровождается диффузным или локальным отеком мозга, ухудшающим ликворо- и кровообращение, способствующим гипоксии мозга и усугублению его повреждения.
Токсическая энцефалопатия многие годы остается предметом исследования при самых разных заболеваниях. Наиболее вероятно патогенетическое значение не одного какого-либо токсичного вещества, а комплекса причин. В то же время в случае отравления нейротропными ядами или лекарственными препаратами их пусковая роль не вызывает сомнения.
Наиболее вероятная причина комы у детей грудного возраста - это первичные или вторичные поражения ЦНС вследствие инфекционного процесса (менингиты, энцефалиты, генерализованный инфекционный токсикоз). В дошкольном возрасте, как правило, отравление, а у детей старше 6 лет - травма головы. Независимо от возраста угнетение сознания возможно вследствие метаболических нарушений (в том числе при гипоксии).
Кома у детей при инфекционных заболеваниях
Нарушение сознания, судороги, гемодинамические расстройства служат типичными проявлениями инфекционного токсикоза.
Возникающее токсико-гипоксическое поражение мозга обусловлено сочетанным воздействием нарушений кровообращения, дисбаланса ВЭО и КОС, ДВС-синдрома, органной недостаточности, ПОН и других проявлений болезни. Токсический синдром при острых инфекциях у детей может быть в виде нейротоксикоза (энцефалической реакции), шока (инфекционно-токсического или гиповолемического), токсикоза с эксикозом (дегидратации).
Выбор и последовательность применения препаратов зависят от конкретной формы патологического синдрома. Принципиальная схема терапии комы, развившейся при инфекционном токсикозе, состоит из ряда этапов: противосудорожная терапия (при наличии судорог); поддержка витальных функций (апноэ, остановка кровообращения); противошоковая терапия (при наличии шока); дезинтоксикация; коррекция ВЭО И КОС; стабилизация гемостаза; борьба с отеком и гипоксией мозга; этиотропная и симптоматическая терапия; регидратация (при эксикозе).
По происхождению различают:
- соматогенные комы, обусловленные патологией внутренних органов или интоксикацией (метаболическая или инфекционно-токсическая энцефалопатия);
- церебральные (мозговые) или неврологические комы, возникающие в результате первичного поражения ЦНС.
Также выделяют первичные комы (при непосредственном поражении вещества головного мозга и его оболочек) и вторичные (связанные с недостаточностью функций внутренних органов, заболеваниями эндокринной системы, общесоматическими заболеваниями, при отравлениях и т.д.). Кроме того, используют такие клинически значимые обозначения: супратенториальная, субтенториальная и метаболическая комы. Поскольку при коме возможно повышение внутричерепного давления, отёк и дислокация структур головного мозга, различают «стабильные» (при метаболических нарушениях, например при печёночной недостаточности) и «нестабильные» комы (при черепно-мозговой травме, менингите и энцефалите).
Симптомы комы у детей
Определяющим клиническим симптомом комы у ребенка является утрата сознания.
Чем меньше возраст ребенка, тем легче у него развиваются коматозные состояния при относительно одинаковых по силе воздействиях. В то же время компенсаторные возможности и пластический резерв тканей мозга у детей раннего возраста существенно выше, чем у детей старшего возраста и у взрослых, поэтому при коме прогноз у них более благоприятный, а степень восстановления утраченных функций ЦНС полнее.
В. А. Михельсон и соавт. (1988) предлагают различать сомноленцию, делирий, сопор, собственно кому и терминальную кому.
Сомноленция, оглушение - больной спит, его можно легко разбудить, он может правильно отвечать на вопросы, но затем сразу засыпает. Это состояние типично при отравлениях барбитуратами, нейролептиками. Дети раннего возраста быстро утрачивают достигнутые в соответствии с возрастом навыки.
Делирий - больной возбужден, может двигаться, но сознание утрачено с потерей ориентировки в пространстве и времени, отмечается обилие зрительных и слуховых галлюцинаций. Неадекватен. Делирий обычно сопровождает разгар тяжелых форм острых инфекций, наблюдается при отравлении атропином, некоторыми растениями (мухомор).
Ступор - сознание отсутствует, больной дезориентирован, обездвижен, возможны явления кататонии - застывание в причудливых позах (восковидный тонус). Нередко наблюдается при выраженной гидратации.
Сопор - сознание отсутствует, но возможна неадекватная, односложная речь в виде бормотания в ответ на громкий окрик. Характерны ретроградная амнезия, двигательная реакция на сильные, включая болевые, раздражители, без должной координации, чаще в виде защитных движений конечностями, гримас. Зрачковые рефлексы сохранены. Сухожильные рефлексы повышены. Отмечаются пирамидные знаки, тремор. Мочеотделение и дефекация не контролируются.
По сути, все названные выше варианты нарушения сознания являются разновидностями прекомы.
Кома сопровождается отсутствием речевого контакта, полной потерей сознания - амнезией (беспамятство), а также атонией мышц и арефлексией в терминальной коме.
Классификация комы строится на учете уровня повреждения мозга (рострально-каудальная прогрессия):
- диэнцефальная кома (поза декортикации);
- средне-мозговая кома (поза децеребрации). Тест «кукольных глаз» положительный;
- верхне-стволовая (нижняя область моста). Тест «кукольных глаз» отрицательный, вялая тетраплегия или диссоциация сухожильных рефлексов и мышечного тонуса по оси тела, паузы вдыхании (тип Биота). Гипертермия;
- нижне-стволовая кома. Бульбарные расстройства: отсутствие спонтанного дыхания, падение АД, переход от тахикардии к брадикардии и остановке сердца. Гипотермия. Зрачки широкие, фотореакции нет. Мышечная атония.
Выход из комы
Период выхода из комы может различаться по времени: от почти мгновенного и полного восстановления сознания и нервных функций до многомесячного или многолетнего процесса, который также может закончиться как полным восстановлением функций ЦНС, так и остановиться в любой период с сохранением стойкого неврологического дефекта. Отметим удивительную способность детей компенсировать повреждения мозга, поэтому строить прогноз на высоте коматозного состояния нужно предельно осторожно.
Выход из глубокого и длительно сохраняющегося коматозного состояния нередко происходит постепенно; темп выхода зависит от степени повреждения мозга. Полный выход из комы наблюдается не всегда, и для восстановления функции ЦНС часто требуются месяцы и годы активной реабилитационной терапии. Различают следующие этапы выхода из комы:
- вегетативное состояние (самостоятельно обеспечиваются спонтанное дыхание, кровообращение, пищеварение на минимально достаточном для жизни уровне);
- апаллический синдром (лат.: pallium - плащ). Отмечается беспорядочная смена сна и бодрствования. Пациент открывает глаза, фотореакция зрачков живая, но взгляд не фиксирует. Мышечный тонус повышен. Имеются те или иные проявления тетрапареза или плегии. Определяются патологические рефлексы - пирамидные знаки. Самостоятельных движений нет. Деменция (слабоумие). Функция сфинктеров не контролируется;
- акинетический мутизм - двигательная активность несколько возрастает, больной фиксирует взгляд, следит за предметами, понимает несложную речь, команды. Отмечаются эмоциональная тупость, маскообразное лицо, но больной может плакать (в смысле: «лить слезы»). Самостоятельной речи нет. Больной неопрятен;
- восстановление словесного контакта. Речь скудная, односложная. Больной дезориентирован, дементен, эмоционально расторможен (чаще отмечаются плаксивость или агрессия, злобность, реже - эйфория). Он быстро истощается, устает. Нередко наблюдаются булимия, полидипсия из-за утраты чувства насыщения. Возможно частичное восстановление навыков опрятности;
- восстановление вербальных функций, памяти, речи, интеллекта. Прогностическое значение имеют позы, которые становятся отчетливыми через 2-3 нед после развития комы: декортикация - согнутые верхние и разогнутые нижние конечности (поза боксера). При надавливании на грудину происходят приведение плеч, сгибание предплечий, кистей и сгибание пальцев, разгибание конечностей;
- децеребрация - разогнутые руки и ноги, гипертонус мышц, в классическом варианте - до опистотонуса. Эти позы демонстрируют уровень повреждения мозга, преодоление которого в последующем будет даваться С большим трудом.
Самостоятельное патологическое значение имеют только глубокие степени комы с угнетением дыхательного и сосудодвигательного центра. Помимо полной потери сознания и развития арефлексии, по мере усугубления тяжести комы появляются характерные изменения дыхания. При декортикации (кома I) наблюдают патологический тип дыхания Чейна-Стокса, при децеребрации (кома II) возникает тип дыхания Куссмауля и редкие, поверхностные вдохи в завершающей стадии. Параллельно изменяются параметры гемодинамики: прогредиентно падает артериальное давление и частота сердечных сокращений.
Диагностика комы у детей
Для верификации коматозного состояния у детей используются 3 основных ориентира: глубина нарушения сознания, состояние рефлексов И наличие менингеального симптомокомплекса. При объективной оценке сознания у пациента имеют значение реакция на голос врача, понимание речи (ее смыслового значения и эмоциональной окраски), способность отвечать (правильно или неправильно) На заданные вопросы, ориентироваться в пространстве и времени, а также реакция на осмотр (адекватная и неадекватная). При отсутствии реакций у больного на перечисленные выше приемы используются болевые раздражители (сдавление пальцами поверхностных тканей в болевых точках - в проекции кивательной или трапециевидной мышцы, инъекции или легкие уколы кожи специальной чистой иглой).
|
Признаки |
Характеристика |
Оценка, баллы |
|
Открывание глаз |
Произвольное |
|
|
Отсутствует |
||
|
Двигательные реакции |
Команды выполняются |
|
|
Отталкивание |
||
|
Отдергивание |
||
|
Сгибание |
||
|
Разгибание |
||
|
Отсутствует |
||
|
Речевая функция |
Правильная |
|
|
Спутанная |
||
|
Отсутствует |
||
|
Фотореакция зрачков |
Нормальная |
|
|
Замедленная |
||
|
Неравномерная |
||
|
Анизокория |
||
|
Отсутствует |
||
|
Реакция черепных нервов |
Сохранена |
|
|
Отсутствуют рефлексы: |
||
|
ресничный |
||
|
роговичный |
||
|
«кукольных глаз» с трахеи |
||
|
Судороги |
||
|
Локальные |
||
|
Общие преходящие |
||
|
Общие непрерывные |
||
|
Полное расслабление |
||
|
Спонтанное дыхание |
Нормальное |
|
|
Периодическое |
||
|
Гипервентиляция |
||
|
Гиповентиляция |
||
G. Teasdale, В. Jennet в 1974 г. предложили шкалу определения глубины комы. Она получила название шкалы Глазго и широко используется р практической работе врачей-реаниматологов. По этой шкале оцениваются функции ЦНС по 7 позициям.
Для оценки тяжести комы используют шкалу Глазго и её модифицированный вариант для стационара - шкала Глазго-Питсбург.
По шкале Глазго оценивают характер ответа на голос и на боль - по таким признакам как открывание глаз, вербальный и двигательный ответ. Максимальная оценка 15 баллов. При оценке ниже 9 баллов состояние признают крайне тяжёлым. Минимально возможная оценка - 3 балла. По шкале Глазго-Питсбург дополнительно оценивают реакции черепных нервов, наличие судорог и характер дыхания. Максимальная оценка по этой шкале -35 баллов. При смерти мозга - 7 баллов. Если пациент на ИВЛ (т.е. нельзя оценить такие параметры, как «спонтанное дыхание» и «речевые реакции»»), оценка по шкале снижается соответственно до 25 баллов и 5 баллов.
При усугублении тяжести комы первыми угнетаются конъюнктивальный и роговичный рефлексы. Угасание корнеальных рефлексов относят к неблагоприятным прогностическим признакам. Диагностически значимую информацию в оценке степени тяжести комы даёт проверка окулоцефального рефлекса. Если у пациента без сознания при повороте головы направо и налево не отмечают содружественное движение обоих глаз и взор как бы фиксирован по средней линии (эффект кукольных глаз), то это свидетельствует о патологии полушарий головного мозга (кома I) и об отсутствии поражения ствола.
Чтобы оценить состояние детей в коме, обязательно проверяют симптомы Брудзинского и Бабинского. Появление одностороннего рефлекса Бабинского у ребёнка в коме указывает на очаговое поражение головного мозга на стороне, противоположной тестируемой конечности. Двусторонний рефлекс с последующим угасанием свидетельствует об углублении тяжести комы независимо от локального поражения вещества мозга. При спинальных поражениях рефлекс не определяется. Положительные симптомы Брудзинского, выявленные у ребёнка в коме, указывают на раздражение оболочек (менингит, менингоэнцефалит, субарахноидальное кровоизлияние). Кроме того, необходимо оценить изменения диаметра зрачков, движений глазных яблок и глазное дно, особенно обращая внимание на возможную асимметрию (результат очаговых поражений вещества головного мозга!). При метаболических комах реакция зрачков на свет сохранена.
Необходимые диагностические процедуры (в том числе и на догоспитальном этапе) включают оценку ЭКГ, определение концентрации гемоглобина, уровня гликемии, выявление кетонурии. исследование на наличие психотропных средств в моче и этанола в слюне (с помощью визуальной тест-полоски), а также КТ и МРТ.
Неотложная помощь при коме у детей
При коме II-III степени, осложнённой недостаточностью кровообращения, после 100% О 2 гипероксигенации проводят интубацию трахеи с предварительной премедикацией атропином. Не следует забывать о возможной травме шейного отдела позвоночника, в связи с чем необходима его иммобилизация. В желудок для отсасывания содержимого и его декомпрессии вводят зонд. Затем проводят инфузию реополиглюкина или кристаллоидов со скоростью, обеспечивающей поддержание уровня систолического артериального давления более 80 мм рт.ст. у старших детей, а при черепно-мозговой травме для поддержания перфузии головного мозга на 10 мм рт.ст. выше нижней границы возрастной нормы. В том случае, если не проведена защита дыхательных путей, пациента при транспортировке укладывают на бок (вполоборота). Обязателен контроль уровня температуры тела и диуреза (возможность разрыва мочевого пузыря!).
При подозрении на гипогликемию вводят 20-40% раствор глюкозы. Для профилактики энцефалопатии Вернике до инфузии растворов глюкозы необходимо ввести тиамин. Для защиты нейронов головного мозга подростков в коме можно применить современные антиоксиданты: семакс, мексидол или метилэтилпиридинол (эмоксипин).
Таким больным назначают также антигипоксанты, такие как актовегин. Продолжают вводить антиоксиданты (аскорбиновая кислота) и, кроме того. доэнергопротекторы (реамберин и цитофлавин). В стационаре для активации рецепции целесообразно дополнить лечение центральными холиномиметиками. например холина альфосцератом (глиатилин). Не рекомендуется использовать дыхательные аналептики и психостимуляторы.
Пациенты в коме подлежат экстренной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Чрезвычайно важно определить необходимость консультации и оперативного лечения в нейрохирургическом стационаре (супратенториальные комы при черепно-мозговой травме, внутримозговые и субдуральные гематомы, субарахноидальное кровоизлияние).
С древнегреческого кома переводится как "глубокий сон". Во время пребывания человека в состоянии комы происходит угнетение нервной системы. Это очень опасно, ведь данный процесс прогрессирует и возможен отказ жизненно важных органов, например, может прекратиться дыхательная деятельность. Находясь в состоянии комы, человек перестает реагировать на внешние раздражители и окружающий мир, у него отсутствуют рефлексы.
Стадии коматозного состояния
Классифицируя кому за степенью углубленности, можно выделить следующие виды такого состояния:
В данной статье мы более подробно рассмотрим состояние человека, находящегося в коме предпоследней степени.
Кома 3 степени. Шансы на выживание
Это очень опасное состояние для жизни человека, при котором организм не может практически самостоятельно функционировать. Поэтому, сколько будет длиться бессознательное состояние, предсказать невозможно. Все зависит от самого организма, от степени повреждений головного мозга, от возраста человека. Выйти из комы достаточно сложно, как правило только около 4% людей способен преодолеть этот барьер. При этом даже при условии, что человек пришел в себя, скорее всего, он останется инвалидом.
В случае нахождения в коме третьей степени и возвращение в сознание, процесс восстановления будет очень длительным, особенно после таких серьезных осложнений. Как правило, люди учатся заново говорить, сидеть, читать, ходить. Реабилитационный период может занять достаточно длительное время: от нескольких месяцев до нескольких лет.
Согласно проведенным исследованиям, если в первые 24 часа после наступления комы человек не чувствует внешних раздражителей и боли, а зрачки никак не реагируют на свет, то такой пациент умрет. Однако если есть хоть одна реакция, тогда прогноз более благоприятный, для выздоровления. Стоит отметить, что огромную роль играет здоровье всех органов и возраст больного, у которого наступила кома 3 степени.
Шансы на выживание после ДТП
Около тридцати тысяч человек ежегодно погибают в результате ДТП и триста тысяч становятся их жертвами. Многие из них в результате получают инвалидность. Одним из самых распространенных последствий ДТП являются черепно-мозговая травма, которая часто становится причиной впадения в кому. В случае если после ДТП для жизни человека необходимо его аппаратную поддержку, а сам больной не имеет никаких рефлексов и не реагирует на боль и другие раздражители, диагностируется кома 3 степени. Шансы на выживание после аварии, которая привела к такому состоянию, ничтожно малы. Прогноз для таких пациентов неутешительный, но все же шанс возврата к жизнь. Все зависит от степени травмированности головного мозга в результате ДТП.
Если диагностирована кома 3 степени шансы на выживание зависят от следующих факторов:
Вероятность выживания после инсульта
Инсульт представляет собой нарушение кровоснабжения мозга. Происходит он по двум причинам. Первая – закупорка кровеносных сосудов в головном мозге, вторая – кровоизлияние в мозг. Одним из последствий нарушения мозгового кровообращения являются запятая (апоплектиформная кома). В случае кровоизлияния может наступить кома 3 степени. Шансы на выживание после инсульта напрямую связаны с возрастом и обширностью повреждений. Признаки наступления такого состояния:
Продолжительность коматозного состояния зависит от ряда факторов:
Признаки комы третьей степени при инсульте
Такое состояние имеет свои отличительный признаки:
Как правило, прогноз на выход из комы третьей степени неблагоприятный в связи с отсутствием жизненно важных признаков.
Вероятность выживания после запятой новорожденного
Ребенок может впасть в состояние комы в случае глубокого расстройства центральной нервной системы, сопровождающееся потерей сознания. Причиной развития комы у ребенка служат такие патологические состояния: почечная и печеночная недостаточность, менингоэнцефалит, опухоль и травма мозга, сахарный диабет, нарушение водно-электролитного баланса, кровоизлияние в мозг, гипоксия во время родов и гиповолемия. Новорожденные гораздо легче впадают в коматозное состояние. Очень страшно, когда диагностируется кома 3 степени. Шансы на выживание ребенок имеет выше, чем люди старшего возраста. Это объясняется особенностями детского организма.
В случае, когда наступает кома 3 степени шансы на выживание у новорожденного есть, но, к сожалению, очень малы. Если малышу удается выбраться из тяжелого состояния, возможны тяжелые осложнения или инвалидность. При этом нельзя забывать и о проценте детей, хоть и маленького, которым удалось справиться с этим без каких-либо последствий.
Последствия коматозного состояния
Чем дольше длится бессознательное состояние, тем сложнее будет выйти из него и восстановиться. Может протекать у всех по-разному кома 3 степени. Последствия, как правило, зависят от степени повреждения мозга, срока пребывания в бессознательном состоянии, причин, приведших к коме, состояния здоровья органов и возраста. Чем моложе организм, тем выше шансы на благоприятный исход. Однако врачи редко делают прогноз на выздоровление, поскольку такие пациенты очень тяжелые. Несмотря на то, что новорожденные легче выходят из состояния комы, последствия могут быть самыми печальными. Врачи сразу предупреждают родственников, насколько опасна кома 3 степени. Шансы на выживание, конечно, есть, но при этом человек может остаться «растением» и так никогда и не научиться глотать, моргать, сидеть и ходить.
Для взрослого длительное пребывание в состоянии комы грозит развитием амнезии, невозможностью двигаться и говорить, самостоятельно принимать пищу и испражняться. На реабилитацию после глубокой комы может уйти от недели до нескольких лет. При этом восстановление может так и не наступить, и человек до конца жизни останется в вегетативном состоянии, когда можно самостоятельно только спать и дышать, при этом никак не реагируя на происходящее. Статистика говорит о том, что шанс на полное выздоровление крайне мал, но при этом такие события случаются. Чаще всего возможен летальный исход, или же в случае выхода из комы – тяжелая форма инвалидности.
Осложнения
Главным осложнением после пережитой комы являются нарушения регуляторных функций ЦНС. Впоследствии нередко возникает рвота, которая может попасть в дыхательные пути, и застой мочи, что грозит разрывом мочевого пузыря. Осложнения касаются и головного мозга. Часто кома приводит к нарушениям дыхания, отека легких и остановки сердца. Нередко эти осложнения приводят к биологической смерти.
Целесообразность поддержания функций организма
Современная медицина позволяет искусственно поддерживать жизнедеятельность организма достаточно долго, но часто встает вопрос о целесообразности данных мероприятий. Такая делемма возникает для родственников тогда, когда им сообщают, что клетки мозга умерли, то есть фактически и сам человек. Часто принимается решение об отключении от искусственного жизнеобеспечения.