Наблюдение детей с перинатальной патологией. Катамнез недоношенных детей

По данным мировой статистики ежегодно более пятнадцати миллионов детей рождается недоношенными, таким образом, каждый десятый ребенок появляется на свет раньше срока . В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, термин «экстремально низкая масса тела» (ЭНМТ) подразумевает массу тела менее одного килограмма, а «очень низкая масса тела» (ОНМТ) — от одного до полутора килограммов .

Современные достижения медицины, интенсивно развивающейся последнее время, способствовали заметному повышению выживаемости детей с весом менее полутора килограммов . При этом для выживших детей остается высоким риск развития неврологических нарушений, острых и хронических заболеваний как в первый месяц жизни, так и в более отдаленные периоды. В связи с этим уровень психомоторного развития считается основным показателем здоровья ребенка на первом году жизни .

Благодаря повышению качества медицинской помощи недоношенным детям в настоящее время чаще встречаются дети с нормальным психомоторным развитием, чем с неврологическим дефицитом .

Сегодня также актуальны вопросы своевременной диагностики, лечения и реабилитации детей с перинатальными гипоксически-ишемическими поражениями центральной нервной системы, с учетом большой нейропластичности развивающегося мозга .

Магнитно-резонансная томография (МРТ) является самым информативным методом диагностики поражений головного мозга . При этом получаемые результаты зависят от выбранного режима. Так, нейротрактография основана на диффузно-взвешенной МРТ, позволяет оценить проводящие пути головного мозга . При выборе данного режима учитывают значения измеряемого коэффициента диффузии (ИКК) и фракционной анизотропии (ФА). Измеряемый коэффициент диффузии (от английского Apparent Diffusion Coefficient, ADC) является количественной характеристикой диффузии (движения молекул воды) в ткани. Фракционная анизотропия (от английского Fractional Anisotropy, FA) — это коэффициент, зависящий от количества и ориентации нервных трактов, оценивает упорядоченность трактов .

Как известно, у недоношенных новорожденных более высокий риск развития респираторных заболеваний, чем у доношенных. Причем у недоношенных, перенесших неонатальную реанимацию, еще выше риск иммунокомпроментации на первом году жизни . Этому способствует незрелость интерфероновой системы у данного контингента детей. Назначение интерферона альфа-2b с антиоксидантами (альфа токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) (Виферон®) увеличивает фагоцитарную активность макрофагов и повышает специфическую цитотоксичность лимфоцитов к клеткам-мишеням, что способствует снижению частоты и уменьшению тяжести клинических проявлений интеркуррентных заболеваний . Ректальный путь введения интерферона альфа-2b совместно с активными антиоксидантами в форме суппозиториев (Виферон®) не перегружает желудочно-кишечный тракт и позволяет обеспечить быструю доставку активных компонентов в кровь и, соответственно, быстрое наступление терапевтического эффекта . Для производства суппозиториев Виферон® применяется гипоаллергенная основа — масло какао, не используются красители, что позволяет минимизировать риски развития аллергии.

Целью настоящего исследования было оценить психомоторное развитие и заболеваемость острыми респираторными заболеваниями на первом году жизни детей, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, перенесших неонатальную реанимацию.

Материалы и методы исследования

Исследование проходило на базе Детской краевой клинической больницы города Краснодара в 2016-2017 гг., в него был включен 81 ребенок, рожденный с весом менее полутора килограммов и сроком гестации при рождении менее 32 недель, с перинатальными гипоксически-ишемическими поражениями нервной системы, прошедшие неонатальную реанимацию. Критериями исключения из нашего исследования явилось наличие генерализованной внутриутробной инфекции, воспалительных заболеваний головного мозга, пороков развития головного мозга, травматических перинатальных поражений головного мозга, врожденной гидроцефалии. Все родители подписывали информированное согласие и получали информационный листок с подробным описанием исследования.

В скорригированном возрасте 38-39 недель всем детям проводилась магнитно-резонансная томография головного мозга в стандартных режимах и режиме нейротрактографии. Областью интереса при проведении нейротрактографии было заднее бедро внутренней капсулы. После обработки полученных результатов нейротрактографии дети были разделены на группы: I — 22 ребенка с высокими значениями измеряемого коэффициента диффузии, но низкими значениями фракционной анизотропии (нарушение в миелинизации кортикоспинальных трактов), II — 59 детей с высокими значениями измеряемого коэффициента диффузии и фракционной анизотропии (интактные кортикоспинальные тракты). На этапе отделения выхаживания недоношенных новорожденных детей оценивались наличие профилактики респираторного дисстресс-синдрома (РДС), степень асфиксии при рождении, длительность кислородзависимости, неонатальная заболеваемость (наличие врожденной пневмонии, персистирующих фетальных коммуникаций, развитие некротического энтероколита, ранней анемии недоношенных, бронхолегочной дисплазии).

Детей наблюдали до скорригированного возраста 12 месяцев. Визиты были ежемесячны. При развитии каждого эпизода острого респираторного заболевания на первом году жизни к базисной терапии всем детям назначался интерферон альфа-2b с антиоксидантами (альфа токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) (Виферон®) по схеме — с первого дня заболевания пять дней два раза в сутки по 1 суппозиторию по 500 000 МЕ, затем 5 дней два раза в день по 1 суппозиторию по 150 000 МЕ . Для оценки эффективности терапии интерфероном альфа-2b с антиоксидантами (альфа токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) (Виферон®) также были ретроспективно проанализированы амбулаторные карты 20 недоношенных новорожденных, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, с перинатальными гипоксически-ишемическими поражениями нервной системы, перенесших неонатальную реанимацию, которым не проводилась нейротрактография, у которых при развитии каждого острого респираторного заболевания назначалась лишь базисная терапия (III группа). На протяжении первого года жизни оценивались заболеваемость острыми респираторными заболеваниями, необходимость назначения антибактериальных препаратов при острых респираторных заболеваниях, а также частота госпитализаций в связи с осложнениями острых респираторных заболеваний. Психомоторное развитие оценивалось по шкале Infant Neurological International Battery (INFANIB) при скорригированном возрасте 12 месяцев.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием параметрических статистических методов. Для оценки достоверности различий между группами сравнения рассчитывался t-критерий Стьюдента при сравнении относительных величин. Различия оценивались как достоверные начиная со значения p < 0,05.

Результаты исследования и обсуждение

Достоверных различий по полу, гестационному возрасту, весу при рождении между группами сравнения не выявлено. В табл. 1 представлены основные показатели анамнестического аудита перинатального периода.

Нами не было выявлено значимых различий в течение анте- и интранатального периодов в группах сравнения. У всех детей I группы (с нарушением миелинизации кортикоспинальных трактов) отмечена кислородзависимость в первые дни жизни, во II группе (с интактными кортикоспинальными трактами) каждый пятый ребенок не нуждался в кислородной поддержке. При этом период респираторной поддержки был достоверно продолжительнее у детей из I группы.

При клиническом осмотре и по данным нейросонографии у всех детей выявлялись признаки перинатального поражения центральной нервной системы средней степени тяжести. Однако внутрижелудочковые кровоизлияния I-II степени значимо чаще встречались у детей из I группы (p < 0,05). В раннем неонатальном периоде в неврологическом статусе у всех детей отмечался синдром угнетения, судорожный синдром диагностирован у двух детей из первой группы и одного ребенка из второй группы.

Соматическая патология детей в неонатальном периоде представлена в табл. 2.

Почти у всех детей отмечалось персистирование фетальных коммуникаций, при этом при проведении ультразвукового исследования сердца открытое овальное окно выявлялось с одинаковой частотой у всех детей, в то время как открытый артериальный проток достоверно чаще встречался у детей из первой группы. Также в структуре заболеваемости достоверно чаще встречались некротический энтероколит, врожденная пневмония и анемия у детей из второй группы, а неонатальная желтуха была диагностирована в процентном соотношении у одинакового числа детей в обеих группах.

Достоверных различий между данными, полученными при проведении МРТ в стандартных режимах при скорригированном возрасте 38-40 недель, среди детей не было выявлено. В то время как полученные результаты нейротрактографии говорят о нарушении миелинизации кортикоспинального тракта у детей из первой группы.

Психомоторное развитие детей на протяжении года оценивалось по шкале INFANIB. Результаты представлены в табл. 3.

Все дети из первой группы к скорригированному возрасту 12 месяцев имели нормальное психомоторное развитие. При этом у половины детей из первой группы отмечалась задержка психомоторного развития, а у каждого третьего ребенка сформировался неврологический дефицит.

Заболеваемость детей острыми респираторными заболеваниями на первом году жизни отражена в табл. 4.

Все дети из первой группы (с нарушением миелинизации кортикоспинальных трактов) перенесли минимум один раз на протяжении первого года жизни острое респираторное заболевание. При этом большая часть детей болела 4 раза за год и более. Это связано с более неблагоприятным преморбидным фоном у детей из первой группы. Большая часть детей из второй группы (с интактными кортикоспинальными трактами) также перенесла острые респираторные заболевания на протяжении первого года жизни, при этом 4/5 детей болели от 1 до 3 раз за год. Достоверных различий в заболеваемости между первой и третьей группами (группа сравнения, детям не проводилась нейротрактография) не выявлено.

Особенности течения, необходимость антибактериальной терапии и госпитализаций с осложнениями острых респираторных заболеваний представлены в табл. 5.

Острые респираторные заболевания почти в два раза чаще развивались у детей из I группы. При этом детям из I группы (с нарушением миелинизации кортикоспинального тракта) и из II группы (с интактными кортикоспинальными трактами) при каждом эпизоде развития острого респираторного заболевания в первые сутки назначался интерферон альфа-2b с антиоксидантами (альфа токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) (Виферон®) на пять дней два раза в сутки по 1 суппозиторию по 500 000 МЕ, затем 5 дней два раза в день по 1 суппозиторию по 150 000 МЕ . При этом большей части детей не требовалась дополнительная госпитализация и назначение антибактериальной терапии, несмотря на неблагоприятный преморбидный фон. Частота госпитализаций и назначение антибактериальной терапии достоверно не отличались между I и II группами, несмотря на превалирование детей с соматической патологией в первой группе. Частота случаев заболевания детей острыми респираторными инфекциями в III группе была достоверно выше, чем у детей во II группе, а также детям из III группы (группа сравнения) достоверно чаще, в сравнении с детьми из первых двух групп, требовались назначение антибактериальной терапии и стационарное лечение в связи с осложнениями острых респираторных заболеваний.

Заключение

Таким образом, нарушение миелинизации кортикоспинального тракта в неонатальном периоде у детей, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, часто сочетается с тяжелой соматической патологией, длительной кислородзависимостью, а на первом году жизни с задержкой психомоторного развития и частыми острыми респираторными заболеваниями, в сравнении с детьми с неповрежденным кортикоспинальным трактом. При этом, несмотря на неблагоприятный преморбидный фон, задержку психомоторного развития у детей с нарушением миелинизации кортикоспинального тракта, введение в тактику терапии острых респираторных заболеваний препарата интерферона альфа-2b с антиоксидантами (токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) (Виферон®) позволяет достичь сопоставимых результатов с группой детей с неповрежденным кортикоспинальным трактом и меньшей соматической патологией по таким показателям, как длительность острого респираторного заболевания, необходимость назначения антибактериальной терапии и частоте госпитализаций по поводу осложнений.

Литература

Байбарина Е. Н., Филиппов О. С., Гусева Е. В. Итоги развития службы родовспоможения в Российской Федерации и мероприятия по ее совершенствованию // Российский вестник акушера-гинеколога. 2014; 14: 4-8.
Володин Н. Н. Неонатология: национальное руководство. Краткое издание. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 896 с.
Тимофеева Л. А., Рюмина И. И., Ионов О. В. и др. Особенности неонатальной адаптации и постнатального развития детей, родившихся на сроке гестации 34 0/7-36 6/7 недель // Акушерство и гинекология. 2017; 1: 72-76.
Тебердиева С. О., Ушакова Л. В., Филиппова Е. А. и др. Диагностическая значимость методов нейровизуализации у новорожденных детей с пороками развития внутренних органов // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2017; 62 (1): 47-52. DOI: 10.21508/1027-4065-2017-62-1-47-52.
Гребенникова О. В., Заваденко А. Н., Рогаткин С. О. и др. Клинико-нейрофизиологическое обоснование и оценка эффективности лечения детей с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы // Журнал неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова. 2014; 114 (4-1): 63-67.
Федорова Л. А. Особенности психомоторного развития и методы реабилитации недоношенных детей после выписки // Вестник современной клинической медицины. 2014. 7 (6): 62-63.
Abdelsalam E., Gomaa M., Elsorougy L. Diffusion tensor imaging of periventricular leukomalacia — Initial experience // The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2014; 45 (4): 1241-1247.
Dudink J., Counsell S., Lequin M., Govaert P. DTI reveals network injury in perinatal stroke // Archives of Disease in Childhood — Fetal and Neonatal Edition. 2011; 97 (50): 362-364.
Müller H., Unrath A., Huppertz H., Ludolph A., Kassubek J. Neuroanatomical patterns of cerebral white matter involvement in different motor neuron diseases as studied by diffusion tensor imaging analysis // Amyotrophic Lateral Sclerosis. 2012; 13 (3): 254-264.
Давыдова И. В., Дегтярева Е. А., Кешишян Е. С., Романенко К. В. и др. Клинические исходы госпитализаций недоношенных детей (гестационный возраст 33-35 недель) с инфекциями нижних дыхательных путей, ассоциированными и неассоциировнными с респираторно-синцитиальными вирусом, в международном исследовании PONI // Педиатрия. Журнал имени Г. Н. Сперанского. 2017; 96 (4): 8-15. DOI: 10.24110/0031-403X-2017-96-4-8-15.
Гладких Р. А., Молочный В. П., Малиновская В. В., Полеско И. В., Обухова Г. Г. Динамика содержания цитокинов и неоптерина у детей раннего возраста с острыми респираторными заболеваниями на фоне использования рекомбинантного интерферона альфа-2b с антиоксидантами (токоферола ацетат и аскорбиновая кислота) // Педиатрия. Журнал имени Г. Н. Сперанского. 2017; 96 (4): 16-21. DOI: 10.24110/0031-403 X-2017-96-4-16-21.
Чеботарева Т. А., Заплатников А. Л., Захарова И. Н., Выжлова Е. Н. Современные возможности интерферонотерапии гриппа и острых респираторных инфекций у детей // Детские инфекции. 2013; 12 (2): 35-38.

М. П. Яковенко 1
Е. И. Клещенко, доктор медицинских наук, профессор
Д. А. Каюмова, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО КубГМУ МЗ РФ, Краснодар

Катамнез на первом году жизни детей, рожденных с низкой и экстремально низкой массой тела/ М. П. Яковенко, Е. И. Клещенко, Д. А. Каюмова.

Для цитирования: Лечащий врач №11/2017; Номера страниц в выпуске: 51-54

Теги: дети, здоровье, развитие, неврологический дефицит

ОТДЕЛЕНИЯ КАТАМНЕСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Дети, родившиеся значительно раньше срока, с низким весом, перенесшие сразу после рождения операцию и/или реанимационные мероприятия, дети больных матерей и некоторые другие категории новорожденных после выписки из стационара нуждаются в динамическом наблюдении, причем не только педиатра, но и целого ряда врачей. Такое наблюдение - после установления диагноза и выписки из стационара - называется катамнестическим . В течение последних лет в Москве при целом ряде медицинских учреждений открылись отделения катамнестического наблюдения:

Детская ГКБ №13 им. Н. Ф. Филатова
(Филатовская больница)
ул. Садово-Кудринская, д.15, корп.11
(5 этаж, 508 каб).
Тел. для справок 254-38-10.

Измайловская детская ГКБ
(бывшая больница №3)
ул. Верхняя Первомайская, 48/15.
Тел. для справок 465-35-83.
Научный центр здоровья детей
Ломоносовский просп., 2/62.
Тел. для справок 134-1519.

ГКБ №7
Коломенский проезд, 4, Детский корпус. Наблюдаются только дети, находившиеся на лечении в этой больнице.
Тел. приемного отделения Детского корпуса
118-6374, вт., ср., пт. с 12.00 до 14.00.

Роддом при ГКБ №29 «Утоли мои печали»
Госпитальная пл., 2. Наблюдаются только дети, родившиеся в этом роддоме.
Тел. для справок 360-0170.

Центр планирования семьи и репродукции
Севастопольский просп., 24а. Наблюдаются только дети, родившиеся в этом центре.
Тел. для справок 718-20-88.

Планируется открытие кабинета катамнестического наблюдения при Городской больнице №8.
4-й Вятский пер., 39.
Тел. для справок 213-4509.
Расскажем поподробнее об одном из таких отделений.

Кабинет катамнеза Детской городской клинической больницы №13 им. Н. Ф. Филатова
Кабинет катамнеза при Филатовской детской больнице открылся в 1995 г.

Катамнестическое наблюдение за детьми
Врачи катамнестического кабинета ориентируются в основном на детей до года: недоношенных, маловесных, прошедших курс реанимации и интенсивной терапии, детей с различными отклонениями в развитии. Ребенок систематически наблюдается у одного и того же педиатра. При необходимости наблюдение продолжается до трех лет - и даже больше.
В катамнестическом кабинете работают специалисты разных профилей, врачи высших врачебных квалификаций: невролог (в случае если ребенок прошел курс стационарного лечения в неврологическом отделении Филатовской больницы, его лечащий невролог продолжает наблюдение за ним в катамнестическом кабинете), хирург (хирурги отделения, оперировавшие детей, динамически за ними наблюдают), кардиолог, ортопед, гепатолог (специалист по заболеваниям печени), гастроэнтеролог. Консультативную помощь катамнестическому кабинету оказывают окулист и генетик, работающие в Филатовской больнице.
Катамнестический кабинет широко помогает детским поликлиникам города: в районных поликлиниках не всегда есть специалисты того профиля, который необходим «проблемному» ребенку. Врачи катамнестического кабинета берут на учет в детских поликлиниках всех таких детей в возрасте до одного года. Дети, которым уже исполнился год, наблюдаются в консультативно-диагностическом отделении Филатовской больницы.
Родителей с детьми, как правило, принимают в течение недели после записи. В среднем на прием одного ребенка выделяется час.

Работа с родителями
Возможно, не для всех это очевидно, но не меньше, чем «проблемные» дети, в помощи нуждаются их родители. Врачи катамнестического кабинета оказывают всестороннюю помощь родителям, у многих из которых (особенно, конечно, у мам) после рождения недоношенного или больного ребенка развивается тяжелая депрессия. Важно понять, что комплекс вины, угрызения совести, отчаяние не имеют ничего общего с деятельной помощью ребенку. Именно это врачи внушают родителям, приходящим к ним на прием. С ними проводятся обстоятельные беседы, им подробно объясняют, на основании каких данных поставлен диагноз их ребенку и какие лечебные мероприятия ему необходимы. Каждому из них даются номера телефонов, по которым можно при необходимости получить консультативную помощь.
При кабинете катамнеза стационара нет. Вся работа проводится амбулаторно. Все услуги предоставляются бесплатно.
В некоторых случаях амбулаторное динамическое наблюдение за состоянием здоровья ребенка недостаточно или невозможно. В последние годы начали открываться центры, сочетающие амбулаторный и стационарный варианты мониторинга и коррекции развития ребенка.

ЦЕНТР КОРРЕКЦИИ РАЗВИТИЯ
ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
при Московском НИИ педиатрии
и детской хирургии МЗ РФ
Ул. Талдомская, д. 2, тел. 487-5205.

Центр работает уже 3 года и специализируется на комплексном динамическом наблюдении за недоношенными детьми и их реабилитации - сразу после выписки со второго этапа выхаживания (т.е. из отделения интенсивной терапии). Под постоянным динамическим наблюдением находится около 300 детей в год. Консультативно-лечебная помощь оказывается не только москвичам, но и детям из всех регионов России. Все услуги для недоношенных детей бесплатные. Для остальных детей консультации и обследование платные. Расценки определены НИИ педиатрии и детской хирургии, при котором работает Центр.
В Центре работают высококвалифицированные специалисты: окулист, массажисты, специалист по лечебной физкультуре, консультант-иммунолог, консультант-кардиолог, консультант-генетик, специалисты по функциональной диагностике (УЗ-диагностика, оценка функционирования центров зрения и слуха головного мозга и др. методы функциональной диагностики). Имеется возможность осуществлять вакцинацию детей, наблюдающихся в Центре. Динамическое наблюдение за недоношенными детьми ведется до тех пор, пока они не сравняются со своими сверстниками, родившимися в срок. Как правило, это происходит в 1,5-2 года. Впоследствии специалисты Центра оказывают консультативную помощь родителям.
В Центре практикуются три варианта осуществления динамического наблюдения за недоношенными детьми и коррекции их развития: амбулаторный прием, краткосрочная госпитализация и госпитализация длительного пребывания.

Амбулаторный прием
Периодичность консультативных приемов, как правило, раз в месяц. Врач предоставляет родителям подробную информацию о состоянии здоровья ребенка и мерах, которые необходимо принять для коррекции его развития. Заключения, выданные врачами Центра, используются участковыми врачами детских поликлиник при осуществлении необходимых лечебно-профилактических мероприятий.

Краткосрочная госпитализация
В развитии недоношенного ребенка есть критические месяцы, когда ему необходимо особенно детальное и развернутое обследование. В таком случае его госпитализируют на 1-2 дня. Врачи не возражают против совместного пребывания в боксах стационара всей семьи (т.е. не только мамы с ребенком, но и папы, бабушки или других родственников), поскольку мамы «проблемных» детей остро нуждаются в психологической поддержке. По окончании всех необходимых обследований наблюдающий врач определяет диагноз и пишет рекомендации для родителей и участкового педиатра.

Госпитализация длительного пребывания
Бывает, что для полноценного обследования и/или лечения ребенка недостаточно амбулаторных приемов и кратковременного пребывания в стационаре. В таком случае врачи рекомендуют госпитализацию длительного пребывания. В зависимости от специфики патологии, дети проходят различные реабилитационные курсы (коррекция зрения, функционирования нервной системы, кишечника и т.д.). При выписке родители получают подробные инструкции о дальнейших лечебно-реабилитационных мероприятиях, которые будут проводиться на дому и амбулаторно.

В статье использованы фотографии, сделанные в Центре коррекции развития детей раннего возраста при Московском НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ. Редакция благодарит руководителя Центра коррекции развития Е. С. Кешищян и заведующую кабинетом катамнеза при детской ГКБ №13 им. Филатова Л. И. Лукину за содействие в подготовке материала.

Катамнестическое наблюдение - относительно новое направление в медицине Южного Урала, но от этого не менее нужное, чем другие службы. Необходимость его создания назрела, когда врачи начали выхаживать глубоко недоношенных малышей. Раньше после выписки из отделения патологии новорожденных в помощь родителям был в основном лишь участковый педиатр, который должен был следить за дальнейшим развитием крохи. Конечно, к этому процессу по мере необходимости привлекались и другие узкие специалисты, но порой этого было недостаточно.

«Недоношенный ребенок - это не просто ребенок с малой массой тела, это абсолютно другой ребенок, - напоминает педиатр кабинета катамнеза ЧОДКБ Ольга Ковалева . - У него недоразвиты органы и системы, очень высок риск развития патологий и в первую очередь центральной нервной системы, органов слуха, зрения, легких, в меньшей степени - почек, печени и сердца. Так, развитие у недоношенных детей патологии органов слуха в 25 раз выше, чем у доношенных малышей, именно поэтому необходимо своевременно выявить проблему и помочь ее устранить».

Помочь в этом родителям и призваны специалисты кабинета катамнеза. Его задача состоит в том, чтобы отслеживать состояние детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, меньше полутора килограммов. Первый раз родители должны показать своего кроху специалистам этого кабинета через месяц после выписки из отделения выхаживания, а потом наблюдаться регулярно до трех лет. «Мы должны отследить, как развивается ребенок, помочь ему правильно развиваться, вовремя направить к нужному специалисту - неврологу, офтальмологу, сурдологу и другим, если необходимо, вовремя пролечить ребенка. Ключевое слово здесь «вовремя», потому что если при развитии патологии зрения упущено время, его уже не вернешь», - предупреждает доктор.

Так случилось, например, с сегодняшней пациенткой Ольги Георгиевны - Полиной Соловьевой из Снежинска. Девочке в роддоме не проверили слух, а проблему заподозрили только через полгода - в результате малышка практически полностью потеряла способность самостоятельно воспринимать звуки. «Дочь родилась на 27 неделе с весом в 980 граммов. В первое время проблемы со здоровьем возникали одна за другой, но мы их решали по мере возникновения, - вспоминает мама годовалой Полины Екатерина Соловьева . - Были проблемы с легкими, а вот проблему со слухом заметили слишком поздно. Нам очень сложно было самостоятельно понять, что малыш не слышит - мы с дочкой постоянно общались, агукали, улюлюкали, и она улыбалась нам в ответ. Как выяснилось позже, это была ответная реакция на мимику, а не на слова. Но выявилась проблема случайно во время обследования у невролога в Екатеринбурге - доктор заподозрила неладное».

Сейчас врачи детской областной больницы стараются научить Полину слышать с помощью аппаратов, однако Ольга Георгиевна уверена, инвалидности по слуху можно было не допустить, если бы патология вовремя была выявлена и скорректирована. «Эти дети вполне могут вырасти здоровыми - это не раз доказывали многие знаменитые люди, Наполеон, например, Тургенев. Только сейчас у медицины гораздо больше возможностей, чем было тогда. Мы можем скорректировать патологии зрения, провести реабилитацию неврологической или ортопедической патологии, кохлеарную имплантацию при потере слуха. Такие дети могут быть здоровыми и догнать в развитии сверстников - в этом наша задача», - отмечает доктор.

Теперь, когда крошечных малышей врачи научились спасать, выхаживать, а теперь будут еще и сопровождать до трех лет, пока не сформируются все жизненно важные органы и системы, дело остается только за родителями, которым необходимо вовремя показывать своего малыша специалистам и выполнять все их рекомендации. Специалисты кабинета катамнеза ЧОДКБ ждут у себя малышей со всей области, в том числе и из Челябинска. Впрочем, в нашем городе в декабре должен приступить к работе аналогичный городской кабинет на базе ДГКБ №8, так что вскоре квалифицированная помощь малышам должна стать еще более доступной.

Мария Рулик:

Здравствуйте. С вами снова канал «Медиадоктор», программа «Здоровое детство» и ее ведущие, я, Рулик Мария, и мой соведущий, врач-педиатр Александр Лобанихин. Сегодня в нашей студии гость Асмолова Галина Анатольевна, кандидат медицинских наук, врач-педиатр высшей категории Детской городской клинической больницы №13 имени Филатова. Здравствуйте, Галина Анатольевна.

Галина Асмолова:

Добрый день.

Мария Рулик:

Наша тема сегодня - наблюдение детей с перинатальной патологией - достаточно, с одной стороны, сложная тема, с другой стороны, позитивная. Мне известно, что Ваше подразделение называется кабинет восстановительного лечения катамнестического наблюдения детей до 3 лет жизни. На самом деле, как для других родителей, так и для меня это звучит слишком по-медицински, слишком сложно и не все понятно. Давайте прямо с этого и начнем.

Александр Лобанихин:

С названия.

Мария Рулик:

Да, расскажите нам, пожалуйста, что это за подразделение, может быть, даже объясните значения некоторых слов, чем Вы занимаетесь, общее направление и что это вообще такое?

Галина Асмолова:

Кабинет катамнестического наблюдения, по сути, это третий этап наблюдения за теми доношенными и недоношенными детьми, у которых возникли какие-то внутриутробные проблемы, или во время родов, или в раннем неонатальном периоде. И поэтому именно это подразделение, этот кабинет позволяет совместить, так скажем, преемственность и обеспечить между самым первым этапом, этапом прегравидарной подготовки женщины к родам, того, что происходит непосредственно в родах, после родов, и мы уже являемся следующим этапом, который осуществляет реабилитацию, абилитацию детей и помощь в динамическом наблюдении тех детей, которые оказались в сложной ситуации во все периоды, которые связаны с родами.

Если обратиться к истории этого кабинета, то он появился в Москве самым первым в 1995 году и был создан усилиями министерства департамента здравоохранения города Москвы и двух кафедр - кафедрой неонатологии и кафедрой педиатрии, и был призван помочь тем детям, которые выписались из отделения патологии новорожденных и сохраняют определенные проблемы в дальнейшем. Там получают врачебную помощь, и не только врачебную, но и консультативно-психологическую, и реабилитационную в условиях непосредственно Филатовской больницы. И преимущество нахождения нашего кабинета в условиях большого стационара - это наличие специалистов высокого класса. В первую очередь, это касается кафедры детской хирургии, которая находится на нашей базе, и кафедры детской педиатрии, и кафедры неонатологии. Эти специалисты могут оказывать помощь тем детям, которые приходят в кабинет катамнеза.

И еще очень важный момент - это динамическое наблюдение в одних и тех же, по сути, руках, у одних и тех же врачей этих детей от нуля до 3 лет. И мы имеем возможность реализовывать тот потенциал, который есть у каждого ребенка.

Очень часто на входе мы не видим, что мы будем иметь не только к 3 годам, но даже к 6 месяцам или году, какие компенсаторные возможности у каждого ребенка, и именно совместными усилиями врачей, родителей и этого ребенка достигаются определенные результаты. В настоящий момент мы сотрудничаем не только с врачами больницы и оказываем не только врачебную помощь. Плюс у нас есть реабилитационный центр, созданный на базе нашей больницы, который оказывает помощь в плане проведения лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии, то есть это большой спектр помощи этим детям.

В настоящий момент мы связаны с центром ранней помощи, откуда к нам приходят специалисты-психологи как для ребенка, так и для родителей, специалисты-логопеды, которые оказывают медико-психологическую помощь, которая является неотъемлемой частью для детей. Особенно это касается детей с врожденными пороками развития, с генетическими заболеваниями, дети, которые родились с экстремально низкой массой тела, которые имеют еще более серьезные особенности и повреждения тех или иных систем, нежели чем доношенные дети. Ну вот, это если кратко то, чем мы занимаемся.

Мария Рулик:

Можно я тогда задам вопрос, который меня мучает с того момента, как я узнала о нашей теме? С восстановительным лечением все понятно, и звучит понятно…

Александр Лобанихин:

Сейчас будет вопрос про слово «катамнез».

Мария Рулик:

Да, потому что Вы несколько раз уже употребили это слово, и для меня катамнестическое наблюдение - очень непонятный термин.

Галина Асмолова:

Слово «катамнестическое» обозначает слово «пролонгированное», и именно в этом заложен смысл этого кабинета, что это пролонгированное динамическое наблюдение, а не просто констатация факта в месяц для этого ребенка, в год и в 3 года. И только при этом регулярном отслеживании динамики, тех успехов, которые имеет этот ребенок со стороны разных органов и систем, со стороны физического, нервно-психического развития, да и состояния организма в целом мы можем влиять каким-то образом на реализацию своих реабилитационных программ или представления о том, чем мы еще можем помочь этому ребенку. Это пролонгированное динамическое наблюдение. Это и есть, по сути, катамнез и катамнестические наблюдение.

Слово «катамнестическое» обозначает слово «пролонгированное», и именно в этом заложен смысл этого кабинета, что это пролонгированное динамическое наблюдение, а не просто констатация факта в месяц для этого ребенка, в год и в 3 года.

Александр Лобанихин:

Скажите, пожалуйста, а специалисты, которые работают у Вас в центре, в том числе специалисты из каких-то внешних подразделений, чем-то отличаются от тех специалистов, которые присутствуют в поликлиниках? Там тоже есть узкие специалисты различного уровня, почему они не могут в полной мере заниматься этим вопросом?

Галина Асмолова:

Наши дети, которые находятся в кабинете катамнеза, в первую очередь могут консультироваться со всеми теми специалистами, которые работают в стационаре. Соответственно, в стационаре можно взять любого специалиста, это все-таки чуть другой спектр патологии, с которыми встречаются эти специалисты, нежели чем на уровне поликлиники. Это более углубленное не только знание, но и опыт встречи с той или иной патологией и с этими детьми. Плюс наша задача состоит в том, чтобы работать в команде, чтобы педиатр, который ведет, невролог, который ведет, мог напрямую взаимодействовать с теми специалистами, которые консультируют этого ребенка. Если у нас будут абсолютно разрозненные мнения и у каждого своя программа наблюдения, то для этого ребенка ничего позитивного в этом не будет, потому что от разных программ не появляются хорошие результаты. И врачи-реабилитологи напрямую связаны с неврологами, неврологи напрямую связаны со специалистами по МРТ и так далее. Поэтому это более углубленное наблюдение, это специалисты, которые чаще встречаются с более тяжелой патологией. Ну, и плюс, они имеют немножко другие временные возможности в плане осмотра и консультации ребенка, который может занимать чуть больше времени, нежели чем отводится в условиях поликлиники.

Александр Лобанихин:

Если перейти к Вашим пациентам, какие детки проходят у Вас, я даже не знаю, как это правильно назвать - лечение, восстановление, наблюдение?

Галина Асмолова:

Наблюдение, потому что я, как педиатр, как неонатолог, ставлю задачу в первую очередь наблюдения, потому что далеко не все из этих детей у нас занимаются восстановительным лечением. Кому-то очень далеко ездить, и они не могут приезжать на эти процедуры. Мы даем им рекомендации, и они это осуществляют как раз на уровне районных поликлиник. И помимо наблюдения за детьми, именно с перинатальной патологией, то есть теми детьми, у которых произошли какие-то неблагополучные воздействия или до родов, или интранатально, или после родов, то есть это дети, которые выписываются, как правило, из стационара.

Если смотреть по контингенту детей, то в настоящий момент в большей степени это недоношенные дети, и не только с низкой массой тела - меньше 2500 граммов, но и с экстремально низкой массой тела - меньше килограмма. Этих детей в настоящий момент становится больше в связи с тем, что наша страна в 2012 году перешла на другие критерии живорожденности, и это уже дети, рожденные на сроке больше 22 недель и весом более 500 граммов. Такой контингент детей основной, который наблюдается у нас, потому что этим детям необходима помощь невролога, грамотное ведение окулистом, потому что от этого зависит в дальнейшем все, что связано с органом зрения.

Это преемственность в условиях стационара, то есть те же самые специалисты начинают вести этих детей, когда они находятся в отделении реанимации или в патологии новорожденных, и в дальнейшем уже переходят в кабинет катамнеза. И таким образом создается преемственность между этапами. У нас нет в условиях Филатовской больницы этого этапа, то есть дети в отделение реанимации попадают уже из родильных домов. Но что касается отделения реанимации и отделения патологии новорожденных, и дальше кабинета катамнеза, это как раз трехуровневая система, которая позволяет делать определенные положительные вещи в плане качества жизни и здоровья этих детей, потому что в настоящий момент глобальная задача состоит не только в сохранения жизни, спасать этих детей мы в большей степени научились, чем это было 10 лет назад. И выживаемость этих детей значительно повысилась. В первую очередь, это снижение инвалидизации и улучшение прогноза и качества жизни как для этого ребенка, так и для семьи в целом. И именно эту многокомплексную проблему пытаются сейчас решить на уровне создания системы ранней помощи этим детям.

Глобальная задача состоит не только в сохранения жизни, это снижение инвалидизации и улучшение прогноза и качества жизни как для этого ребенка, так и для семьи в целом.

В 2016 году вышел приказ о взаимодействии трех министерств - это министерство здравоохранения, министерство образования и министерство труда и социального развития. То есть этот приказ позволяет привлекать других специалистов к ведению этих детей. А так как у нас максимальная пластичность центральной нервной системы заложена именно на первом году жизни и в первые 3 года жизни, это максимум, что можно сделать. Поэтому мы так ориентированы на этот возраст.

И в настоящий момент Филатовская больница сотрудничает с центром ранней помощи «Вера, Надежда, Любовь», откуда к нам приходят специалисты-психологи, логопеды и занимаются как с детьми, так и с точки зрения обучения родителей определенным практикам, как с ребенком общаться, как выстраивать коммуникативные функции, социальные функции, как в семье распределить эти функции, потому что когда сложные дети подрастают, мы понимаем, что они много чего умеют, в том числе как манипулировать своими состояниями, болью, болезнями, мамой, папой, тем более, если есть младшие и старшие сестры или братья. Поэтому тут есть тонкие вещи, в которые нужно вмешиваться тогда, когда это возникает.

И плюс работа с самими родителями. Мы поняли за эти полгода то, насколько важно для мамы понимание того, что происходит, в том числе и на психологическом уровне, с ней самой, ее семьей и ее ребенком. Мама работает, безусловно, ежеминутно, то есть это бесконечная работа с этими детьми, но когда она знает, как и что, то проще это принимать, с одной стороны. А с другой стороны, она понимает, чего мы можем добиться, а чего, увы, нет, просто есть ограничение, в том числе и в реабилитационном пороге.

В свое время я готовила доклад по катамнестическому наблюдению и искала статистику по тому, какие факторы определяют исходы у этих детей в будущем. Так вот, много факторов было выделено, и значимыми в итоге оказались только 2. Первое - это образовательный уровень мамы, ее уровень осознанности отношения к этой ситуации. И второе - это вера и уверенность тех врачей, которые работают с этими детьми, что мы добьемся определенных успехов, для каждого своих, но мы имеем эту возможность, и этот потенциал у ребенка есть. Я только сейчас вернулась с конференции из Санкт-Петербурга по перинатальной патологии. Безусловно, неонатологи - самые чуткие и заинтересованные врачи с точки зрения любви и отношения к этим пациентам. Сейчас очень важно, что произошло слияние сообщества акушеров-гинекологов и неонатологов. И это помогает добиваться изначально других результатов с точки зрения минимизации повреждений наших новорожденных в родах, уменьшить процент недоношенности, рождения недоношенных детей, что в целом для социума имеет колоссальное значение, потому что мы, насколько возможно, боремся за здоровье во всех его проявлениях. Отдельно соматического здоровья не бывает, и здоровье, по определению ВОЗ, это не только соматическое здоровье, а много еще других факторов.

Сейчас очень важно, что произошло слияние сообщества акушеров-гинекологов и неонатологов. И это помогает добиваться изначально других результатов с точки зрения минимизации повреждений наших новорожденных в родах, уменьшить процент недоношенности.

Александр Лобанихин:

А все ли родители таких нуждающихся детей знают о возможности наблюдения в кабинете восстановительного лечения? От кого они это узнают, кто их туда направляет, какие для этого есть технические трудности или возможности?

Галина Асмолова:

Родителей всех детей, которые выписываются из отделений патологии новорожденных, будь то наша больница или другие больницы города, информируют о том, что существуют кабинеты катамнеза. Не при каждой больнице они есть, но в нашей больнице в выписке дается информация о том, как можно записаться для наблюдения в кабинете катамнеза и что для этого надо иметь, потому что одной выписки в настоящий момент недостаточно, и дети должны иметь направление 057-У из районной поликлиники.

Александр Лобанихин:

Из своей поликлиники?

Галина Асмолова:

Из своей поликлиники, где они прикреплены. То есть наши дети никаким образом глобально не теряют связи со своей районной поликлиникой. Мы существуем как плановая консультационная помощь, а районная поликлиника рядом, выполняет свою огромную функцию для этих детей, находится в зоне доступа, куда они могут экстренно обратиться, вызвать врача и так далее. От нас невозможно вызвать врача на дом, тем более, открыть больничный лист, если это необходимо. Но направление 057-У они должны взять из своей районной поликлиники, которое они берут на основании выписки из стационара.

Есть определенные трудности. Это направление имеет ограничение в течение 3 месяцев. Если врачи поликлиники не видят чего-то тяжелого в состоянии здоровья ребенка, они не всегда могут, видимо, по своим каким-то идейным соображениям дать это направление 057-У, потому что они должны иметь основания для того, чтобы направить к нам ребенка на консультацию. Да, безусловно, дети прикипают, как и родители, к определенному общению, к определенным специалистам, и их через 3 месяца или даже через полгода не принимать очень сложно, объяснить им, что им нельзя уже приходить. Поэтому здесь есть некоторые моменты.

Но официально до 3 лет мы принимаем детей с любыми проблемами, будь то из нашего стационара, так и из другого стационара по направлению 057-У, даже если он не лежал в нашей больнице, а просто его направляет поликлиника, либо родители обращаются к себе в поликлинику с желанием проконсультироваться у нас, потому что эти направления именные, то есть в этом направлении указано, в какую больницу этот ребенок направляется, и что он направляется в кабинет катамнеза к окулисту, или он направляется к неврологу, или к педиатру.

Официально до 3 лет мы принимаем детей с любыми проблемами, будь то из нашего стационара, так и из другого стационара по направлению 057-У.

Мария Рулик:

То есть такое направление имеет еще и узкую специализацию?

Галина Асмолова:

В этом направлении должно быть прописано, к каким врачам направляется этот пациент.

Мария Рулик:

В зависимости от того, что врач-педиатр в местной поликлинике увидела за проблему у конкретного ребенка…

Галина Асмолова:

Совершенно верно. Если будет написано, что к врачу-педиатру, то он может попасть только к врачу-педиатру. Чтобы попасть к окулисту, ему надо взять либо отдельное направление, либо здесь должно быть прописано, что и к окулисту тоже.

Мария Рулик:

К Вам попадает ребенок, допустим, у него есть узкая специализация патологии, он приходит и хочет у Вас наблюдаться. Дальше что происходит с ребенком? Нужно внутри Вашего отделения пройти всех остальных специалистов, если вдруг есть такая необходимость? Или это решает уже на месте врач-педиатр, который его ведет?

Галина Асмолова:

Чисто технически внутри нашего отделения все равно существуют педиатры, которые, видя, что этому ребенку необходимо наблюдение у другого специалиста, если это окулист, невролог, хирург, уролог, кардиолог, он ориентирует родителей этого ребенка на то, что ему нужно еще сделать с технической точки зрения, чтобы наблюдаться и у других специалистов тоже. Заводится одна карта на базе консультативно-диагностического центра. С этой картой ребенок потом и перемещается по разным специалистам.

Не все дети, допустим, наблюдаются у педиатра, есть кто-то, кто наблюдается только у невролога. Тогда невролог подсказывает родителям, что надо еще сделать, чтобы улучшить это наблюдение. Что касается того, что мы, как педиатры, делаем с теми детьми, которые приходят, то мы стараемся видеть ребенка в целом, а не отдельные органы и системы и отдельные диагнозы. И поэтому первое, с чего мы всегда начинаем, это с оценки не соматического статуса, а физического статуса, с точки зрения статуса питания. И этим вопросам у нас выделяется отдельное время на приеме, это то, с чего мы начинаем - оценка физики, коррекция питания как основного фактора, который программирует наше состояние здоровья как на ближайшие месяцы, так и ближайшие годы, так и на отдаленную жизнь. Мы занимаемся коррекцией витаминов и микроэлементов, в этом есть тоже определенный программинг для состояния здоровья. Соответственно, мы затрагиваем все вопросы, которые волнуют родителей с точки зрения соматического статуса, от проблемы функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта до более серьезных проблем. И если нам нужны узко направленные специалисты, например, кардиологи, то у нас есть амбулаторное отделение кардиологической помощи, и мы можем направить ребенка туда.

Мария Рулик:

Это одна карта?

Галина Асмолова:

Карта одна, но им все равно придется взять направление.

Мария Рулик:

А это направление они должны получить в поликлинике?

Галина Асмолова:

Взять у себя в поликлинике.

Мария Рулик:

Для этого им нужно обратиться опять к педиатру?

Галина Асмолова:

Обычно они обращаются к своему педиатру, и мы в своем заключении пишем, что необходимо этому ребенку для того, чтобы он смог проконсультироваться у кардиологов, сделать ультразвук сердца экспертного класса. Обычно с этим, особенно у детей, которые родились недоношенными или глубоко недоношенными, таких больших проблем нет.

Следующий момент - это адекватная вакцинация, чему мы тоже уделяем сейчас большое внимание. Мы сами не вакцинируем, но мы даем рекомендации по тому, когда это начинать, какими вакцинами начинать, что будет более целесообразно для этого ребенка, в какой момент, это тоже зависит от очень многих нюансов и моментов.

Мария Рулик:

Для таких детей пишется индивидуальный график вакцинации?

Галина Асмолова:

Да, как правило, это индивидуальный график, который не совсем совпадает со здоровыми, доношенными детьми, и этот график тоже зависит не от одного специалиста. Поэтому педиатр учитывает, что происходит с точки зрения развития центральной нервной системы, заключение неврологов, что происходит с состоянием со стороны окулиста. Если это кардиологические больные, то мы с кардиологами обязательно на связи, советуемся, когда что можно начинать делать. Плюс это, конечно, психологическая работа с семьей, которую мы даже в отсутствие психологов ведем все эти долгие годы.

Мария Рулик:

А в отделении есть психологи?

Галина Асмолова:

У нас нет психологов в отделении, но каждый из наших врачей отчасти им все равно уже давно стал, потому что только прописыванием рекомендаций невозможно добиться того, чего бы нам хотелось. Поэтому это большая работа, которую мы ведем с каждой семьей, с каждой мамой, поэтому мы называем их наши дети, и когда они подрастают, они приносят свои фотографии, как вырастают наши дети, как они потом учатся в школе, какие у них оценки, мы вспоминаем, какие они были, как мы встречались в коридоре. Поэтому это все кропотливый, обоюдный, по большому счету, труд.

Что еще из такого нового, что сейчас есть? Есть программа в Москве по профилактике респираторно-синцитиальной вирусной инфекции среди недоношенных детей, программа, которую осуществляет департамент здравоохранения города Москвы, именно для тех москвичей, которые родились глубоко недоношенными, до 32 недели жизни, до 1200 граммов или с тяжелыми пороками сердца и бронхолегочной дисплазией, что помогает защищать этих детей от этой инфекции. И наш кабинет катамнеза непосредственно осуществляет реализацию этой программы на базе Филатовской больницы. Я отчасти являюсь координатором этой программы. Сейчас такой период болезни, не только гриппа, а вообще вирусных заболеваний, и вот этот вирус поражает легочную ткань, бронхиолы. У глубоко недоношенных детей он еще более опасен, чем грипп, и именно поэтому эти детишки получают такое специальное лекарство. Это не прививка, а иммунизация, это внутримышечный иммуноглобулин, который позволяет защитить от этой опасной для них инфекции, потому что для более взрослого человека это может быть просто насморк, а для нашего малыша это может быть тяжелый бронхиолит с попаданием повторно в отделение реанимации, искусственной вентиляцией легких и так далее.

Есть программа в Москве по профилактике респираторно-синцитиальной вирусной инфекции среди недоношенных детей, которые родились глубоко недоношенными, до 32 недели жизни, до 1200 граммов или с тяжелыми пороками сердца и бронхолегочной дисплазией.

Мария Рулик:

Для того, чтобы участвовать в этой программе, нужно тоже получить какое-то направление?

Галина Асмолова:

Это направление обычно в поликлинике дают на основании выписки из стационара, где указано, что ребенок родился с таким весом и у него такой гестационный возраст, и оно одно на весь сезон иммунизации. Поэтому это достаточно.

Мария Рулик:

Это единожды берется?

Галина Асмолова:

Это единожды берется, поэтому не могу сказать, что это очень сложно. Эта программа развивается во многих городах и территориях России. Но у каждого имеется свой территориальный бюджет и свои условия, свой приказ, каких детей берут под эту программу. Соответственно, в Москве это проводится для детей не зарегистрированных, а прописанных в Москве.

Мария Рулик:

Для москвичей?

Галина Асмолова:

Для москвичей, да. В Московской области своя, соответственно, программа. Детишки, которые лежали у нас в больнице, потом обращаются в область с этим, и при наличии препарата их там иммунизируют.

Александр Лобанихин:

Восстановительное лечение - понятие достаточно широкое, оно осуществляется различными медицинскими учреждениями в комплексе. Консультации, беседы с родителями, составление каких-то планов, карт движения данного ребенка на ближайшие месяцы, с этим все понятно. А если говорить о таких компонентах восстановительного лечения, как занятия, курсы реабилитации, Вы на это направляете или это делаете в рамках своего кабинета?

Галина Асмолова:

У нас в рамках больницы существует реабилитационный восстановительный центр, в который мы и направляем наших детей. И тут как раз врач-невролог, который наблюдает этого ребенка, имеет возможность напрямую направлять с этой картой ребенка в реабилитационное отделение, и, соответственно, там он консультируется с физиотерапевтом, с реабилитологом. Невролог обязательно указывает свои предпочтения, какой вид массажа этому ребенку более предпочтителен, какой вид лечебной физкультуры, или войта-терапия, или физиотерапия необходима. Это амбулаторная помощь, то есть это не помощь на уровне стационара, не стационар одного дня и не пролонгированный стационар на какое-то количество дней, а каждый день наши детишки просто приезжают на эти процедуры, кто может добраться, и так же уезжают. Но эффективность от лечебной физкультуры, от войта-терапии и массажа, конечно, очень высокая, и она максимально высокая именно на первом году жизни. По-моему, сейчас уже готовится к вводу в строй все, что касается гидропроцедур и гидротерапии. Мы сейчас думаем о том, чтобы развить ситуацию с эрготерапией.

Эффективность от лечебной физкультуры, от войта-терапии и массажа, конечно, очень высокая, и она максимально высокая именно на первом году жизни.

Мария Рулик:

А что это такое?

Галина Асмолова:

Это вопросы обучения ребенка тому, как брать ложку, как кушать, как жевать, как играть, потому что в этих тонких ощущениях, в этой тонкой манипулятивной деятельности заложено развитие самой центральной нервной системы. С одной стороны, методист занимается с ребенком, а с другой стороны, параллельно идет фактически обучение родителей, то, что они могут и что необходимо делать дома для того, чтобы социализировать его. Я уж не говорю о тех детях, у которых есть тяжелые поражения центральной нервной системы в виде парезов и параличей, у которых есть определенные ограничения по тем или иным движениям и которых просто надо обучать этому для того, чтобы социализировать. Но даже и для условно здоровых это та деятельность, которая направлена на развитие центральной нервной системы. А центральная нервная система многофакторная, которая определяет очень многое, и в первую очередь, всю общую социализацию. Мы это сейчас заметили и по работе логопедов.

Логопеды начинают работать с очень маленьким контингентом детей, уже буквально с 6 месяцев, хотя кажется, что там еще нет как таковой речи, но все равно есть лепет, гуление, работа артикуляционного аппарата, а на этом строятся в дальнейшем все функции: и жевание в первую очередь, и правильная постановка речи, все это идет фактически с первого года жизни. Поэтому нам родители часто задают вопросы на приеме: как с ним разговаривать дома, что с ним сделать, чтобы у него появилась эта речь.

То есть для детей доношенных, здоровых, старше года, которые, бывает, долго не говорящие или долго говорящие на каком-то своем языке, есть определенные приемы. К сожалению, не всеми из них мы, педиатры, можем владеть, и какие-то вещи мы можем подсказать, но с точки зрения специалиста логопеды как раз помогают, как правильно разговаривать, какая артикуляция у родителей должна быть, где поддаваться, где не поддаваться на указательные жесты и так далее, потому что ребенок тоже часто выбирает уже моменты, как ему удобнее себя вести, причем с разными родителями, или это бабушки и дедушки, тоже по-разному.

Поэтому реабилитационный центр внутри больницы существует, работает в амбулаторном режиме на связи, конечно, с кабинетом катамнеза, потому что туда приходят как дети из районной поликлиники, которая есть на базе Филатовской больницы, так и из других учреждений. Мы тоже стараемся сотрудничать, взаимодействовать, потому что тут очень важно взаимодействие между специалистами, потому что понимание того, что происходит с этим ребенком в тот или иной момент, очень часто происходит на стыке каких-то вещей, и мы от каких-то процедур можем отказаться. Бывает, что и невролог говорит, что нельзя сейчас делать массаж, или окулист, то есть далеко не всегда это может быть абсолютно полезно. И это, конечно, не родители должны определять, это должны определять специалисты.

Александр Лобанихин:

Мне бы хотелось в некоторой степени резюмировать. Работа с такими детьми построена следующим образом: есть первый этап выхаживания, насколько я понимаю, это то, что происходит с ними в роддоме, когда они рождаются.

Галина Асмолова:

Да, это первичная реанимация.

Александр Лобанихин:

Второй этап - это как раз тот стационар, в который они попадают после родильного дома.

Галина Асмолова:

Александр Лобанихин:

И третий этап - это когда они, собственно говоря, уходят в большую жизнь, домой, под наблюдение в свою поликлинику, но они не просто уходят в поликлинику и теряются среди карт всех остальных детей, относительно здоровых.

Галина Асмолова:

Совершенно верно.

Александр Лобанихин:

А Вы служите на данном этапе неким координационным центром, который знает об этом ребенке, что с ним происходит в поликлинике, и что с ним происходит в реабилитационном центре, и что с ним происходит в плане социальной адаптации и работы, и в том числе ведется работа с родителями.

Галина Асмолова:

Совершенно верно.

Александр Лобанихин:

Учитывая, что они уже находятся не в стационаре и не в роддоме, а где-то гуляют по улице, но постоянно под координацией именно Вашего кабинета.

Галина Асмолова:

Да, но это можно сделать только при взаимодействии с родителями. То есть тут очень важный момент - взаимодействие с родителями, которые несмотря на то, что сложно добраться, но есть желание и есть стремление к помощи своему ребенку, своевременной помощи, росту и развитию. Далеко не все видят в этом жизненную необходимость, и очень многим детям не нужно это. И поэтому, если им это не нужно, мы их насильно не призываем, только когда мы видим, что совсем очень надо ребенку, мы можем сказать: «Вам обязательно надо к такому-то специалисту, лучше вот этот вопрос снять, закрыть и потом жить спокойно». Но родители тут имеют очень большую роль именно с точки зрения влияния на все, помимо врача.

Мария Рулик:

Но главное, что есть результаты, и дети получают полноценную жизнь в дальнейшем, кто-то в большей степени, кто-то в меньшей степени, но в любом случае их качество жизни существенно улучшается, за что спасибо огромное Вам и за Ваш рассказ, и за то, что у деток есть такое прекрасное будущее. Еще раз спасибо за то, что Вы к нам пришли и рассказали. Всего доброго.

Галина Асмолова:

Спасибо. Мы верим искренне, что у них есть настоящее и есть будущее.

Мария Рулик:

Александр Лобанихин:

Спасибо, до свидания.