Клинические признаки характерные при предлежании плаценты. Какие осложнения могут быть у беременных или рожениц? Симптомы низкого предлежания

В матке небеременной женщины различают три отдела - тело, перешеек и шейку (рис. 13). Эти части матки отличаются друг от друга не только по анатомическим признакам, но и в функциональном отношении. При развивающейся маточной беременности примерно со срока в 13-14 нед перешеек начинает растягиваться, образуя вместе с телом матки вместилище для плодного яйца. В конце беременности из этой части матки формируется так называемый нижний сегмент. С началом родовой деятельности, приводящей к сглаживанию шейки матки и раскрытию наружного маточного зева, нижний сегмент постепенно еще более растягивается, в родах в его состав входит и шейка матки.

13. Три отдела матки.
1 - тело, 2 - перешеек, 3 - шейка.

При нормальном расположении плацента локализуется в теле матки. Если прикрепляясь в нижнем сегменте, она полностью или частично перекрывает внутренний зев, имеет место опасное осложнение беременности- предлежание плаценты (placenta praevia).

Различают несколько видов предлежания плаценты в зависимости от того, в какой степени при раскрытии маточного зева на 5-6 см он перекрыт плацентарной тканью (рис. 14).

14. Виды предлежания плаценты.
а - краевое предлежание плаценты; б - боковое предлежание плаценты; в - центральное предлежание плаценты.

Краевое предлежание плаценты (placenta praevia marginalis) - при раскрытии зева на 5-6 см определяются гладкие или слегка шероховатые оболочки плодного пузыря и, чаще всего сбоку, край плаценты в виде губчатой ткани.

Боковое предлежание плаценты (placenta praevia lateralis) - при том же раскрытии в 5-6 см почти весь маточный зев перекрыт тканью плаценты и лишь на небольшом его участке прощупываются оболочки.

Центральное предлежание плаценты (placenta praevia centralis) - над всем внутренним зевом, раскрытым на 5-6 см, определяется плацентарная ткань.

В процессе родов иногда один вид предлежания переходит в другой. Например, при раскрытии зева на 3-4 см прощупывается только край плаценты, при прогрессировании родов и увеличении раскрытия до 6-7 см может оказаться, что большая часть зева перекрыта плацентарной тканью, т. е. краевое предлежание перешло в боковое.

Однако в практической работе далеко не всегда можно воспользоваться этой анатомической классификацией, так как возникающее при предлежании плаценты кровотечение не позволяет ждать того момента, когда раскрытие зева достигнет 5-6 см, тем более что интенсивность кровотечения при предлежании плаценты как во время беременности, так и, особенно, в родах не зависит от вида предлежания - краевое, боковое оно или центральное. В связи с этим многие акушеры пользуются другой классификацией, согласно которой все случаи предлежания плаценты делятся на два вида - полное и частичное предлежание, независимо от степени раскрытия маточного зева. Вполне естественно, что полное предлежание плаценты далеко не всегда соответствует центральному ее предлежанию, так как при малом раскрытии зева он может быть полностью перекрыт плацентарной тканью, но при увеличении раскрытия выясняется, что на каком-то участке определяются оболочки плодного пузыря, т. е. имеет место боковое предлежание плаценты.

Причины имплантации плодного яйца в области перешейка и внутреннего маточного зева в основном связаны с патологическими изменениями слизистой оболочки матки дистрофического и атрофического характера. Практическим доказательством того, что в возникновении предлежания плаценты ведущее значение имеют изменения эндометрия, является тот факт, что эта патология во много раз чаще встречается у повторнородящих женщин и очень редко развивается у первобеременных. К предрасполагающим причинам относятся чрезмерное выскабливание слизистой при операции искусственного прерывания беременности, изменения эндометрия вследствие перенесенных воспалительных заболеваний разной этиологии, приводящих как к повышенной секреторной функции желез эндометрия, так и к исчезновению складчатости слизистой оболочки и к рубцовым изменениям.

Кроме того, возникновению предлежания плаценты способствуют атрофические изменения эндометрия при различных процессах местного и общего характера, например при явлениях инфантилизма. Все заболевания или состояния организма женщины, приводящие к недостаточной децидуальной реакции слизистой оболочки матки при наступлении беременности, могут быть причиной того, что оплодотворенное яйцо, не найдя в полости матки благоприятной почвы для имплантации, прикрепляется в области внутреннего зева или над ним.

Однако предлежание плаценты может возникнуть даже при имплантации яйца в нормальном месте, когда ворсины хориона, обращенные в сторону оболочки из слизистой матки (decidua capsularis), не атрофируются, как это бывает обычно, а разрастаются и перекрывают внутренний зев. В таких случаях плацента обычно бывает очень больших размеров, чаще овальной формы и может иметь одну или несколько добавочных долей.

Частота предлежания плаценты составляет около 0,5% к общему числу родов. Полное предлежание встречается в 4-5 раз реже частичного.

Основным клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение из половых путей, впервые появляющееся при беременности и усиливающееся в родах. В последние месяцы беременности в связи с более интенсивным ростом плода и постепенной подготовкой к родам нижний сегмент матки развертывается, т. е. растягивается. При этом растяжении нижнего сегмента нарушается связь между стенкой матки и плацентой, которая не участвует в процессе развертывания нижнего сегмента - наступает частичная отслойка плаценты. В результате нарушения маточно-плацентарной связи вскрываются кровяные синусы межворсинчатых пространств и сосуды плацентарной площадки. Следовательно, источником кровотечения при предлежании плаценты являются вскрывшиеся маточные сосуды и разрушенные межворсинчатые пространства.

Интенсивность и длительность кровотечения зависят от нескольких факторов и прежде всего от размеров происшедшей отслойки. Растяжение нижнего сегмента во время беременности происходит медленно и постепенно. Поэтому отслойка плаценты, как правило, происходит на небольшом участке, и кровотечение при беременности, особенно появившееся впервые, бывает незначительным. Если процесс отслойки временно прекратился, кровотечение может также прекратиться. Повторяющиеся неоднократно кровотечения при больших сроках беременности свидетельствуют о продолжающейся отслойке плаценты. Поэтому у женщин с предлежанием плаценты нередко вслед за кровотечением развиваются схватки и наступают преждевременные роды. Частота преждевременных родов при предлежании плаценты составляет 50-60%.

Повторяющиеся кровотечения свидетельствуют, как правило, о центральном предлежании плаценты, при котором развертывание нижнего сегмента и подготовка его к родам неминуемо приводят к отслойке плаценты.

Следующим фактором, влияющим на величину и интенсивность кровопотери при предлежании плаценты, является родовая деятельность. Появление кровотечения в самом начале родов обусловлено тем, что при сглаживании шейки матки, раскрытии зева и повышении внутриматочного давления в момент схватки неизбежно отслаивается плацента, находящаяся на нижнем полюсе плодного яйца. По мере прогрессирования родов, усиления сокращений матки и увеличения раскрытия наружного маточного зева отслойка предлежащей плаценты прогрессирует, кровотечение усиливается и может достичь катастрофических размеров. Следовательно, интенсивность кровотечения в родах зависит не столько от вида предлежания плаценты (полное оно или частичное), как от размера отслоившейся части плаценты и от скорости, с которой эта отслойка продолжается, т. е. от силы родовой деятельности.

Наконец, третий фактор, от которого зависит количество теряемой женщиной крови при предлежании плаценты, это скорость свертывания крови. Чем быстрее в сосудах плацентарной площадки произойдет образование тромбов, тем скорее прекратится кровотечение. В норме свертывание крови, вытекающей из матки при отделении плаценты, наступает в 10 раз быстрее, чем свертывание крови, взятой в тот же момент из пальца или из вены. Однако при отслойке предлежащей плаценты в зияющие вены матки могут попасть околоплодные воды. В таком случае развивается другая патология, называемая эмболией околоплодными водами. Попадание околоплодных вод в кровяное русло женщины приводит сразу к ухудшению состояния роженицы - у нее появляется озноб, повышается температура тела до 39-40°, внезапно нарушается дыхание, появляется одышка, быстро усиливается цианоз. Эта картина развивается внезапно, быстро, иногда среди полного благополучия. Тяжесть состояния роженицы зависит от количества попавших в ее кровь околоплодных вод. Но эмболия околоплодными водами опасна не только описанными нарушениями функции внешнего дыхания. В дальнейшем у женщины может развиться так называемый тромбогеморрагический синдром (см. гл. 12), т. е. нарушение свертывания крови, что приводит к увеличению кровопотери и усугубляет и без того тяжелое состояние роженицы.

Следовательно, такое осложнение беременности, как предлежание плаценты, угрожает здоровью и даже жизни женщины кровотечением, возникающим вследствие отслойки детского места. Это опасно и для плода, так как отслоившаяся часть плаценты не участвует в газообмене, плод испытывает недостаток кислорода, у него развивается асфиксия. Если произойдет отслойка одной трети плаценты, плод погибает от асфиксии.

Течение родов при предлежании плаценты, помимо кровотечения, имеет еще целый ряд особенностей. В периоде изгнания значительно легче возникают разрывы шейки матки, так как при расположении плаценты в области внутреннего зева ткань шейки матки особенно богата сосудами и легко рвется, тем более, что роды нередко заканчиваются извлечением плода тем или иным путем из-за развившейся внутриутробно асфиксии.

Последовый период нередко осложняется патологической кровопотерей из-за частичного интимного прикрепления плаценты. В области перешейка слизистая оболочка матки значительно тоньше, чем в теле матки, децидуальная реакция в эндометрии менее выражена, в связи с чем ворсины хориона могут проникнуть глубже компактного слоя, а это приводит к затруднению отделения плаценты в третьем периоде родов, к увеличению кровопотери и вынуждает производить ручное отделение плаценты. Кроме того, повышенная кровопотеря в последовом периоде и сразу после родов может быть связана с гипотонией нижнего сегмента матки. Обычно после отделения плаценты и рождения последа кровотечение останавливается благодаря сокращению матки и образованию тромбов в сосудах плацентарной площадки. Нижний сегмент матки содержит в своей стенке значительно меньше мышечной ткани, чем тело, к тому же в родах происходит перемещение мышечных волокон из нижнего сегмента вверх, в тело матки, из-за чего нижний сегмент еще больше истончается. В этих условиях интенсивность сокращения плацентарной площадки, находящейся в нижнем сегменте матки, после отделения плаценты часто бывает недостаточной для остановки кровотечения.

Следующая опасность, угрожающая роженице с предлежанием плаценты, связана с инфекцией. Как только началась отслойка плаценты, иногда еще до начала родов, в сгустки крови, покрывающие плацентарную ткань, из влагалища проникают патогенные микробы. Каждое влагалищное исследование или какая-либо влагалищная манипуляция при этом способствуют проникновению инфекции, а сгустки крови являются хорошей питательной средой для микроорганизмов. Кроме того, развитию послеродового эндомиометрита способствует снижение защитных сил организма женщины в результате перенесенной в родах кровопотери. В связи с этим послеродовые септические заболевания у родильниц с предлежанием плаценты встречаются в несколько раз чаще, чем у женщин с нормальным течением родов.

Кровотечение из половых путей, внезапно появившееся у женщины в последние месяцы беременности или в самом начале родов, в преобладающем большинстве случаев говорит о предлежании плаценты. Учитывая опасность этой патологии для здоровья и даже для жизни женщины, акушерка не должна в амбулаторных условиях заниматься уточнением диагноза и производить опасное в данной ситуации влагалищное исследование. Даже приемы наружной пальпации надо применять осторожно, чтобы не повысить возбудимость матки и не усилить тем самым отслойку плаценты.

Каждая беременная с подозрением на предлежание плаценты должна быть немедленно госпитализирована в дородовое отделение или палату для уточнения диагноза и лечения.

В стационаре обследование беременной или роженицы начинается с подробного ознакомления с анамнезом заболевания - когда впервые появилось кровотечение, чем оно было вызвано или появилось без видимой причины, сколько раз повторялось на протяжении беременности, интенсивность кровотечения в прошлом. При общем осмотре необходимо выявить, есть ли признаки анемизации, - обратить внимание на цвет кожных покровов, слизистых, частоту пульса, цифры артериального давления.

Специальное обследование необходимо начинать с тех методов, которые не усилят начавшейся отслойки плаценты, а следовательно, не причинят вреда состоянию беременной. Поэтому специальное обследование начинается с осторожной наружной пальпации. Кроме установления особенностей положения и предлежания плода, пальпация матки дает возможность исключить локальную болезненность, которая имеет место при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Предлежание плаценты само по себе часто приводит к неправильным положениям плода и к тазовым его предлежаниям. Если сохраняется головное предлежание плода, то головка располагается высоко над входом в таз, - предлежащая плацента мешает головке даже в начале родов прижаться ко входу в таз.

Метод аускультации помогает определить не только сердцебиение плода. Перемещая стетоскоп по нижней части живота над лонными костями, в случае предлежания плаценты удается выслушать характерный дующий шум плацентарных сосудов. Естественно, что этот признак не может считаться достоверным, так как при аускультации крупных маточных сосудов, идущих по боковой поверхности матки, выслушивается такой же шум. Применяя метод аускультации, необходимо помнить, что при доношенной беременности матка бывает повернута левой боковой поверхностью кпереди, поэтому слева над пупартовой связкой выслушивается шум маточных сосудов и без предлежания плаценты.

Из редких причин, которые также могут вызвать кровотечение из влагалища у беременной женщины, не следует забывать о раке шейки матки, разрыве варикозного узла стенки влагалища или шейки, полипе шейки матки. Для исключения этих заболеваний и уточнения источника кровотечения каждая беременная при поступлении в стационар должна быть осмотрена с помощью влагалищных зеркал.

Внутреннее акушерское исследование беременной с предлежанием плаценты требует определенных подготовительных мероприятий. Прежде всего необходимо определить групповую и резус-принадлежность крови беременной и обеспечить наличие достаточного количества одногруппной консервированной донорской крови. Влагалищное исследование должно производиться при развернутой операционной. Необходимость столь серьезной подготовки связана с тем, что влагалищное исследование может усилить отслойку плаценты и привести к профузному кровотечению и даже смерти женщины. В связи с этим производить исследование надо очень бережно и ни в коем случае не стремиться пройти пальцем через закрытый цервикальный канал, чтобы убедиться в предлежании плаценты. При сформированной шейке пальпация проводится через влагалищные своды. Если при этом впереди предлежащей головки определяется какая-то мягкая ткань, диагноз предлежания плаценты подтверждается. В родах при раскрытии зева на 2 см и больше исследующий палец легко определяет рыхлую губчатую ткань плаценты. При этом также следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить ткань плаценты и не усилить ее отслойку.

Следовательно, влагалищное исследование, произведенное при беременности, не всегда дает возможность уточнить диагноз предлежания плаценты и в то же время может резко ухудшить состояние женщины.

Для уточнения диагноза предлежания плаценты во время беременности используется целый ряд дополнительных методов. Наиболее простым и доступным является метод цистографии. Он основан на том, что в последние недели беременности предлежащая головка плода давит на мочевой пузырь при его наполнении. Рассматривая рентгеновский снимок при наполненном мочевом пузыре, хорошо видна тень головки плода, находящаяся очень близко от вогнутой тени мочевого пузыря. Ширина щели, разделяющей тени пузыря и головки плода, так называемое пузырно-головное пространство, не превышает в норме 1-1,4 см. При предлежании плаценты пузырно-головное пространство увеличивается. Метод цистографии может применяться в любом стационаре, где имеется рентгеновский кабинет. Для наполнения мочевого пузыря используются 20% раствор сергозина, 12,5% раствор йодистого натрия и даже воздух. Метод достаточно точен при головном предлежании плода и неприемлем при косых и поперечных положениях его.

Другой рентгенологический метод - контрастная вазография - не нашел у нас в стране распространения, из-за опасности, связанной с пунктированием бедренной артерии или аорты для введения контрастного вещества.

Остальные диагностические методы, такие, как реография, ультразвуковая диагностика предлежания плаценты, требуют наличия специальной аппаратуры. Метод реографии основан на сравнительном изучении регионарного кровообращения различных отделов матки. Место расположения плаценты, в том числе и при предлежании ее, имеет лучшее кровоснабжение, чем остальные участки матки. Запись реогистерограмм, изучение и расшифровка их требует специально подготовленного исследователя, в связи с чем для широкого практического использования этот метод не пригоден.

Ультразвуковая диагностика места расположения плаценты в матке тоже требует специального аппарата. Для этой цели вполне может применяться отечественный ультразвуковой диагностический эхо-энцефалограф типа «Эхо-11», применяемый в нейрохирургической практике. Аппарат прост в употреблении, овладеть им может любая сестра физиотерапевтического отделения, работающая с соответствующей аппаратурой. Точность ультразвуковой диагностики места прикрепления плаценты в матке достигает 95-98%.

Лечение беременной с предлежанием плаценты всегда должно проводиться в стационаре. Если позволяет состояние беременной, т. е. если у нее нет сильного кровотечения и она не анемизирована, необходимо проводить консервативную терапию. Лечение направлено на уменьшение возбудимости матки и прекращение дальнейшей отслойки плаценты.

С этой целью беременная должна соблюдать строгий постельный режим в течение длительного времени. Постепенное расширение режима возможно только после того, как в течение 5-7 дней будут полностью отсутствовать кровянистые выделения. Из медикаментозных средств назначают витамин Е по 1/2 чайной ложки два раза в день, метацин по 0,002 три раза в день, свечи с опием по 0,015 или 0,02 два раза в день, внутримышечные инъекции 20% раствора сернокислой магнезии по 10 мл ежедневно. Учитывая длительный постельный режим, а также применение средств, уменьшающих возбудимость не только матки, но снижающих и перистальтику кишечника, необходимо тщательно следить за функцией кишечника, нормализуя ее диетой. Беременной с предлежанием плаценты нежелательно назначать слабительные и ставить очистительные клизмы.

При консервативном ведении беременной в проводимую терапию обязательно включаются и гемотрансфузии, если кровоотделение повторяется. Количество переливаемой крови и частота гемотрансфузий определяются общим состоянием беременной, содержанием в ее крови эритроцитов и гемоглобина, цифрами артериального давления, а также клиническими данными - частотой повторяющихся кровотечений и их интенсивностью.

Для профилактики внутриутробной асфиксии плода целесообразно регулярно применять триаду Николаева. Беременная с предлежанием плаценты даже при отсутствии у нее в течение длительного времени кровоотделения не может быть выписана из стационара до родов.

Если, несмотря на лечение, кровотечение у беременной продолжается или после перерыва появляется вновь и усиливается, это свидетельствует чаще всего о центральном предлежании плаценты. В этой ситуации дальнейшее ожидание становится опасным для жизни беременной и поэтому необходимо приступить к досрочному родоразрешению женщины путем кесарева сечения.

– аномалия периода беременности, характеризующаяся прикреплением плаценты к нижнему сегменту матки с частичным или полным перекрытием внутреннего маточного зева. Клинически предлежание плаценты проявляется повторяющимися кровотечениями из половых путей, анемией беременной, угрозой выкидыша, плодово-плацентарной недостаточностью. Предлежание плаценты диагностируется при проведении влагалищного исследования, УЗИ. Выявление предлежания плаценты требует профилактики самопроизвольного прерывания беременности, коррекции анемии и гипоксии плода, выбора оптимальной тактики родоразрешения (чаще – кесарева сечения).

МКБ-10

O44

Общие сведения

Плацента (послед, детское место) является важной эмбриональной структурой, плотно прилегающей к внутренней стенке матки и обеспечивающей контакт между организмами матери и плода. В процессе беременности плацента выполняет питательную, газообменную, защитную, иммунную, гормональную функции, необходимые для полноценного развития зародыша и плода. Физиологическим принято считать расположение плаценты в области задней и боковых стенок тела или дна матки, т. е. в зонах наилучшей васкуляризации миометрия. Прикрепление плаценты к задней стенке является оптимальным, поскольку защищает эту эмбриональную структуру от случайных повреждений. Расположение плаценты на передней поверхности матки встречаются редко.

В случае, если плацента крепится настолько низко, что в определенной степени перекрывает собой внутренний зев, говорят о предлежании плаценты. В акушерстве и гинекологии предлежание плаценты встречается в 0,1-1 % от всех родов . При тотальном закрытии плацентой внутреннего зева, возникает вариант полного предлежания плаценты . Такой тип патологии встречается в 20-30 % случаях от числа предлежаний. При частичном перекрытии внутреннего зева состояние расценивается, как неполное предлежание плаценты (частота 35-55 %). При локализации нижнего края плаценты в III триместре на расстоянии менее 5 см от внутреннего зева диагностируется низкое расположение плаценты .

Предлежание плаценты создает условия для недоношенности и гипоксии плода , неправильного положения и предлежания плода, преждевременных родов . Доля перинатальной смертности при предлежании плаценты достигает 7- 25 %, а материнской, обусловленной кровотечением и геморрагическим шоком, - 3%.

Причины предлежания плаценты

Предлежание плаценты чаще бывает обусловлено патологическими изменениями эндометрия, нарушающими течение децидуальной реакции стромы. Такие изменения могут вызываться воспалениями (цервицитами , эндометритами), оперативными вмешательствами (диагностическим выскабливанием , хирургическим прерыванием беременности , консервативной миомэктомией , кесаревым сечением, перфорацией матки), многократными осложненными родами.

К числу этиологических факторов предлежания плаценты причисляются эндометриоз , миома матки , аномалии матки (гипоплазия , двурогость), многоплодная беременность , полипы цервикального канала . В связи с названными факторами нарушается своевременность имплантации плодного яйца в верхних отделах полости матки, и его прикрепление происходит в нижних сегментах. Предлежание плаценты чаще развивается у повторно беременных (75 %), чем у первородящих женщин.

Симптомы предлежания плаценты

В клинике предлежания плаценты ведущими проявлениями служат повторные маточные кровотечения различной степени выраженности. Во время беременности кровотечения, обусловленные предлежанием плаценты, фиксируются у 34 % женщин, в процессе родов - у 66 %. Кровотечение может развиваться в разные сроки беременности - от I триместра до самых родов, но чаще – после 30 недели гестации. Накануне родов в связи с периодическими сокращениями матки кровотечение обычно усиливается.

Причиной кровотечений служит повторяющаяся отслойка предлежащей части плаценты, возникающая в связи с неспособностью последа растягиваться вслед за стенкой матки при развитии беременности или родовой деятельности. При отслойке происходит частичное вскрытие межворсинчатого пространства, что сопровождается кровотечением из сосудов матки. Плод при этом начинает испытывать гипоксию, поскольку отслоившийся участок плаценты перестает участвовать в газообмене. При предлежании плаценты кровотечение может провоцироваться физической нагрузкой, кашлем, половым актом, натуживанием при дефекации, влагалищным исследованием, тепловыми процедурами (горячей ванной, сауной).

Интенсивность и характер кровотечения обычно обусловлены степенью предлежания плаценты. Для полного предлежания плаценты характерно внезапное развитие кровотечения, отсутствие болевых ощущений, обильность кровопотери. В случае неполного предлежания плаценты кровотечение, как правило, развивается ближе к сроку родов, особенно часто – в начале родов, в период сглаживания и раскрытия зева. Чем больше степень предлежания плаценты, тем раньше и интенсивнее бывает кровотечение. Т. о., кровотечения при предлежании плаценты характеризуются наружным характером , внезапностью начала без видимых внешних причин (часто в ночное время), выделением алой крови, безболезненностью, обязательным повторением.

Рецидивирующая кровопотеря быстро приводит к анемизации беременной. Уменьшение ОЦК и количества эритроцитов может стать причиной ДВС-синдрома и развития гиповолемического шока даже в случае незначительной кровопотери. Беременность, осложненная предлежанием плаценты, часто протекает с угрозой самопроизвольного аборта , артериальной гипотонией , гестозом . Преждевременный характер родов чаще имеет место при полном предлежании плаценты.

Патология расположения плаценты самым неблагоприятным образом отражается на развитии плода: вызывает плодово-плацентарную недостаточность , гипоксию и задержку созревания плода. При предлежании плаценты часто наблюдается тазовое , косое либо поперечное положение плода . Во II-III триместрах беременности локализация плаценты может меняться за счет трансформации нижнего маточного сегмента и изменения роста плаценты в направлении лучше кровоснабжаемых областей миометрия. Этот процесс в акушерстве именуется «миграцией плаценты» и завершается к 34-35 неделе беременности.

Диагностика предлежания плаценты

При распознавании предлежания плаценты учитывается наличие факторов риска в анамнезе у беременной, эпизоды повторяющегося наружного маточного кровотечения, данные объективного исследования. При наружном акушерском исследовании выявляется высокое стояние дна матки, обусловленное расположением предлежащей части плода, нередко – поперечное или косое положения плода. При аускультации шум плацентарных сосудов выслушивается в нижнем сегменте матки, в месте расположения плаценты.

Естественные роды возможны только при неполном предлежании плаценты при условии зрелости шейки матки, хорошей родовой деятельности, головного предлежания плода . При этом проводится постоянный мониторинг состояния плода и сократительной деятельности матки (КТГ

12. Диспансеризация беременных в женской консультации. Преемственность в работе женской консультации и акушерско-гинекологического стационара.

13. Диагностика беременности ранних сроков.

14. Диагностика беременности поздних сроков.

15. Определение срока родов. Предоставление листка нетрудоспособности беременным и родильницам.

16. Основы рационального питания беременных, режим и личная гигиена беременных.

17. Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам.

18. Формирование функциональной системы «мать – плацента – плод». Методы определения функционального состояния фетоплацентарной системы. Физиологические изменения в системе «мать-плацента-плод».

19. Развитие и функции плаценты, околоплодных вод, пупочного канатика. Плацента.

20. Перинатальная охрана плода.

21. Критические периоды развития эмбриона и плода.

22. Методы оценки состояния плода.

1. Определение уровня альфа-фетопротеина в крови матери.

23. Методы диагностики пороков развития плода в разные сроки беременности.

2. Узи.

3. Амниоцентез.

5. Определение альфа-фетопротеина.

24. Влияние на плод вирусных и бактериальных инфекций (грипп, корь, краснуха, цитомегаловирус, герпес, хламидиоз, микоплазмоз, листериоз, токсоплазмоз).

25. Влияние на плод лекарственных веществ.

26. Влияние на плод вредных факторов внешней среды (алкоголь, курение, употребление наркотиков, ионизирующее излучение, действие высоких температур).

27. Наружное акушерское исследование: членорасположение плода, положение, позиция, вид позиции, предлежание.

28. Плод как объект родов. Головка доношенного плода. Швы и роднички.

29. Женский таз с акушерской точки зрения. Плоскости и размеры малого таза. Строение женского таза.

Женский таз с акушерской точки зрения.

30. Санитарная обработка женщин при поступлении в акушерский стационар.

31. Роль обсервационного отделения родильного дома, правила его содержания. Показания для госпитализации.

32. Предвестники родов. Прелиминарный период.

33. Первый период родов. Течение и ведение периода раскрытия. Методы регистрации родовой деятельности.

34. Современные методы обезболивания родов.

35. Второй период родов. Течение и ведение периода изгнания. Принципы ручного акушерского пособия по защите промежности.

36. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

37. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания. Клинические особенности течения родов.

Течение родов.

Ведение родов.

38. Первичный туалет новорожденного. Оценка по шкале Апгар. Признаки доношенного и недоношенного новорожденного.

1. Афо доношенных детей.

2. Афо недоношенных и переношенных детей.

39. Течение и ведение последового периода родов.

40. Методы выделения отделившегося последа. Показания к ручному отделению и выделению последа.

41. Течение и ведение послеродового периода. Правила содержания послеродовых отделений. Совместное пребывание матери и новорожденного.

Совместное пребывание матери и новорожденного

42. Принципы грудного вскармливания. Методы стимуляции лактации.

1. Оптимальная и сбалансированная пищевая ценность.

2. Высокая усвояемость пищевых веществ.

3. Защитная роль грудного молока.

4. Влияние на формирование микробиоценоза кишечника.

5. Стерильность и оптимальная температура грудного молока.

6. Регуляторная роль.

7. Влияние на формирование челюстно-лицевого скелета ребенка.

43. Ранние гестозы беременных. Современные представления об этиологии и патогенезе. Клиника, диагностика, лечение.

44. Поздние гестозы беременных. Классификация. Методы диагностики. Принципы Строганова при лечении гестозов.

45. Преэклампсия: клиника, диагностика, акушерская тактика.

46. Эклампсия: клиника, диагностика, акушерская тактика.

47. Беременность и сердечно-сосудистая патология. Особенности течения и ведения беременности. Тактика родоразрешения.

48. Анемия беременных: особенности течения и ведения беременности, тактика родоразрешения.

49. Беременность и сахарный диабет: особенности течения и ведения беременности, тактика родоразрешения.

50. Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с заболеваниями мочевыделительной системы. Тактика родоразрешения.

51. Острая хирургическая патология у беременных (аппендицит, панкреатит, холецистит, острая кишечная непроходимость): диагностика, лечебная тактика. Аппендицит и беременность.

Острый холецистит и беременность.

Острая кишечная непроходимость и беременность.

Острый панкреатит и беременность.

52. Гинекологические заболевания у беременных: течение и ведение беременности, родов, послеродового периода при миоме матки и опухолях яичников. Миома матки и беременность.

Опухоли яичников и беременность.

53. Беременность и роды при тазовых предлежаниях плода: классификация и диагностика тазовых предлежаний плода; течение и ведение беременности и родов.

1. Ягодичные предлежания (сгибательные):

2. Ножные предлежания (разгибательные):

54. Неправильные положения плода (поперечное, косое). Причины. Диагностика. Ведение беременности и родов.

55. Недоношенная беременность: этиология, патогенез, диагностика, профилактика тактика ведения беременности.

56. Тактика ведения преждевременных родов.

57. Переношенная беременность: этиология, патогенез, диагностика, профилактика тактика ведения беременности.

58. Тактика ведения запоздалых родов.

59. Анатомо-физиологические особенности доношенного, недоношенного и переношенного новорожденного.

60. Анатомически узкий таз: этиология, классификация, методы диагностики и профилактики аномалий костного таза, течение и ведение беременности и родов.

61. Клинически узкий таз: причины и методы диагностики, тактика ведения родов.

62. Слабость родовой деятельности: этиология, классификация, диагностика, лечение.

63. Чрезмерно сильная родовая деятельность: этиология, диагностика, акушерская тактика. Понятие о быстрых и стремительных родах.

64. Дискоординированная родовая деятельность: диагностика и ведение родов.

65. Причины, клиника, диагностика кровотечений в ранних сроках беременности, тактика ведения беременности.

I. Кровотечения, не связанные с патологией плодного яйца.

II. Кровотечения, связанные с патологией плодного яйца.

66. Предлежание плаценты: этиология, классификация, клиника, диагностика, родоразрешение.

67. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: этиология, клиника, диагностика, акушерская тактика.

68. Гипотония матки в раннем послеродовом периоде: причины, клиника, диагностика, методы остановки кровотечения.

I этап:

II этап:

4. Приращение плаценты.

69. Коагулопатические кровотечения в раннем послеродовом периоде: причины, клиника, диагностика, лечение.

70. Эмболия околоплодными водами: факторы риска, клиника, оказание неотложной медицинской помощи. Эмболия околоплодными водами и беременность.

71. Травмы мягких родовых путей: разрывы промежности, влагалища, шейки матки – причины, диагностика и профилактика

72. Разрыв матки: этиология, классификация, клиника, диагностика, акушерская тактика.

73. Классификация послеродовых гнойно-септических заболеваний. Первичная и вторичная профилактика септических заболеваний в акушерстве.

74. Послеродовой мастит: этиология, клиника, диагностика, лечение. Профилактика.

75. Послеродовой эндометрит: этиология, клиника, диагностика, лечение.

76. Послеродовой перитонит: этиология, клиника, диагностика, лечение. Акушерский перитонит.

77. Инфекционно-токсический шок в акушерстве. Принципы лечения и профилактики. Инфекционно-токсический шок.

78. Кесарево сечение: виды операции, показания, противопоказания и условия для проведения операции, ведение беременных с рубцом на матке.

79. Акушерские щипцы: модели и устройство акушерских щипцов; показания, противопоказания, условия для наложения акушерских щипцов; осложнения для матери и плода.

80. Вакуум-экстракция плода: показания, противопоказания, условия для проведения операции, осложнения для матери и плода.

81. Особенности развития и строения половых органов женщины в разные возрастные периоды.

82. Основные симптомы гинекологических заболеваний.

83. Тесты функциональной диагностики.

84. Кольпоскопия: простая, расширенная, кольпомикроскопия.

85. Эндоскопические методы диагностики гинекологических заболеваний: вагиноскопия, гистероскопия, лапароскопия. Показания, противопоказания, техника, возможные осложнения.

86. Рентгенологические методы исследования в гинекологии: гистеросальпингография, рентгенография черепа (турецкого седла).

87. Трансабдоминальная и трансвагинальная эхография в гинекологии.

88. Нормальный менструальный цикл и его нейрогуморальная регуляция.

89. Клиника, диагностика, методы лечения и профилактика аменореи.

1. Первичная аменорея: этиология, классификация, диагностика и лечение.

2. Вторичная аменорея: этиология, классификация, диагностика и лечение.

3. Яичниковая:

3. Гипоталамо-гипофизарная форма аменореи. Диагностика и лечение.

4. Яичниковая и маточная формы аменореи: диагностика и лечение.

90. Клиника, диагностика, методы лечения и профилактика дисменореи.

91. Ювенильные маточные кровотечения: этиопатогенез, лечение и профилактика.

91. Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода: этиология, диагностика, лечение, профилактика.

93. Дисфункциональные маточные кровотечения климактерического периода: этиология, диагностика, лечение, профилактика.

94. Предменструальный синдром: клиника, диагностика, методы лечения и профилактика.

95. Посткастрационный синдром: клиника, диагностика, методы лечения и профилактика.

96. Климактерический синдром: клиника, диагностика, методы лечения и профилактика.

97. Синдром и болезнь поликистозных яичников: клиника, диагностика, методы лечения и профилактика.

98. Клиника, диагностика, принципы лечения и профилактика воспалительных заболеваний неспецифической этиологии.

99. Эндометрит: клиника, диагностика, принципы лечения и профилактика.

100. Сальпингоофорит: клиника, диагностика, принципы лечения и профилактика.

101. Бактериальный вагиноз и кандидоз женских половых органов: клиника, диагностика, принципы лечения и профилактика. Бактериальный вагиноз и беременность.

Кандидоз и беременность.

102. Хламидиоз и микоплазмоз женских половых органов: клиника, диагностика, принципы лечения и профилактика.

103. Генитальный герпес: клиника, диагностика, принципы лечения и профилактика.

104. Внематочная беременность: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, тактика ведения.

1. Внематочная

2. Аномальные варианты маточной

105. Перекрут ножки опухоли яичника клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, тактика ведения.

106. Апоплексия яичника: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, тактика ведения.

107. Некроз миоматозного узла: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, тактика ведения.

108. Рождение субмукозного узла: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, тактика ведения.

109. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки.

110. Фоновые и предраковые заболевания эндометрия.

111. Миома матки: классификация, диагностика, клинические проявления, методы лечения.

112. Миома матки: методы консервативного лечения, показания к хирургическому лечению.

1. Консервативное лечение миомы матки.

2. Хирургическое лечение.

113. Опухоли и опухолевидные образования яичников: классификация, диагностика, клинические проявления, методы лечения.

1. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников.

2. Метастатические опухоли яичников.

114. Эндометриоз: классификация, диагностика, клинические проявления, методы лечения.

115. Искусственное прерывание беременности ранних сроков: методы прерывания, противопоказания, возможные осложнения.

116. Искусственное прерывание беременности поздних сроков. Показания, противопоказания, методы прерывания.

117. Цель и задачи репродуктивной медицины и планирования семьи. Причины женского и мужского бесплодия.

118. Бесплодный брак. Современные методы диагностики и лечения.

119. Классификация методов и средств контрацепции. Показания и противопоказания к применению, эффективность.

Предлежание плаценты – состояние, при котором происходит прикрепление плаценты в области нижнего сегмента над внутренним зевом, прикрывая его в той или иной степени.

Материнская смертность при предлежании плаценты колеблется от 0 до 0,9%, причинами которой являются шок и кровотечение.

Классификация:

1. Полное или центральное предлежание - плацента полностью перекрывает внутренний зев шейки матки, и неполное - область внутреннего зева частично перекрыта плацентой или спускается только ее край.

2. По другой классификации различают 4 вида предлежания плаценты: а) полное или центральное предлежание плаценты - внутренний зев полностью прикрыт плацентарной тканью; б) частичное (боковое) предлежание плаценты - внутренний зев частично покрыт плацентарной тканью; плацента опускается примерно на 2/3 внутреннего зева; в) краевое предлежание плаценты - возле внутреннего зева определяется лишь край плаценты; г) низкое прикрепление плаценты - локализуется в области нижнего сегмента, но ее край не доходит до внутреннего зева.

Этиология и патогенез.

1. Наиболее частой причиной предлежания плаценты являются дистрофические изменения в слизистой оболочке матки, вызванные различными факторами: воспалительные заболевания эндометрия, аборты, многократные роды, наличие рубца на матке после кесарева сечения, аномалии развития половых органов, опухоли, гипотрофия эндометрия в связи с общим и генитальным инфантилизмом, воздействие на эндометрий химических препаратов.

2. К соскальзыванию плодного яйца и атипической имплантации могут приводить субмукозные миомы матки, хронические интоксикации.

3. Причиной также может явиться сниженная протеолитическая активность хориона к моменту имплантации.

Предлежание плаценты может возникнуть в результате имплантации оплодотворенного яйца в области внутреннего зева – первичное предлежание плаценты. В других случаях плацента формируется в области тела матки, но при дальнейшем разрастании переходит в область перешейка и достигает внутреннего зева, прикрывая его в той или иной степени - вторичное предлежание плаценты.

По мере роста матки возможна миграция плаценты. В конце II триместра беременности 50% плацент локализуется в нижнем сегменте матки. В первой половине беременности рост плаценты опережает рост матки. К концу II триместра и в начале III триместра, наоборот, по мере формирования нижнего сегмента матки плацента мигрирует кверху. Плацента может смещаться на 3-9 см. Миграция наиболее выражена при расположении ее на передней стенке.

Клиническая картина:

1. Кровотечение – основной симптом предлежания плаценты. Кровотечение при предлежании плаценты происходит в результате нарушения целости межворсинчатых пространств, возникающего при сокращениях матки и растяжении ее нижнего сегмента. Так как плацента не обладает способностью растяжения, то отмечается смещение по плоскости двух поверхностей – участка нижнего сегмента матки и участка плаценты, что и вызывает кровотечение. Это кровотечение может прекратиться лишь после окончания схватки, тромбоза сосудов и приостановки дальнейшей отслойки плаценты. Если же сокращение матки возобновляется - снова возникает кровотечение. При разрыве плодных оболочек соотношения меняются, так как плацента, следуя за сокращающимся нижним сегментом, дальше не отслаивается. Во время родов кровотечение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и механического прижатия плаценты опускающейся в таз головкой плода.

Предлежание детского места, прежде всего характеризуется кровотечением, которое появляется в сроки от 12 до 40 недели, но чаще во второй половине беременности или в родах. Чем раньше начинается кровотечение, тем оно опаснее.

Кровотечение повторяющееся, не сопровождается болевыми ощущениями, наружное, появляется спонтанно или быть спровоцированным физической нагрузкой. Возникает на фоне нормального тонуса матки. Часто оно возникает ночью, на фоне полного покоя, каждое последующее кровотечение бывает более обильным и длительным. Количество теряемой крови непосредственно зависит от степени предлежания плаценты и более выражено при полном и частичном варианте. Теряемая кровь алого цвета и имеет материнское происхождение. Однако возможна и незначительная примесь крови плода при разрыве некоторой части ворсин. Ретроплацентарная гематома не образуется.

Тяжесть состояния женщины соответствует степени наружной кровопотери.

Диагностика.

1. Для диагностики предлежания плаценты используют осмотр влагалища и шейки матки с помощью подогретых зеркал - во избежание рефлекторного сокращения матки в ответ на раздражение влагалища холодным металлом.

2. При закрытом маточном зеве во время внутреннего исследования через своды влагалища определяется между исследующими пальцами и предлежащей частью плода мягковатая толстая прослойка тканей, имеющая тестоватую консистенцию. Контуры предлежащей часты плода неясные или совсем не определяются.

Наиболее просто диагностировать предлежание плаценты при раскрытии зева – определяется губчатая плацентарная ткань над внутренним зевом. Если всюду определяется только плацентарная ткань, а оболочки не достигаются, то имеется полное предлежание плаценты. Если же над внутренним зевом определяется большей или меньшей величины часть плаценты и одновременно плодные оболочки, то имеет место частичное предлежание плаценты. При краевом предлежании плаценты ее край обнаруживается у края зева. Если имеется низкое прикрепление детского места, то плацентарная ткань не определяется, и диагноз ставят при кровотечении в родах по наличию плотности оболочек, шероховатую поверхность. После рождения последа обнаруживают близкое расположение разрыва оболочек от края плаценты.

3. Дополнительные методы: прослушивание плацентарного шума, рентгеновезикография, тепловидение, радиоизотопное сканирование, УЗИ.

Ведение беременности и родов.

Тактика ведения зависит от: а) времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах); б) массивности и величины кровопотери; в) общего состояния беременной (роженицы); г) состояния родовых путей (степени раскрытия шейки матки); д) вида предлежания плаценты; е) срока беременности; ж) положения и состояния плода; состояния гемостаза.

Ведущим в этом плане является интенсивность кровотечения и реакция организма на кровопотерю.

1. При массивном кровотечении, угрожающем жизни матери, немедленно прибегают к кесареву сечению. Эта операция производится не только при живом и доношенном плоде, но и при глубоко недоношенном или мертвом плоде. Вид предлежания плаценты (полное или частичное) не имеет здесь решающего значения, кроме того, при недостаточном раскрытии или закрытом зеве это невозможно точно определить. До и во время операции необходимо производить переливание крови и кровезаменяющих жидкостей.

2. При полном предлежании плаценты, установленном в конце беременности или в начале родов, даже при небольшом кровотечении также доказано абдоминальное родоразрешение. Полное предлежание плаценты является абсолютным показанием к кесареву сечению независимо от объема кровопотери или даже при отсутствии кровотечения.

3. При небольшом или умеренном кровотечении, удовлетворительном состоянии больной в сроке беременности до 36 нед. применяют выжидательную тактику. Беременной предписывают строжайший постельный режим, проводят наблюдение за общим состоянием, кровянистыми выделениями, уровнем артериального давления, частотой и характером пульса и сердцебиением плода. Необходим контроль за ежедневным опорожнением кишечника.

4. Лекарственная терапия.

а) средства, снижающие тонус матки - сернокислая магнезия 25% – 10 мл внутримышечно, но-шпа, баралгин, галидор.

б) для снятия возбудимости матки используют бета-адреномиметики - партусистен, алупент.

в) седативные средства - реланиум, элениум, треоксазин

в) повторные переливания донорской крови в небольших количествах с гемостатической и кровезаменяющей целью

г) профилактика синдрома дыхательных расстройств плода дексаметазоном (по 4 мг 2-3 раза в сутки не более 5-7 дней до 32-33 недель беременности) или другими препаратами.

При положительном эффекте от проводимых мероприятий беременность пролонгируется в условиях стационара с последующим решением вопроса о методе родоразрешения.

5. Циркуляторное обшивание шейки матки после остановки кровотечения. Проводить в различные сроки беременности (от 16 до 36 нед.).

При отсутствии эффекта от проводимой терапии, ухудшений состояния женщины и плода проводят экстренное родоразрешение.

1. Родоразрешение через естественные родовые пути допустимо при кровопотере не более 250 мл, при неполном предлежании плаценты, хорошей родовой деятельности и достаточной степени открытия шейки матки (5-6 см), дающей возможность определить вариант предлежания и произвести амниотомию. Ранний разрыв плодных оболочек предупреждает дальнейшую отслойку плаценты, а опускающаяся головка прижимает отслоившуюся часть плаценты к плацентарной площадке, при этом кровотечение может прекратиться. В дальнейшем роды обычно протекают без осложнений. Если после вскрытия пузыря головка не опускается в малый таз и не тампонирует кровоточащую плацентарную площадку, то при частичном или краевом предлежании плаценты с целью усиления родовой деятельности и более быстрого и надежного опускания головки в малый таз показано наложение кожно-головных щипцов с небольшим грузом (до 400 г). Эту операцию выполняют в основном при мертвом или глубоко недоношенном плоде.

2. Кесарево сечение. Показания: ягодичное предлежание плода; подвижная предлежащая часть; кровотечение в объеме, превышающем 250 мл.

При родах через естественные родовые пути сразу после рождения плода выпускают мочу катетером и вводят сокращавшие матку средства (окситоцин, метилэргометрин). При отсутствии кровотечения врач имеет право выжидать 30-40 мин. до самопроизвольного рождения последа. По истечению этого срока или при кровопотере, превышающей физиологическую (250 мл), приступают к ручному отделению плаценты с одновременной тщательной ревизией стенок матки. При самопроизвольном рождении последа, несмотря на его целость, показано ручное обследование матки. Осмотр шейки матки с помощью зеркал после родов производят во всех случаях предлежания плаценты.

Если ручное обследование послеродовой матки, наружно-внутренний массаж и применение утеротоников окажут необходимый эффект, можно продолжать консервативную терапию и наблюдение на фоне комплексной интенсивной терапии, направленной на предупреждение развития геморрагического шока.

В раннем послеродовом периоде возможно гипотоническое кровотечение, так как при хорошем сокращении тела матки нижний сегмент с местом прикрепления плаценты может остаться в гипотоническом состоянии. Поэтому сразу после неэффективной операции ручного обследования послеродовой матки, осторожного наружно-внутреннего массажа ее и внутривенного применения окситоцина следует перейти к хирургическому вмешательству – произвести экстирпацию матки.

У больной с предлежанием плаценты массивное кровотечение может развиться в процессе выполнения кесарева сечения. В таких случаях производят ампутацию или экстирпацию матки. Показания к экстирпации матки : сочетание предлежания и истинного приращения плаценты, полное или частичное предлежание плаценты с вовлечением в процесс слизистой шейки матки, продолжающееся кровотечение (более 1500 мл), осложненное ДВС-синдромом и геморрагическим шоком.

В первые недели беременности питание плода происходит через увеличившийся слой эндометрия.

Ворсинки хориона проникают в рыхлую слизистую оболочку матки, густо пронизанную кровеносными сосудами, и получают оттуда необходимые питательные вещества.

Полноценная плацента формируется лишь к 10-12 неделе. С этого момента врач может определить ее положение при пальпации или при проведении ультразвукового исследования.

Практически нет никакой возможности повлиять на ход формирования плаценты и выбор места ее прикрепления. Это может быть связано с патологией ворсинок, когда хорион физически не может закрепиться и удержаться в верхних долях матки.

Со стороны матери также существуют некоторые факторы, которые, согласно статистике, значительно увеличивают вероятность расположения плаценты в нижнем сегменте матки:

• частые (или хронические) воспалительные процессы эндометрия и инфекции половых органов;
• застойные явления в малом тазу (по причине хронических болезней матери);
• перенесенные аборты;
• предлежание плаценты в предыдущих беременностях;
• рубец на матке;
• курение;
• осложненные предыдущие роды;
• аномалии строения матки.

Все эти причины влияют на формирование слизистой оболочки матки. Если она недостаточно развита, ослаблен кровоток, то самой природой выбирается «удобное» место для питания плода - нижняя часть полости матки. Согласно законам физики, кровоснабжение этого участка всегда будет лучше, чем в верхних долях.

Профилактические меры, такие как отказ от вредных привычек, своевременное посещение врача и лечение воспалительных заболеваний, полноценная физическая активность, гигиена половых органов - значительно снижают риск подобных осложнений при беременности.

Диагностика

Если на профилактическом осмотре в конце первого триместра врач подозревает низкое предлежание плаценты по задней стенке, назначается УЗИ.

Закрепление плаценты на 7 см и менее относительно внутреннего зева на сроке до 26 недель и на 5 см в 3 триместре называется «низким предлежанием».

Данная патология является самой безобидной из всех существующих. При таком расположении редко возникают кровотечения во время беременности и в родах. Кроме того, низко расположенная плацента склонна к миграции.

По мере роста плода матка увеличивается, растягивается, и место, к которому прикрепилась плацента, может приподняться. При таком благоприятном исходе предлежание не станет препятствием к естественным родам.

Женщина весь срок находиться по пристальным наблюдением врача, сдает анализы и проходит УЗИ чаще, регулярно получает медикаментозное лечение, поддерживающее плаценту и пролонгирующее беременность.

Контроль положения плаценты проводится ультразвуком на 16, 25 и 34 неделе беременности.

В зависимости от того, перекрыла ли плацента шейку матки и где расположена центральная часть детского места, медики различают 4 степени предлежания:

1. плацента отстоит на 3 см от внутреннего зева;
2. край плаценты достиг шейки матки, но внутренний зев не перекрыт;
3. один из краев плаценты закреплен на противоположной части нижнего сегмента матки, внутренний зев перекрыт частью плаценты;
4. центр плаценты приходится на внутренний зев, а обе ее части симметрично расположены на противоположных долях матки.

Предлежание 3 и 4 степени встречается нечасто, менее 1% от общего числа родов.

Если внутренний зев полностью перекрыт, невозможны естественные роды. Но своевременная диагностика позволяет заранее подготовить маму и малыша к операции кесарева сечения и рождению здорового ребенка.

Симптомы низкого предлежания

Как правило, до 20 недели беременности низкое расположение плаценты ничем себя не проявляет.

В случае , необходимо обратиться к врачу. Но это еще не повод для паники!

Светло-красные слизистые или кровянистые выделения, не сопровождающиеся болью или , могут быть следствием давления на стенку влагалища и не несут угрозы будущему малышу.

Как правило, спровоцировать появление выделений может физическая нагрузка, кашель и чихание, запоры, половой акт.

Лишь у 20% беременных помимо кровотечения наблюдаются:

• головные боли;
• тошнота;
• головокружения;

Если же женщина чувствует боль, - необходима госпитализация для оценки состояния мамы и плода, строгий постельный режим. В большинстве случаев медикам удается быстро справиться с ситуацией. Возможно, будущая мама сможет вернуться домой до родов. Иногда женщину госпитализируют с подобными симптомами несколько раз в течение беременности.

В арсенале современных врачей есть безопасные для беременных лекарственные средства, позволяющие купировать кровотечение.

При необходимости, проводится дополнительная терапия препаратами железа и витамина C, либо переливание крови.

Чем опасно?

Если в начале беременности было диагностировано предлежание 1-2 степени, но до 24-26 недели беременности плацента так и не изменила своего положения, низкое предлежание может грозить новыми осложнениями.

Опасности, возникающие в конце второго и начале третьего триместра связаны с давлением самой плаценты и растущего плода на шейку матки. Они могут угрожать матери, малышу или осложнить ход родов:

• возобновляющиеся кровотечения могут привести к ;
• анемия становится причиной геморрагического шока (угроза жизни плода);
• возможно ухудшение кровотока по причине сдавливания сосудов, а это ведет к гипоксии плода;
• (также может стать причиной гипоксии плода);
• низкая плацентация может препятствовать опущению головки плода в малый таз. Как следствие, диагностируется неправильное (боковое) положение плода, возможно также . Это затрудняет естественные роды;
• даже когда родовые пути свободны, плацента может сместиться во время схваток при естественных родах и сделать их невозможными. В этом случае проводят экстренное КС;
• расположение плаценты на передней стенки матки может грозить большими кровопотерями во время операции родоразрешения. В этом случае КС проводится по особому алгоритму, позволяющему быстрее появиться ребенку на свет, а потом провести матери необходимую терапию.

В случае обильных или возобновляющихся кровотечений, либо внутриутробной гипоксии плода, женщина остается в стационаре до самых родов.

К 36 неделям, после оценки зрелости плода, назначают операцию кесарева сечения. При необходимости родоразрешение проводят и раньше.

Что делать, если вам диагностировали низкое предлежание плаценты?

Нет таких медикаментов, которые изменили бы положение плаценты на более безопасное. Но если диагностирована угроза гипоксии плода, врач может назначить препараты для улучшения циркуляции крови, дополнительные витаминные комплексы и спазмолитики для снижения тонуса матки.

Если беременная чувствует себя хорошо и находится дома, нельзя забывать о профилактике осложнений.

• Будущая мама должна оградить себя от стрессов и переживаний.
• Желательно, чтобы работу по дому взял на себя кто-то из близких или приходящая помощница.
• Следует избегать запоров
• Запрещены половые контакты, а также любые вагинальные процедуры (спринцевание, свечи и пр.)
• Нельзя поднимать тяжести. Если есть старший ребенок – пусть кто-нибудь окажет помощь в уходе за ним.
• По возможности надо ограничить поездки в транспорте, особенно в часы пик
• Если состояние женщины позволяет, можно заниматься плаванием или гимнастикой для беременных (после консультации с врачом!) Специальные комплексы упражнений сделают связки более эластичными, помогут укрепить мышцы таза, снять напряжение.

Низкое предлежание плаценты при беременности может угрожать жизни мамы и здоровью малыша.

Если вам поставили такой диагноз, необходимо с особой тщательностью выполнять рекомендации врача.

Будущей маме следует избегать стрессовых ситуаций, физических нагрузок, отказаться от дальних поездок, ограничить половую жизнь. Возможно, ребенок появится на свет чуть раньше, чем было запланировано, но врачи сделают все возможное, чтобы к этому моменту младенец был здоров и жизнеспособен.

Время чтения: 7 минут

Во время беременности ребенок находится в плаценте. С помощью этой оболочки ребенок получает кислород, элементы питания из организма матери. Если орган в порядке и закрепился на задней стенке матки, то жизни плода ничего не грозит. Серьезной патологией во время беременности является синдром предлежания плаценты (низкого или краевого). Какую опасность для плода он несет, симптомы заболевания описаны далее.

Что такое предлежание плаценты

Неправильное расположение или предлежание детского места является патологией, которая обнаруживается на ранних сроках беременности. При данной проблеме орган перекрывает внутренний зев частично или полностью. Он располагается в области шейки матки и может перекрывать родовые пути. В первом триместре беременности патология встречается часто, но на более поздних сроках может возникнуть «миграция плаценты» – во время развития ребенка матка растягивается, плацента перемешается дальше от шейки матки.

Симптомы

Основной клинический симптом предлежания плаценты – кровотечение. Его причиной является отслойка органа: наличие кровянистых выделений свидетельствует о том, что часть отходит от боковых стенок матки и повреждает сосуды. Выделяют:

• влагалищное кровотечение;
• внутреннее кровотечение (при низком предлежании).

При обильном и частом кровотечении, женщина может страдать от гипотонии (пониженное стабильное давление) и анемии (уровень гемоглобина снижается). Беременную отправляют в клинику на стационар на сохранение для постоянного контроля и обследования. В сложных случаях, при патологии возможна гибель плода. Кровотечение бывает внезапным и всегда во время сна.

Причины

Плацентарное предлежание возникает по многим причинам. Это может произойти после активных физических нагрузок, осмотра шейки матки гинекологом. Патология может развиться на первых неделях. До 24-ой недели врачи ничего не предпринимают: существует шанс нормального перемещения органа и прикрепления к стенкам матки. К причинам появления патологии относится другие факторы:

• особенности, характерные для плодородного яйца;
• патология эндометрии;
• кесарево сечение;
• перфорация матки;
• выскабливание;
• многократные роды с осложнениями;
• миомэктомия;
• аномалии расположения матки;
• сокращение матки;
• заболевания половой системы.

Виды

Существует несколько видов предлежания в районе шейки матки и две основные классификации. Первая определяется с помощью трансвагинальной ультразвуковой диагностики. Вторая определяется во время родов, когда шейка матки открылась на 5 см. Степень и вид патологии изменяется по мере увеличения раскрытия зева, шейки и роста матки. Всего выделяют три варианта предлежания:

• полное;
• низкое;
• неполное;
• центральное;
• боковое.

Полное

При полной плацентации, плацента перекрывает внутренний зев. То есть, если шейка полностью откроется, ребенок не сможет родиться, ведь ему преграждает путь орган, который полностью закрывает выход из матки. При полной патологии естественные роды не проводятся. Одним вариантом родоразрешения является только применение кесарево сечения. Это расположение является самой опасной патологией шейки матки. В 25% случаев во время родов появляются серьезные осложнения, которые могут привести к материнской или детской смертности.

Неполное

В случае частичного предлежания (неполного закрытия), орган частично перекрывает внутренний канал шейки матки: в отверстии остается небольшой участок. Неполную патологию сравнивают с заглушкой, ведь орган прикрывает часть трубы, что не позволяет околоплодным водам двигаться с нужной скоростью. Самый низкий край находится на одном уровне с отверстием шейки матки. Головка ребенка не сможет пройти через узкую часть просвета родовых путей.

Низкое

Классическое низкое предлежание хориона при беременности определяется неправильным расположением, то есть орган находится на 7 см и более от периметра цервикального канала, не достигает входа. Вход в район внутреннего зева шейки не захватывается. Могут разрешать естественные роды, если вынашивание плода протекает хорошо. Низкая патология является самой благоприятной из всех опасных осложнений. В акушерской практике с помощью УЗИ определяют степень патологии во время беременности.

Центральное

При подобном предлежании вход в цервикальный канал со стороны матки полностью закрыт новым органом. Во время влагалищного осмотра, гинеколог не сможет определить плодные оболочки. В таком случае естественная родовая деятельность отсутствует, поэтому используют кесарево сечение. Центральная патология определяется во время родов или в период влагалищного осмотра.

Боковое

Во время влагалищного осмотра при боковом предлежании врач определяет часть органа, которая закрывает вход в цервикальный канал, рядом с которым находятся шероховатая плодная оболочка. При боковой плацентации формируется неправильное расположение, что определяется после осмотра и соответствует результатам УЗИ о наличии неполной патологии или 2-3 степени на первых неделях беременности.

Краевое предлежание плаценты

При краевой патологии во время влагалищного осмотра с помощью пальцев гинеколог способен определить шероховатые оболочки плода, которые выступают в просвет цервикального канала. Краевая плацентация при беременности определяется тем, что орган находится возле края внутреннего зева. Оно определяется во время влагалищного осмотра, соответствует результатам УЗИ по неполному предлежанию или 1-2 степени.

Предлежание плаценты по задней стенке

Данный вид патологии характеризуется прикреплением органа к ворсинам задней стенки матки. Это отклонение является частым при неполном или низком предлежании. Основная часть органа крепится на заднюю стенку матки, выход перекрыт плацентой, что препятствует естественной родовой деятельности. В таком случае проводится кесарево сечение – естественные роды несут опасность для жизни ребенка.

Предлежание плаценты по передней стенке

Передняя патология отмечается прикреплением органа к передней стенки матки. Такой случай является частым при низком или неполном предлежании. То есть, основная часть органа крепится на переднюю стенку матки, при этом, данное состояние считают не патологией, а нормой. Данное состояние определяется во время УЗИ до 26 недели беременности. При этом существует вариант миграции плаценты, что повышает вероятность того, что женщину отправят на естественные нормальные роды.

Чем грозит предлежание

Плацентарное предлежание периодически повторяется, отслойка плаценты может провоцировать гипоксию плода и кровотечение, поэтому, существует угроза прерывания беременности. К примеру, при полной патологии, доходит до того, что беременность заканчивается преждевременными родами. Последствия патологии могут быть следующие:

• гестоз;
• прерывание беременности;
• фетоплацентарная недостаточность;
• неправильное расположение плода внутри матки;
• хроническая гипоксия плода;
• ножное или тазовое предлежание плода;
• железодефицитная анемия.

Фетоплацентарная недостаточность обусловлена тем, что нижний сегмент матки имеет низкое кровоснабжение, по сравнению с телом или дном, то есть, к нему попадает мало крови. Если в локализации плаценты бедный кровоток, это значит, что недостаточно кислорода и полезных веществ, которые должны поступать к плоду, что не удовлетворяет его потребности. Неправильное расположение ребенка или тазовое предлежание обусловливается недостаточным объемом свободного места в нижней части матки для головки.

Диагностика

Для того чтобы определить вид или степень патологии плаценты, смотрят на факторы риска в анамнезе, наружное маточное кровотечение и данные объективного исследования. При наружном осмотре выявляют высокое стояние дна матки (поперечное или косое расположение плода). Иногда проводят аускультацию шума плацентарных сосудов в маточном сегменте в месте расположения плаценты. Во время УЗИ осуществляется диагностика:

• размера плацентации;
• стадии;
• вида;
• структуры;
• степени отслойки;
• наличия гематом;
• угрозы прерывания беременности;
• миграции плаценты.

Во время гинекологического обследования проводят осмотр шейки матки для исключения травм сосудов или патологий. При закрытом наружном зеве часть плода определить нельзя. При полном предлежании определяют массивное мягкое образование (плодный пузырь), которое занимает вход влагалища. При пальпационном обследовании беременной, при полной патологии, диагностируется возникновение кровотечения. Если во время осмотра в просвете маточного зева есть плодные оболочки матки и плацентарная ткань, это значит, что у вас определяется неполное предлежание.

Лечение

Среди методов лечения данной патологии существуют два вида – медикаментозный и немедикаментозный. Необходимо обеспечить полный покой женщины (исключить физическую активность, секс, стрессовые ситуации или другое). Ей назначают постельный режим и препараты, такие как, Дротаверин, Фенотерол, Дипиридамол, Дексаметазон, которые способствуют лучшему ходу родов. Кесарево сечение назначают при узком тазе, многоводиях, многоплодии, наличии рубцов в матке.

Роды с предлежанием плаценты

С таким диагнозом врачи подбирают индивидуальный подход к родоразрешению. Если у матери нет акушерских осложнений и других патологий при низком неправильном прикреплении плаценты, это означает, что могут быть естественные роды. Во время родов за состоянием женщины непрерывно следят, особенно за объемом кровянистых выделений, которыми сопровождается процесс, показателями родов и внутриутробным состоянием ребенка.

Иногда проводят срочные анализы в лаборатории или УЗИ. Если во время родовой деятельности наблюдаются осложнения, обильное кровотечение и полная плацентация, проводят кесарево сечение. Вне зависимости от разных осложнений во время беременности необходимо действовать в соответствии с советами специалиста, поэтому рекомендуется прислушиваться к лечащему врачу. Кесарево сечение при низкой плацентации тоже могут назначить.

Профилактика

Профилактическими мерами предлежания являются предупреждение абортов, обнаружение и лечение гормональной дисфункции или генитальной патологии. Развивается патология во время беременности и в это время необходимо проводить диагностику аномалий. Рекомендуется рационально вести беременность с учетом всех угроз и рисков осложнений, своевременно корректировать нарушения, чтобы получить оптимальное родоразрешение.

Видео