Преждевременный разрыв плодных оболочек. Преждевременный разрыв плодных оболочек: причины, симптомы, риски

Все девять месяцев беременности будущая мама находит множество причин для переживаний, реальных и надуманных. Она страдает от токсикоза , прислушивается к шевелениям малыша, волнуется за результаты анализов сразу после их сдачи, следит за тонусом матки, с нетерпением ждет очередного УЗИ , чтобы полюбоваться на кроху и услышать слова доктора о том, что беременность протекает нормально.

Среди потенциальных поводов для беспокойства есть один достаточно веский, но, к сожалению, о нем знает не каждая будущая мама. Согласно данным, озвученным на пресс-конференции в Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И Кулакова, примерно в 20% случаев причиной потери ребенка является преждевременный разрыв плодных оболочек.

Но шанс выявить и предотвратить опасность на ранней стадии все же есть. О том, что разрыв плодных оболочек - еще не печальный приговор здоровому внутриутробному развитию крохи, читайте на сайт.

Плодная оболочка: три слоя защиты плода

В течение девяти месяцев беременности плодная оболочка - уютное и безопасное место для малыша. В этом маленьком мире ребенок из микроскопического создания превращается в миниатюрного, но уже полноценного человечка, готового шагнуть в новый, еще неизвестный для него мир. А чтобы в течение 40 недель ничто не нарушало полноценное развитие плода, природа позаботилась о его надежной защите.

Плодные оболочки оберегают малыша от инфекций и бактерий. Несмотря на их кажущуюся прозрачность на экране во время проведения УЗИ, оболочки на самом деле очень плотные и прочные.

С их помощью природа защищает кроху от внешнего воздействия агрессивной среды тремя защитными слоями:

Первый слой - наружный. Он образован из ткани, которая выстилала полость матки. Он самый прочный, так как обязан обеспечить достаточную жесткость оболочкам, чтобы никакие внешние агрессивные условия не смогли деформировать развивающийся плод;

Второй слой - средний. Он состоит из клеток зародыша, также довольно прочный;

Третий слой - внутренний. Он самый нежный и эластичный. По своим характеристикам напоминает легкую пелену и бережно защищает плод.

Надежность и целостность плодных оболочек - залог стерильности и, соответственно, качественного развития малыша. И если какой-то из слоев деформируется, возникает риск инфицирования и появления осложнений в течение беременности.

Группа риска

Среди беременных гинекологи выделяют категорию женщин, которым необходимо быть особо внимательными к симптомам преждевременного разрыва плодных оболочек:

если будущая мама ждет двоих и более младенцев;

у беременной выявлены инфекционные заболевания, которые истончают плодные оболочки;

будущая мама страдает патологиями области шейки матки;

во время беременности женщина регулярно жалуется на плохое самочувствие, боли в пояснице , тяжести внизу живота и схваткообразные ощущения;

будущие мамы, которые во время ожидания малыша в результате падения получали травмы или сотрясения. Несмотря на внешне нормальное самочувствие беременной, плодные оболочки могли быть повреждены. Микроразрыв или трещина в этом случае сопровождаются явным или скрытым подтеканием околоплодных вод;

если при предшествующих беременностях происходил преждевременный разрыв плодного пузыря;

будущие мамы, страдающие дефицитом веса или авитаминозом;

курящие беременные . Неспособность отказаться от сигареты во время вынашивания ребенка может спровоцировать не только разрыв плодных оболочек, но и оказать негативное воздействие на качественное развитие будущего малыша.

Тактика лечения разрыва оболочки на разных сроках беременности

К сожалению, от преждевременного разрыва плодного пузыря не застрахованы даже те женщины, у которых беременность протекает идеально. По статистике, он происходит у одной из десяти будущих матерей, при этом современная медицина не может дать ответ на вопрос, что именно его провоцирует.

Даже микротрещины в плодной оболочке достаточно, чтобы многочисленные бактерии из влагалища и шейки матки начали активно поступать в ее полость. Будущий ребенок в этом случае оказывается беззащитным, начинается инфицирование плода и полости матки, что приводит к печальным последствиям: гибель малыша от внутриутробной инфекции, и тяжелые гнойные осложнения у матери.

Преждевременный разрыв плодных оболочек в случае недоношенной беременности требует срочного медицинского вмешательства. Тактика лечения зависит от срока беременности и от наличия инфекции.

Если разрыв выявлен на раннем сроке и риск заражения сведен к минимуму, будущей маме прописывают антибиотики, токолитики и стероиды, чтобы максимально продлить беременность. В этом случае важно следовать рекомендациям врачей и регулярно проходить ультразвуковые обследования для наблюдения за состоянием ребенка.

Риски при беременности: разрыв плодного пузыря

Если разрыв произошел на поздних сроках беременности, но угрозы инфицирования плода нет, врачи начинают лечение, направленное на стабилизацию течения беременности. Будущая мама находится в стационаре в условиях идеальной стерильности, ведь за ее состоянием необходим тщательный контроль. Проводится термометрия и профилактика инфекций, анализы крови, бактериологические исследования влагалищного содержимого, контролируется состояние плода во избежание гипоксии и нарушений маточно‑плацентарного кровообращения.

Если же на поздних сроках обнаружена инфекция, врачи чаще всего принимают решение вызвать преждевременные роды. Беременной сначала назначают антибиотики, затем создают гормональный фон и проводят родовозбуждение.

На позднем сроке, то есть при фактически доношенной беременности, вслед за излитием околоплодных вод обычно развивается родовая деятельность. Будущая мама может страдать от продолжительных и болезненных родов. При длительном безводном периоде есть риск развития гипоксии плода и воспаления плодных оболочек.

Подозрение на разрыв плодных оболочек: что делать?

Во время беременности будущей маме важно следить за объемом и характером влагалищных выделений. Понятно, что физиологические процессы в период вынашивания малыша меняются, но контролировать свое состояния важно, особенно если будущая мама входит в группу риска.

Характерным симптомом разрыва плодных оболочек является выделение жидкости без характерного цвета и запаха. Массивного отделения вод не происходит, они слегка сочатся, смешиваясь с влагалищными выделениями, поэтому не каждая беременная обращает на них внимание. Тем не менее, в это время малышу уже угрожает серьезная опасность, поскольку он не защищен от внутриутробной инфекции.

Более того, когда подтекание околоплодных вод происходит более 32 часов, а беременная не обращается за медицинской помощью, внутриутробная инфекция у плода развивается в 100% случаев. Если же своевременно назначить эффективные препараты, плод может развить адаптивные механизмы, необходимые для самостоятельного дыхания, поддерживая свою жизнедеятельность за счет плаценты.

Запущенный разрыв плодных оболочек может дать о себе знать необычными ощущениями и болью внизу живота. В этом случае необходимо срочно обращаться к врачу, даже если симптомы после проведенного исследования окажутся ложной тревогой. Важно знать и понимать, что лечение, начатое в первые сутки после разрыва, может сохранить жизнь будущего малыша и здоровье его матери.

Разрыв оболочек вскоре после начала родов, но до полного или почти полного раскрытия зева называется ранним разрывом плодных оболочек или ранним отхождением вод.
Преждевременный и ранний разрыв оболочек плодного пузыря встречается почти в 15% родов, причем у первородящих несколько чаще, чем у повторнородящих.

Причины этого осложнения следующие.

Различные патологические состояния шейки матки. К ним относится ригидная шейка, наблюдающаяся чаще у пожилых и старых первородящих, гипертрофированная шейка после длительных воспалительных заболеваний, деформированная шейка от старых зарубцевавшихся разрывов, обусловленных предшествовавшими родами или какими-нибудь вмешательствами на шейке матки и т. п. Во всех этих случаях плодный пузырь не получает во время беременности и родов должной опоры, вследствие чего разрыв оболочек происходит преждевременно.
Аномалии положения плода. Сюда относятся: при анатомическом сужении таза, особенно при плоских тазах (несостоятельность наружного пояса прилегания); при разгибательных вставлениях головки (переднеголовном, лобном и лицевом); при тазовых (особенно ножных) предлежаниях; при поперечном и косом положении плода; при гидроцефалии и др.
Функциональная несостоятельность нижнего сегмента матки, приводящая к неполному обхвату головки плода (несостоятельность внутреннего пояса прилегания). При наличии аномалий положения плода и вставления предлежащей части в малый таз и при функциональной несостоятельности нижнего сегмента матки не образуется надежного пояса соприкосновения (прилегания), а следовательно, не происходит разобщения передних вод от задних. При этом внутриматочное давление сосредоточивается на нижнем полюсе оболочек, которые не выдерживают такого давления и преждевременно разрываются.
Изменения самих оболочек: дряблость их, пониженная эластичность, легкая податливость даже небольшому давлению при преждевременной дегенерации (гиалиновое перерождение). То же может наблюдаться при авитаминозах, особенно при дефиците витамина С в самих оболочках (А. И. Шейнман) и т. п.

В некоторых случаях трудно определить, является ли преждевременное отхождение вод причиной или следствием ряда осложнений беременности, например при недонашивании, при различных аномалиях положения плода и вставления головки и т. п.
Иногда плодные оболочки рвутся не в обычном месте, а более или менее высоко. Воды при этом подтекают медленно.

Клиническая картина преждевременного и раннего отхождения вод весьма разнообразна. Довольно часто, несмотря на эти осложнения, физиологическое течение родов не нарушается. В других же случаях наступают те или иные осложнения со стороны как матери, так и особенно плода. Частота этих осложнений определяется главным образом длительностью безводного промежутка.
При высоком боковом разрыве плодного пузыря безводный промежуток может длиться иногда много суток, причем беременность продолжает нормально развиваться. Преждевременное отхождение вод вызывает осложнений больше и чаще, чем раннее. При преждевременном отхождении вод прогноз родов тем лучше, чем позже, т. е. ближе к началу родов, отойдут воды; при раннем отхождении вод прогноз тем лучше, чем ближе к концу периода раскрытия произойдет это осложнение.
Отхождение вод, после того как произошло раскрытие маточного зева на 3 пальца или больше, редко изменяет обычное течение родов и поэтому является безразличным, а иногда даже выгодным для матери. Для плода же даже незначительное удлинение безводного промежутка может оказаться опасным, особенно при его недоношенности, так как после отхождения вод матка непосредственно и плотно обхватывает плод, уже не защищенный околоплодными водами. Наряду с этим отсутствие плодного пузыря подвергает предлежащую часть плода, в громадном большинстве случаев головку, опасностям, связанным с разницей внешнего (атмосферного) и внутреннего (внутриматочного) давления. Эта разница может быть причиной нарушения внутричерепного кровообращения плода и проистекающих отсюда грозных осложнений: асфиксии и кровоизлияния в мозг - наиболее частых причин мертворождения и ранней смертности новорожденных. Кроме этого, ухудшается маточно-плацентарное кровообращение.

{module директ4}

Отхождение вод при отсутствии внутреннего пояса прилегания способствует выпадению мелких частей плода и пуповины.
Наблюдается и ряд осложнений со стороны матери. Связанная преждевременным или ранним отхождением вод длительность безводного промежутка нередко приводит к затяжным, «сухим» родам. Течение родов при этом замедляется, сила и характер схваток изменяются: они становятся редкими или слабыми (слабость родовых сил), болезненными (спастические сокращения), неэффективными (бессистемные сокращения) и т. п. При длительном безводном промежутке легко возникает эндометрит в родах.
При отошедших водах раскрытие шеечного канала объемистой и. плотной крупной частью плода (обычно головкой) совершается грубо. При этом стенки шеечного канала подвергаются давлению не изнутри кнаружи, как это имеет место при вклинивающемся в него плодном, пузыре, а сверху вниз - продвигающейся по родовому каналу крупной частью плода. Естественно, что в таких случаях может нарушиться целость шейки матки и возникнуть ряд других осложнений. Нередко (в 15%) наблюдается и кровотечение в последовом периоде вследствие аномалии отслойки плаценты, а в раннем послеродовом периоде - от атонии матки. При этом чаще наблюдаются послеродовые заболевания.

Профилактика преждевременного разрыва плодных оболочек, заключается в предупреждении перечисленных выше предрасполагающих к нему причин. При наступившей уже беременности большое значение имеет санитарно-просветительная работа, в частности разъяснение беременной опасности половых сношений в последние 2 месяца-беременности, необходимость соблюдения ею гигиенических и диететических правил, в частности правильного питания с содержанием, в рационе всех необходимых для физиологического течения беременности ингредиентов-жиров, белков, солей, витаминов, особенно С и Е.
Одним из важнейших профилактических мероприятий является рациональное использование дородового отпуска, во время которого" беременная должна быть ограждена от всякого рода напряжений как физических, так и психических.
Лучшей профилактикой раннего разрыва плодных оболочек является заблаговременное (до начала родов) помещение в родильный дом. тех беременных женщин, у которых можно ожидать это осложнение («старые» первородящие, узкий таз, неправильные,положения и пред-лежания плода, включая тазовые предлежания и др.).
Такие роженицы должны с наступлением схваток ложиться в кровать. В родах, если нет специальных показаний к искусственному разрыву плодного пузыря, следует стремиться сохранить его до полного раскрытия зева.

Лечение при преждевременном разрыве плодных оболочек проводится только в стационаре. Характер его зависит главным образом от того, в какой степени доношен (и жизнеспособен) плод. При недоношенности плода, лежащего в матке в продольном положении, при хорошем общем состоянии беременной и хорошем состоянии родовых путей может быть проведено лечение, направленное на продление беременности, с тем, чтобы по возможности увеличить шансы на сохранение жизни плода. В таких случаях следует соблюдать строгую асептику; беременной назначают антибиотики (пенициллин) и средства, направленные на предупреждение сокращений матки (схваток): прогестерон (по 5-10 мг подкожно ежедневно в течение 5-7 дней), болеутоляющие свечи и т. п.
Если при этом в стационаре хорошо организован лечебно-охранительный режим, указанные мероприятия, как нам приходилось неоднократно убеждаться, могут продлить беременность на несколько дней и даже недель с пользой для плода и без ущерба для здоровья матери.
Другое дело, если преждевременное отхождение вод происходит при неправильном положении плода, узком тазе, при наличии признаков инфекции и других дополнительно осложняющих беременность обстоятельств. В таких случаях должна быть проведена стимуляция родовой деятельности по вышеизложенным принципам, а в случае необходимости произведена и операция метрейриза.
При раннем отхождении вод лечение зависит от причин, которые вызвали это осложнение (узкий таз, аномалии положения плода и вставления предлежащей его части и т. п.), и должно проводиться по определенным принципам. В ряде случаев с целью сохранения вод и стимуляции родовой деятельности показан кольпейриз.
Во всех случаях, когда безводный промежуток длится свыше 4-6 часов, необходимо назначать пенициллин, так как преждевременное и раннее отхождение вод способствует развитию в родовом канале инфекции.

Практически весь период вынашивания малыша будущая мама переживает о состоянии малыша. Безусловно, многие из переживаний надуманные, но есть и реальные. Женщина мучается от токсикоза, постоянно прикладывает руку к животику, чтобы узнать, шевелится ли малыш или нет, с тревогой ожидает результатов анализов, контролирует тонус матки, с волнением ожидает УЗИ, чтобы посмотреть на будущего малыша и услышать заветные слова о том, что малыш развивается нормально.

Среди возможных поводов для опасений существует довольно существенный, однако, увы, о нём знают немногие женщины. Исходя из статистических данных Центра акушерства, около 20 % всех случаев потери малыша происходит из-за преждевременного разрыва плодного пузыря.

Однако шанс диагностировать и предотвратить эту угрозу на ранней стадии все же существует. Разрыв плодного пузыря не является приговором, и малыш может в дальнейшем нормально развиваться.

Что такое плодная оболочка?

В течение всего периода ожидания малыша является безопасным местом, которое защищает ребенка от дискомфорта. Можно даже назвать плодную оболочку маленьким миром, где из крошечного эмбриона постепенно формируется будущий малыш. И чтобы на протяжении девяти месяцев ничто не могло нарушить покой малыша, природа «придумала» такую довольно надежную защиту для него.

Плодные оболочки – великолепный барьер, который способен уберечь ребёнка от воздействия инфекций и бактерий. Многие, увидев на УЗИ прозрачность оболочек, не уверены, что они способны на что-то существенное, однако на самом деле они плотные и обладают высокой прочностью.

Плодные оболочки спасают малыша от влияния внешних факторов окружающей среды благодаря 3 слоям:

наружный слой, который сформирован из ткани, которая покрывает внутреннюю полость матки. Он считается самым прочным, поскольку должен гарантировать особую жесткость оболочкам, чтобы под воздействием негативных условий развивающийся плод не смог деформироваться;
средний слой включает клетки зародыша;
внутренний слой – эластичный и деликатный. По своему строению напоминает едва ощутимую пелену, которая бережливо окутывает плод.

Безопасность и целостность плодного пузыря является залогом чистоты и нормального роста и развития крохи . И если хоть один слой нарушается, увеличивается вероятность инфицирования и возникновения всевозможных осложнений в ходе беременности.

Какие женщины входят в группу риска?

Среди женщин в положении специалисты выделяют будущих мам, которые должны следить за возникающими симптомами разрыва оболочек в период беременности. В эту группу входят:

женщины с многоплодной беременностью;
будущие мамы, у которых наблюдается какое-либо инфекционное заболевание, которое может истончить оболочки пузыря;
женщины с ;
будущие мамочки, которые в течение беременности плохо себя чувствуют, чувствуют боли в пояснице, ноющую боль в животе и ощущения, похожи на схватки;

женщины, у которых при первых родах был разрыв плодного пузыря;
беременные, которые курят сигареты;
женщины с маленьким весом или наличием авитаминоза;
беременные, у которых при падении образовались травмы или произошло сотрясение. При этом женщина может чувствовать себя хорошо, но оболочки могут иметь разрывы или небольшие трещины.

Лечение разрыва плодного пузыря

Увы, разрыв плодных оболочек может произойти даже у женщин, беременность которых протекает без каких-либо осложнений. По статистическим данным он возникает у 1 из 10 женщин в положении. При этом медики не могут понять, почему же это происходит.

Даже одной небольшой трещинки может хватить для того, чтобы бактерии без труда проникли в полость матки. Будущий малыш при этом не имеет защиты, поэтому плод инфицируется, а вместе с ним и полость матки, в результате чего малыш может погибнуть, а мать получает опасные гнойные осложнения.

Ранний разрыв плодного пузыря при недоношенной беременности нуждается в немедленном вмешательстве врачей. На методику лечения в этом случае оказывает влияние срок беременности и сама инфекция.

Если разрыв был обнаружен на раннем сроке и вероятность инфицирования приближена к нулю, то женщине врач назначает антибиотики, стероиды и токолитики, которые помогут продлить вынашивание малыша. В данном случае необходимо обязательно придерживаться всех рекомендаций врача и не пропускать УЗИ, которое позволяет наблюдать за будущим малышом.

Если разрыв был выявлен на последних месяцах беременности, но риска заражения малыша нет, специалисты назначают лечение, которое ориентировано на нормализацию хода беременности. Женщину оставляют в стационаре, где создаются условия стерильности, поскольку её состояние требует особого контроля. Осуществляется термометрия и предупреждение , берутся анализы крови, исследуется содержимое влагалища на бактерии, контролируется самочувствие плода, чтобы предотвратить развитие гипоксии и нарушения кровообращения между маткой и плацентой.

Если же при разрыве произошло инфицирование, врачи прибегают к стимуляции преждевременных родов. Женщине выписывают антибиотики, потом формируют определенный гормональный фон и осуществляют родовозбуждение.

Преждевременный разрыв плодных оболочек – непростая акушерская проблема

Баев О.Р.

Определения

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) – нарушение целостности оболочек плода и излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности независимо от срока беременности.

Латентный период – время между разрывом плодных оболочек и появлением схваток.

Безводный промежуток – время между разрывом плодных оболочек и рождением плода.

Эпидемиология

Частота ПРПО – 2-20% всех беременностей и сочетаются с 18-20% перинатальной смертности.

8-10% ПРПО – при доношенной беременности и 7-20% при многоплодной недоношенной.

20-40% ПРПО происходит при недоношенной беременности, что сочетается с 30-40% преждевременных родов.

Факторы риска ПРПО

Материнские факторы

* ПРПО во время предшествующей беременности (риск 16-32%).

* Маточное кровотечение во время данной беременности.

* Длительная терапия глюкокортикоидами.

* Системные заболевания соединительной ткани.

* Хронические воспалительные заболевания женской половой сферы.

* Привычное невынашивание беременности.

* Истмико-цервикальная недостаточность в анамнезе и при данной беременности.

Маточно-плацентарные факторы

* Отслойка плаценты (10%-15% случаев ПРО-НБ).

* Аномалии развития матки.

* Хориоамнионит – чем меньше срок беременности, тем выше риск.

* Многоплодная беременность – 7-10% беременностей двойней.

Время до начала родовой деятельности и родоразрешения обратно пропорционально сроку беременности

На доношенных или близко к доношенным срокам беременности:

Родовая деятельность у 60% женщин начинается в первые 12 часов после разрыва оболочек. Причем 50% из них успевают родить за этот промежуток времени, укладываясь в безопасный период.

В последующие 12 часов роды начинаются еще у 10% и еще 10% рожают. Таким образом, количество женщин, рожающих в первые сутки после разрыва оболочек составляет 70%.

Еще через сутки количество женщин увеличивается до 85%, остальные нуждаются в помощи для индукции родов.

При недоношенной беременности

85% женщин начинают рожать и рожают в течение первых 7 дней после ПРО.

Общий алгоритм мероприятий

* Подтвердить диагноз ПРПО.

* Уточнить срок беременности и предполагаемую массу плода (до 34 недель и предполагаемой массе плода менее 2200 грамм, показан перевод беременной в стационар 3-го уровня).

* Провести исследование для выявления инфекции.

* Определить состояние матери и плода.

* Провести профилактику инфицирования плода в родах стрептококком гр. В у носительниц и недообследованных женщин.

* Оценить наличие противопоказаний для выжидательной тактики.

* Выбрать тактику ведения и\или способ родоразрешения с учетом срока беременности, состояния матери и плода, его предлежания, готовности родовых путей.

* Приступить к профилактике РДС плода при недоношенной беременности (22 -33 недели и 6 дней).

Клинические проблемы ПРПО

* В 47% случаев при ПРПО для уточнения диагноза при недоношенной беременности необходимы дополнительные методы.

* Через 1 час после излития вод, клинические проявления ПРПО значительно уменьшаются

* Неправильная или несвоевременная постановка диагноза ПРПО – это независимые факторы риска развития до и послеродовых осложнений.

Ложноположительный диагноз влечет за собой необоснованные: госпитализацию, индукцию родов, а в ряде случаев и кесарево сечение.

Ложноотрицательный диагноз чреват несвоевременной госпитализацией, задержкой начала лечения, риск перинатальной и материнской заболеваемости и смертности.

Диагностика ПРПО

Сравнение методов определения ПРПО

Существующие ранее методы диагностики (нитразиновый тест, микроскопия мазка, кашлевая проба) даже при совместном использовании дают очень низкий процент чувствительности и специфичности, не говоря уже о диагностике каждым методом в отдельности. Наиболее точные результаты показывает тест на определение плацентарного иммуноглобулина (ПАМГ-1). Причем высокую точность тест дает именно в сомнительных случаях, когда при осмотре невозможно определить разрыв плодных оболочек и подтекание вод.

Тест ПАМГ-1 (Амнишур)

Чувствительность и специфичность – 91-99%. Он точен, прост в использовании и дает быстрый результат. Подходит для самостоятельного применения женщиной. Проведенное исследование показало, что у беременных не возникло трудностей с постановкой теста и полученные результаты совпали на 100% с результатами повторного тестирования, проведенными медицинским персоналом.

Расчет клинико-экономической эффективности применения тестов

В 2012 году было проведено исследование, которое показало, что без применения теста ПАМГ-1 среднее время пребывания беременной в стационаре составил 10 койко-дней, с применением теста – 3,6 койко-дней. А длительность пребывания женщины и финансовые затраты, при применении теста в 3 раза меньше.

Акушерская тактика при ПРПО с учетом срока беременности

* Выжидательная тактика (консервативная)

* Активная тактика

Выбор между активной и выжидательной тактиками

* Пролонгирование до 22 недель нецелесообразно.

* На сроке 22-36 недель и 6 дней рациональная выжидательная тактика дает возможность достичь максимально возможной степени зрелости плода при минимально возможном риске восходящего инфицирования.

* На сроке 36 недель 6 дней и более и при зрелом плоде, выжидательная тактика нецелесообразна.

Противопоказания к выжидательной тактике

* Хориамнионит (требует антибактериальной терапии и не является противопоказанием к кесареву сечению; не следует пролонгировать на фоне антибиотиков, т.к. эти дети рождаются более тяжелыми, с сепсисом и часто погибают).

* Осложнения беременности, требующие срочного родоразрешения.

* Декомпенсированные состояния матери и плода.

* ИАЖ менее 3 в течение 3 дней.

* Активная родовая деятельность с выраженным укорочением шейки матки.

* Мекониальное окрашивание вод.

Клинические признаки хориоамнионита

* Лихорадка у матери (более 38 градусов С).

* Тахикардия у матери (более 100).

* Стойкая тахикардия у плода (более 160).

* Выделения из влагалища с гнилостным запахом.

* Повышение тонуса матки, активация сократительной активности, несмотря на токолитическую терапию.

* Нарастание лейкоцитоза (более 15 х 10 9\ \л) в динамике, палочкоядерный сдвиг.

* Повышение уровня С-реактивного белка более 5 мг\л.

Хориоамнионит – показание к быстрому родоразрешению, и не является противопоказанием к кесареву сечению.

При хориоамнионите показана антибиотикотерапия. В каждом учреждении она своя в зависимости от возможностей и высеиваемой флоры. В среднем это – амоксициллин\сульбактам и при аллергии на пенициллины – цефтриаксон + метронидазол. Антибиотик отменяется только при достижении нормальной температуры тела в течение 2 суток.

Профилактика РДС плода

Проводится на сроке 24-34 недели бетаметазоном или дексаметазоном по схеме, применяемой при угрозе преждевременных родов, курсовой дозой 24 мг. Оба препарата одинаково эффективны. Начинать профилактику РДС следует максимально рано.

Проведение профилактики РДС после 34 недель

Этот вопрос является спорным. Введение глюкокортикоидов допускается при плановом родоразрешении в сроках 35-38 недель и документированных признаках незрелости легких плода.

Повторный курс профилактики РДС глюкокортикоидами

Проводится однократно, если роды не произошли в течение 7 дней после первого курса.

Повторные дозы профилактики бетаметазоном снижают частоту РДС и серьезных осложнений при незначительном уменьшении размеров плода. Нет достоверных различий в раннем детстве (смертность, выживаемость без инвалидности, инвалидность или серьезные неблагоприятные исходы).

Повторный антенатальный курс глюкокортикоидов показан, когда риск РДС перевешивает неопределенность возможных отдаленных побочных эффектов (многоплодие, например).

Повторение курса глюкокортикоидов каждые 7 дней до 33-34 недель снижает частоту РДС и серьезных неонатальных осложнений и не имеет отдаленных последствий (прослежено в течение 2-3 лет).

Один повторный курс глюкокортикоидов следует рассмотреть при сохранении риска преждевременных родов до 34 недель беременности, если после первого прошло 7 дней (RCOG, 2012).

Тактика при ПРПО и недоношенной беременности

* При отсутствии родовой деятельности отказ от влагалищного исследования, осмотр в стерильных зеркалах. При подозрении на подтекание вод – применение тест-системы на определение ПАМГ-1.

* При первом осмотре в зеркалах взять образец отделяемого из цервикального канала на микробиологическое исследование с антибиотикограммой.

* Наблюдение за пациенткой в палате, оборудованной бактерицидными лампами и обрабатываемой по принципу текущей уборки трехкратно в сутки.

* Ведение листа наблюдений в истории родов с фиксацией каждые 4 часа температуры тела, пульса, ЧСС плода, характера выделений из половых путей, тонуса и сократительной активности матки.

* Оценка уровня лейкоцитов периферической крови ежедневно.

* При отсутствии признаков инфекции общий анализ крови 1 раз в 3 дня.

* Динамика уровня С-реактивного белка ежедневно.

* Комплексная оценка плода – КТГ ежедневно (до 32 недель информативность низкая), определение ИАЖ ежедневно, УЗИ 1 раз в 7 дней, при отсутствии признаков гипоксии плода допплерометрия фетоплацентарного кровотока 1 раз в 3 дня, профилактика РДС плода с момента постановки диагноза.

* Антибактериальная терапия сразу после постановки диагноза и до рождения ребенка (в случае задержки родов может быть ограничена 7 сутками). До результатов антибиотикограммы назначается амоксициллин сульбактам (не клавулонат!).

* Токолитическая терапия.

Антибиотикотерпия при ПРПО

* В недоношенном сроке беременности начинается сразу после излития вод и продолжается до рождения ребенка. В случае задержки родов может быть ограничена 7-10 сутками.

* Необследованные женщины и беременные с выявленным гемолитическим стрептококком группы В (СГВ) нуждаются в антибиотикотерапии до момента рождения ребенка. В случае если мазок не подтвердит наличие стрептококка, антибиотики отменяются.

* При недоношенной беременности, не используется амоксициллин клавулонат ввиду высокого риска развития НЭК, только амоксициллин сульбактам. При аллергии на пенициллины заменяется на цефтриаксон.

* При доношенной беременности применяются цефалоспорины 1-го поколения. Но при подозрении на СГВ или при его наличии, рекомендуется амоксициллин сульбактам. При наличии аллергии назначаются макролиды.

Токолиз при ПРПО

Показан на период не более 48 часов для перевода в перинатальный центр и проведения курса кортикостероидов. Доказано, что токолиз дольше 48 часов не улучшает прогнозов для ребенка. Дети рождаются в более тяжелом состоянии при длительном токолизе.

Токолитики

* Селективные β-2-адреномиметики (гинипрал, партусистен).

* Блокатор окситоциновых рецепторов (атозибан).

* Блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин).

* Индометацин.

Сульфат магния (нейропротектор).

Принципы токолиза

* Токолитические препараты назначаются в режиме монотерапии (возможна комбинация с прогестероном, однако, отчетливые данные пока отсутствуют).

* Комбинация препаратов используется в исключительных случаях, так как увеличивается риск побочных эффектов.

* Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем.

Противопоказания для токолиза

Все противопоказания для дальнейшего пролонгирования беременности.

Продолжительность выжидательной тактики

Определяется в каждом наблюдении индивидуально с учетом:

* Клинической ситуации: срок беременности, возможность и целесообразность пролонгирования, состояние матери и плода, наличие противопоказаний, спонтанная активация родовой деятельности.

* Профилактика РДС глюкокортикоидами: эффект наступает не ранее 24 часов от введения, достигает оптимального уровня через 48 часов, продолжается 7 дней, возможно проведение одного повторного курса.

Продолжительность может составлять от 1-2 дней до нескольких недель (чаще всего не более 1-3 недели).

При сроке 34 недели следует рассматривать вопрос о родоразрешении. Также возможно родоразрешение в 32-33 недели, если документировано созревание легких плода.

Цель выжидательной тактики – достичь максимального созревания плода, а не сохранить беременность до доношенного срока. Важно помнить, что с увеличением продолжительности пролонгирования, возрастают риски восходящей инфекции.

Алгоритм действий при ПРПО в сроке 22-33 недели и 6 дней (схематично)

* Подтвердить диагноз

* Посев из цервикального канала.

* Дообследование.

* Выжидательная тактика ведения (информированное согласие).

* Не проводить влагалищного исследования.

* Осмотр в зеркалах.

* При сомнении – тест на ПАМГ.

* Клинический анализ крови, С-реактивный белок.

* УЗИ, допплерометрия, КТГ.

* Наблюдение за состоянием беременной: пульс (каждые 4 часа), тонус матки, выделения, лейкоциты и СРБ ежедневно, клинический анализ крови раз в 3 дня.

* Наблюдение за состоянием плода: КТГ ежедневно, оценка ИАЖ и допплерометрия (1 раз в три дня), УЗИ (1 раз в 7 дней).

* Лечебные мероприятия: профилактика РДС, токолиз, антибактериальная терапия.

34 недели – 36 недель и 6 дней – выжидательная тактика дольше 18-24 часов не показана, т.к. повышает риск хориоамнионита и компрессии пуповины без улучшения исходов у плода.

* При необходимости проводится токолиз и транспортировка беременной в стационар соответствующего уровня.

* Проводится антибиотикопрофилактика амоксициллином сульбактамом.

* Антибактериальная терапия и профилактика РДС не проводятся.

Алгоритм действий при ПРПО в сроках 34-36 недель и 6 дней

* Обследовать беременную и установить диагноз (без влагалищного исследования, для оценки состояния шейки матки – УЗИ).

* Выжидательная тактика (информированное согласие)

* Динамическое наблюдение до 24-36 часов безводного промежутка, затем тактика зависит от степени зрелости шейки матки.

* Оценка зрелости шейки матки при влагалищном исследовании, разведение плодных оболочек (при необходимости).

* Антибиотикопрофилактика начинается при безводном промежутке 18 часов.

* Клиническое обследование без влагалищного исследования.

* Осмотр в зеркалах.

* При сомнении в ПРПО – тест на ПАМГ.

* Клинический анализ крови.

* УЗИ с уточнением локализации пуповины, длины шейки матки (желательно).

* Допплерометрия (желательно).

* Зрелая шейка матки – 8 баллов по Бишоп и более: проводится индукция окситоцином. Если регулярная родовая деятельность не развивается, решается вопрос о проведении кесарева сечения.

* Незрелая шейка матки – 7 баллов по Бишоп и менее: динопростон 1 мг вагинально и наблюдение в течение еще 6 часов, контроль КТГ – при созревании шейки матки, женщина может родить самостоятельно, либо используется индукция окситоцином. При незрелой шейке спустя 6 часов, можно использовать вторую дозу динопростона – 1 мг интравагинально. Наблюдение еще 6 часов, контроль КТГ – при зрелой шейке регулярная родовая деятельность развивается самостоятельно, либо используется индукция окситоцином. При незрелой шейке матки – вопрос о кесаревом сечении.

Простин Е2 (динопростон) – зарегистрированный препарат стимуляции родовой деятельности для вагинального применения и в противопоказаниях ПРПО не значится, следовательно, его можно использовать при незрелой шейке матке у женщин с ПРПО. Но вводится он не интрацервикально, а в задний свод влагалища.

Ведение ПРПО при доношенной беременности

* При доношенной беременности и ПРПО повышается частота аномалий родовой деятельности, острой гипоксии плода, оперативного родоразрешения, инфекционно-воспалительных осложнений.

* При доношенной беременности около 70% женщин с ПРПО вступают в роды в течение 24 часов и около 90% в течение 48 часов.

* Выжидательная тактика при ПРПО в доношенном сроке предполагает наблюдение за естественным развитием родов в течение 1-3 дней.

* Активная тактика предполагает мероприятия по подготовке шейки матки к родам и родовозбуждению.

Сравнение активной и выжидательной тактики

По данным Кохрановского исследования в 2007 году, при сравнении активной и выжидательной тактики на доношенных сроках, не существует различий в частоте кесаревых сечений, влагалищных родов и операций; перинатальной смертности, состояния детей после рождения и неонатальных инфекций. Однако активная тактика достоверно снижает вероятность хориамнионита и эндометрита, а новорожденные дети реже требуют интенсивной терапии и в целом удовлетворенность матери исходом выше. Поэтому рекомендуется сочетание выжидательной и активной тактик с учетом готовности организма к родам при согласовании с беременной.

Выжидательно-активная тактика

* Подготовка шейки матки к родам с момента постановки диагноза ПРПО.

* Родовозбуждение только при наличии условий и в связи с нарастанием продолжительности безводного промежутка.

Алгоритм мероприятий при ПРПО в сроке 37 недель и более

* Обследовать беременную и установить диагноз.

* Выжидательно-активная тактика (информированное согласие).

* Оценка зрелости шейки матки при влагалищном исследовании (разведение плодных оболочек при необходимости).

* Дальнейшая тактика в зависимости от зрелости шейки матки.

* Антибиотикопрофилактика при безводном промежутке 12 часов (т к было проведено влагалищное исследование).

* Зрелая шейка матки – 8 баллов по Бишоп и более: наблюдение 6 часов, контроль КТГ, если регулярная родовая активность не развивается самостоятельно, проводится индукция окситоцином.

* Незрелая шейка матки (7 баллов по Бишоп и менее) – сразу при поступлении начинается подготовка мифепристоном – 200 мг per os. Наблюдение в течение 6 часов, контроль КТГ. Если шейка остается незрелой – мифепристон повторно 200 мг. Наблюдение еще 6 часов, контроль КТГ. По истечению этого времени либо развивается самостоятельная родовая активность, либо проводится индукция окситоцином при ее отсутствии. При незрелой шейке матки – кесарево сечение. При недостаточно зрелой шейке (6-7 баллов) матки вводится 1 мг динопростона интравагинально, наблюдение и контроль КТГ в течение 6 часов, при отсутствии эффекта – кесарево сечение.

* Выжидательная тактика (информированное согласие).

* Динамическое наблюдение до 18 часов безводного промежутка (влагалищное исследование не проводится). Дальше тактика такая же, как и при активно-выжидательной тактике.

* Антибиотикопрофилактика при безводном промежутке 18 часов.

Гигроскопический расширитель Дилапан

Могут быть использованы при ПРПО. Применяются 3-5 расширителей при шейке менее 6-7 баллов как самостоятельный метод, так и вместе с мифепристоном.

Вопросы

Тест ПАМГ-1 известен своими преимуществами, а существуют ли какие-либо преимущества у теста ПСИФР-1?

Тест ПСИФР-1 также обладает высокой информативностью и может быть использован, однако, он уступает в точности тесту ПАМГ-1, поэтому мы стараемся использовать более точные методы, поскольку ошибка может иметь серьезные последствия.

Если у вас опыт применения фибринового клея при высоком боковом разрыве плодного пузыря?

У нас есть опыт применения клея, однако, эффективность его использования невысока. Методика пока недоработана.

Чем продиктован 18-часовой безводной промежуток при выжидательной тактике? Не упускается ли время для профилактики хориоамнионита?

18 часов – без влагалищного исследования и 12 часов – при влагалищном исследовании. У исходно здоровой женщины хориоамнионит не разовьется даже после 18-24 часов, поэтому нужно по возможности избегать необоснованного приема лекарственных средств. Если у беременной исходно имеются инфекционные заболевания, то необходимо введение антибиотиков сразу и в терапевтических дозах, а не профилактических.

Почему нельзя использовать катетер Фолея при ПРПО, в чем он уступает Дилапану?

В инструкции к катетеру Фолея отсутствует такое показание как подготовка шейки матки, тем более при ПРПО. При нарушении целостности плодных оболочек важно сохранить микроценоз влагалища, а влияние катетера на него не изучено. В то же время Дилапан показан для подготовки шейки матки и в противопоказаниях к нему не значится ПРПО.

Ваше отношение к прокладкам амниотестам, продающимся в аптечной сети?

Отрицательное. Их информативность не выше использования обычной подкладной, поэтому важно использовать достоверные методы диагностики, а именно ПСИФР-1, а лучше ПАМГ-1 (Амнишур).

Тактика при ПРПО в 22-23 недели и маловодии?

Необходима выжидательная тактика, однако, прогноз неблагоприятный и об этом нужно предупредить пациентку.

Целесообразно дли назначение сульфата магния ежедневно до родоразрешения?

Сульфат магния не является токолитиком и не используется для лечения преждевременных родов. Может быть назначен с целью нейропротекции на период активной родовой деятельности.

Почему не вводится 3-я доза мифепристона?

В инструкции к препарату указаны лишь 2 дозы. Считается, что эффект мифепристона не является дозозависимым – он блокирует определенную часть рецепторов и эффект не увеличивается с увеличением дозы. Также исходя из опыта – двух доз в большинстве случаев достаточно. В тех редких случаях, когда мифепристон «не работает», оказываются неэффективными и любые другие методы.

Допустимо ли проведение ТВ УЗИ при ПРПО для оценки шейки матки?

Тактика ведения пациентки с ПРПО и ВИЧ – оперировать или пролонгировать?

Решается индивидуально в зависимости от срока, прогноза для ребенка, получаемого лечения и т.д.

Тактика ведения при ПРПО на сроке 33-34 недели и отеке плаценты?

На сроке менее 34 недели рекомендуется пролонгирование беременности, но, вопрос решается индивидуально в зависимости от причины отека плаценты – в ряде случаев срочное родоразрешение, а иногда – пролонгирование.

Приведенные в лекции алгоритмы являются клиническим протоколом или разработками вашего центра?

Это клинические рекомендации, разработанные четырьмя ведущими клиниками России с учетом зарубежных и отечественных рекомендаций, различных исследований и особенностей здравоохранения РФ. Как и любые рекомендации их следует применять с учетом индивидуальной ситуации.

Проводите ли вы санацию влагалища при пролонгировании беременности на фоне ПРПО у женщин с кольпитом?

Санацию проводим, беременность не пролонгируем, поскольку инфекция влагалища является противопоказанием для выжидательной тактики.

До 34 недели при ПРПО предполагается выжидательная тактика при отсутствии противопоказаний, поэтому антибиотики вводится всегда и сразу. При целом плодном пузыре, антибиотики не рекомендуются в отсутствие специальных показаний (инфекционное заболевание).

Тактика ведения женщины с ПРПО и рубцом на матке, если предполагаются естественные роды?

Не отличается от таковой при отсутствии рубца на матке.

Будет ли облегчать прогнозирование длительности пролонгирования беременности, определение не только СРБ, но и интерлейкинов?

Их определение будет помогать в определении наличия воспалительного ответа, но пока не имеет практического значения ввиду отсутствия референсных значений и вариабельности их индивидуальных значений у разных пациенток.

Обязательна ли токолитическая терапия у женщины с ПРПО при отсутствии жалоб и убедительных данных за наличие родовой деятельности?

Необязательна.

Пневмония новорожденного у женщины с ПРПО – это результат выжидательной тактики?

Невозможно определить со 100% вероятностью. Возможно, первичной была инфекция, которая стала причиной ПРПО, а возможно, наоборот. Но, всегда нужно помнить, что чем длительнее безводный промежуток, тем выше вероятность инфекционных осложнений.

Используется ли Динопростон при биамниотической двойне?

Если стоит вопрос о родовозбуждении, то Динопростон можно использовать. Он вводится в задний свод в небольшой дозе, и не приведет к гиперстимуляции.

Можно ли использовать мифепристон по схеме до 34 недели беременности?

Нет, поскольку в инструкции допускается использование препарата только при доношенной беременности.

Тактика ведения женщины с ПРПО и рубцом на матке и недостаточно зрелыми родовыми путями, спустя сутки выжидательной тактики?

Скорее всего, недостаточно зрелые родовые пути связаны с неполноценностью нижнего сегмента, возможно из-за рубца, поэтому, скорее всего, следует рассмотреть вопрос об оперативном родоразрешении.