Как удаляется внематочная беременность. Какое лечение проводится при внематочной беременности

Внематочная беременность - серьезная патология, представляющая реальную угрозу для жизни женщины. Имплантация оплодотворенной яйцеклетки в этом случае происходит в слизистую яичника, маточную трубу или в брюшной полости, то есть за пределами матки. Ранняя диагностика и лечение внематочной беременности способны сохранить не только здоровье, но и жизнь женщины.

Основная задача лечения - устранить плодное яйцо, пока не возникли осложнения. В случае свершившегося прерывания беременности помощь врачей в первую очередь направлена на спасение жизни женщины. С этой целью применяются хирургические методы лечения. Реже специалисты прибегают к медикаментозному прерыванию. В любом случае, внематочная беременность не должна оставаться без внимания со стороны врачей.

Основными показаниями к экстренной госпитализации женщины в стационар становятся следующие угрожающие симптомы:

• задержка месячных, появление кровянистых влагалищных выделений, боли внизу живота, отдающие в область заднего прохода, бедра и пах, и все эти признаки отмечаются на фоне положительного ;
• диагностированная эктопическая беременность, прогрессирующая или прервавшаяся.

Лечение проводится двумя методами - медикаментозным и хирургическим.

Медикаментозное лечение эктопической беременности практикуется редко. Суть метода заключается во введении в организм женщины препарата Метотрексат, который провоцирует гибель зародыша и способствует его рассасыванию. В этом случае остаются большие шансы сохранить маточную трубу или яичник, а, значит, репродуктивные способности пациентки. Но этот метод имеет свои особенности, о которых мы поговорим ниже.

Хирургическое лечение эктопической беременности проводится несколькими способами, обычно лапароскопическим и лапаротомическим методом. Задачей хирургического лечения является удаление плодного яйца с места его имплантации. Рассмотрим эти методы подробнее.

Лапароскопия

Лечение внематочной беременности в настоящее время чаще всего проводится с помощью . Это современная и малотравматичная методика, с помощью которой успешно устраняется эктопическая беременность, находящаяся за пределами матки.

Операция проводится под общим обезболиванием, поэтому какие-либо неприятные ощущения во время хирургического вмешательства женщину не беспокоят. Специалист вводит инструменты в брюшную полость под контролем УЗИ-аппарата, извлекая плодное яйцо из просвета маточной трубы.

Во время операции решается вопрос о необходимости сохранения или тотальной резекции трубы. Многое зависит от размеров плодного яйца, его локализации в стенках органа и общего состояния трубы. Если срок беременности маленький, и маточная труба практически не пострадала, врач проводит органосохраняющую операцию, незначительно рассекая трубу и удаляя плодное яйцо. Это наиболее благоприятный исход вмешательства, так как репродуктивное здоровье пациентки будет сохранено.

Если структура маточной трубы повреждена, и эти повреждения имеют необратимый характер, трубу удаляют вместе с имплантированной яйцеклеткой.

Лапароскопическое лечение имеет следующие преимущества:

• минимальная потеря крови при операции;
• быстрый восстановительный период;
• минимальный риск послеоперационных осложнений;
• отсутствие внешних дефектов после операции.

Лапаротомия

Лечение внематочной беременности на ранних сроках лапаротомическим методом проводится редко, при условии, что альтернативные способы оказались недостаточно эффективными. Основное показание к лапаротомии - массивная кровопотеря, угрожающая жизни женщины. Операция в этом случае считается высокотравматичной и сложной для врача.

Если в прошлом женщине было проведено лечение внематочной беременности с помощью лапаротомического вмешательства, в дальнейшем ей необходимо следить за состоянием второй трубы, так как после операции часто образуются спайки, и повторная беременность может вновь обернуться неудачей.

Если внематочная беременность локализуется на стенке яичника, то при лапаратомии врач осуществляет частичную резекцию его тканей вместе с имплантированным эмбрионом.

При прикреплении зародыша в органах брюшной полости плодное яйцо удаляется с места имплантации с дальнейшей остановкой возникшего кровотечения.

Беременность, развивающаяся в шейке матки, так же не подлежит сохранению, и ее удаление проводится исключительно лапаротомическим методом. К сожалению, в этом случае резекции подлежит не только зародыш, но и сам детородный орган женщины. Шеечная беременность опасна развитием массивного кровотечения с последующей гибелью женщины, поэтому медлить с операцией нельзя.

Внематочная беременность представляет не менее опасное состояние, требующее немедленного хирургического вмешательства. Лечение проводится с помощью лапаротомии с удалением или сохранением органа, где локализуется плодное яйцо.

Сальпинготомия

Сальпинготомия проводится преимущественно на ранних сроках эктопической беременности, до разрыва маточной трубы.

Условия проведения сальпинготомии:

• подтвержденная внематочная беременность;
• размер плодного яйца не превышает 5 см;
• показатели ХГЧ не превышают 15 тыс. МЕ/мл;
• плод локализуется в ампулярном, истмическом или инфундибулярном пространстве трубы;
• целостность маточной трубы;
• необходимость в сохранении фертильности пациентки;
• стабильная гемодинамика.

Сальпинготомия подразумевает разрез маточной трубы в месте имплантации оплодотворенной яйцеклетки. После удаления зародыша на место разреза накладывают шовный материал. Если во время проведения операции врач видит, что плодное яйцо достигло больших размеров для классической сальпинготомии, его удаляют вместе с частью трубы. При этом специалист стремится максимально сохранить орган, а, значит, его нормальное функционирование, что позволит пациентке в будущем обрести счастье материнства.

Какая тактика лучше?

Из всех методов лапароскопическое вмешательство считается наилучшим способом лечения эктопической беременности. Лапаротомия нередко осложняется большой кровопотерей и нарушением общего состояния женщины, сальпинготомия показана только на ранних сроках беременности, медикаментозное воздействие Метотрексатом осложняется множеством побочных эффектов.

Лапароскопия успешно применяется даже в таких случаях, когда женщина беременна двойней, но одно плодное яйцо нормально имплантировалось и развивается в матке, а второе - вне ее пределов. В этом случае можно сохранить нормальную беременность и убрать внематочную.

Оперативное вмешательство путем лапароскопии предполагает минимальные хирургические проколы и надрезы в брюшной полости, которые заживают быстрее, чем при лапаротомии - полостной операции.

Лапароскопия редко заканчивается таким осложнением, как спаечный процесс, который может оказать влияние на дальнейшую фертильность пациентки. При лапаратомии избежать спаек практически невозможно. Также лапароскопический метод позволяет уже во время операции оценить состояние маточной трубы, в которой развивалась беременность. Это влияет на решение специалиста в отношении органосохраняющего исхода операции.

Реабилитация

Реабилитационное лечение после операции по поводу внематочной беременности обязательно проводится в условиях стационара. За пациенткой необходим постоянный контроль.

Проводится инфузионное лечение Реополиглюкином, кристаллоидными растворами, при необходимости - свежезамороженной плазмой для нормализации электролитного баланса организма после кровотечения. Для предупреждения присоединения вторичной инфекции назначается антибактериальная терапия препаратами Метронидазол, Цефтриаксон и др.

Реабилитация после удаления эктопической беременности должна быть направлена на восстановление и сохранение репродуктивных возможностей женщины.

Основные задачи:

• профилактика спаечного процесса;
• выбор надежной ;
• восстановление гормонального фона.

Чтобы предупредить развитие спаечного процесса, который чаще всего возникает после внематочной беременности, и сопутствующего удаления трубы, проводится лечение ферментными средствами, которые вводятся внутримышечно (например, Лидаза).

Реабилитация после лечения эктопической беременности в большинстве случаев протекает успешно. После хирургического вмешательства пациентке рекомендуется соблюдать диету, основанную на принципах дробного и щадящего питания. Через 7-10 дней после операции всем женщинам показан курс физиотерапевтического лечения.

В перечень физиопроцедур входят:

• магнитотерапия токами низкой частоты;
• воздействие импульсным и низкочастотным ультразвуком;
• ультратонотерапия;
• лазеротерапия;
• электрофорез с применением Лидазы;
• УВЧ-лечение.

Во время восстановительного периода подбираются и назначаются . Вопрос об их выборе и применении решается в индивидуальном порядке, многое зависит от возрастных особенностей пациентки и сохранения у нее репродуктивных способностей.

Продолжительность приема гормональных контрацептивов должна составлять не меньше полугода после операции. Это важно не только для нормализации гормонального фона организма, но и для надежного предохранения от повторной беременности с целью исключения рецидивов патологии.

Выписка из стационара при лапароскопическом вмешательстве обычно происходит на 5 сутки при условии отсутствия осложнений у пациентки. После лапаротомии женщина покидает лечебное учреждение на 7-10 день. Шовный материал снимают на 7 сутки. После выписки из стационара женщина продолжает наблюдаться амбулаторно в женской консультации по месту жительства.

Некоторым женщинам после операции по поводу удаления внематочной беременности требуется помощь психолога, так как это состояние может вызвать серьезный стресс, особенно, если беременность была желанной.

После окончания реабилитационного периода, перед планированием новой беременности, каждой пациентке с диагностической целью необходимо выполнить лапароскопию, которая позволит оценить состояние органов малого таза. Если никаких нарушений не выявлено, беременность можно планировать в ближайшем цикле.

Возможно ли лечение без операции?

В последние годы стала известна практика лечения внематочной беременности без операции. Эта терапия основана на применении медикаментозного средства Метотрексата, который до этого момента активно использовался для лечения злокачественных новообразований. Этот препарат губительно влияет на развивающиеся клеточные структуры будущей , провоцируя гибель эмбриона.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Операция при внематочной беременности проводится довольно часто ввиду достаточной распространенности патологии. Она бывает плановой и экстренной, проводится открытым способом либо лапароскопически.

При внематочной беременности оплодотворенная яйцеклетка фиксируется не в матке, а в других органах – маточная труба, яичник и даже брюшина. Такое положение зародыша не только несовместимо с нормальным развитием беременности, но и представляет серьезную опасность для здоровья или даже жизни пациентки.

Среди разновидностей внематочной беременности выделяют трубную, яичниковую, брюшинную, интралигаментарную (между листками широкой связки матки). Более 90% случаев патологии приходится на трубную локализацию, когда оплодотворенная яйцеклетка не может выйти для имплантации в эндометрий из трубы, начинает расти и фиксируется к ее стенке ворсинами хориона.

Если в эндометрии к моменту имплантации уже созданы максимально комфортные условия для зародыша, то в маточной трубе этого быть не может по определению – орган играет «транзитную» функцию, доставляя яйцеклетку в направлении матки.

Отсутствие «подушки» в виде эндометрия, ограниченное пространство просвета трубы создают высокий риск опасных осложнений. Дело не только в том, что рост и развитие плода невозможны вне матки, хотя казуистические случаи брюшинной беременности описаны. Основная опасность эктопированной беременности в трубе состоит в возможности разрыва органа и массивного кровотечения, которое может стоить жизни.

Учитывая бесперспективность сохранения плодного яйца, невозможность его перемещения в матку уже после имплантации вне эндометрия и высокий риск кровотечения, единственным вариантом лечения патологии становится операция.

Внематочная беременность на ранних сроках имеет ряд косвенных признаков, но если женщина придет на УЗИ в течение первого месяца, то врач сможет поставить точный диагноз. Отсутствие плодного яйца в эндометрии – главный диагностический критерий патологии. Беременность в трубе развивается примерно в течение 4-5 недель, после которых вероятен разрыв органа.

Если при внематочной беременности еще не произошло нарушение целостности стенки трубы, то показана плановая операция. В случае, когда патология диагностируется в момент разрыва трубы и ее артерии (это случается отнюдь не редко), необходимо экстренное удаление внематочной беременности для остановки кровотечения.

Типы операций при внематочной беременности

Характер операции, длительность, особенности доступа определяются общим состоянием пациентки, течением основной патологии, техническими возможностями для применения какого-либо из оперативных методов.

На сегодняшний день основными способами удаления трубы при внематочной беременности считают полостную операцию и лапароскопию. Последняя имеет ряд преимуществ, но не всегда выполнима ввиду особенностей патологии.

Тубэктомия открытым доступом

Хотя врачи и стараются отдавать предпочтение малоинвазивным манипуляциям на внутренних органах, полостная операция все же применяется в тех случаях, когда другие методы невозможны или нецелесообразны. Показаниями к считают:

• Нежелание женщины в будущем заводить детей;
• Спаечная болезнь тяжелой степени и значительные изменения в строении трубы;
• Пластические операции в прошлом по поводу непроходимости труб и бесплодия;
• Повторная беременность в трубе, которая ранее уже была подвергнута щадящему лечению.

Оперативный доступ по Пфанненштилю оптимален, он подразумевает поперечный разрез в надлобковой области. Поскольку мышцы брюшной стенки не пересекаются в поперечном направлении, то заживление дефекта происходит быстрее, а косметический эффект вполне хорош.

С другой стороны, поперечного разреза может быть недостаточно для хорошего обзора полости малого таза, хирург может не обладать достаточным мастерством, операция бывает экстренной, требующей быстрых действий, поэтому срединная лапаротомия, когда разрез проходит сверху вниз, тоже применяется.

Полостная операция при трубной беременности проходит под общим наркозом. Если для манипуляции достаточно 15-20 минут, ее можно провести без интубации трахеи. В случае, когда планируется более длительное вмешательство, а хирургу необходимо более широкое «поле деятельности», анестезиолог осуществляет интубацию и вводятся миорелаксанты. Длительность операции зависит от ряда факторов – особенностей патологии, наличия или отсутствия разрыва трубы, общего состояния пациентки и составляет в среднем от получаса и более.

При плановом лечении пациентка проходит необходимый минимум обследований, в числе которых общие анализы крови и мочи, УЗИ органов малого таза, коагулограмма, флюорография, определение уровня ХГЧ. Экстренное вмешательство не дает возможности полноценного обследования, поэтому на этапе подготовки берут анализы крови, определяют ее группу и резус-фактор, свертываемость.

тубэктомия

Этапы полостного удаления «беременной» трубы (тубэктомии):

1. Разрез стенки живота, ревизия рукой полости малого таза, выведение матки и придатков в рану;
2. При кровотечении – срочная остановка с помощью зажима;
3. Наложение зажимов на брыжейку трубы и ее отрезок, обращенный к матке, пересечение его, перевязка сосудов и пересечение брюшины;
4. Извлечение органа, ушивание брюшины;
5. Осмотр полости живота, извлечение кровяных сгустков, промывание, ушивание наглухо.

Органосохраняющие операции

Многочисленные наблюдения и опыт специалистов гинекологов доказывают, что в большинстве случаев внематочной беременности возможно выполнение органосохраняющих вмешательств. Главная цель такого лечения – восстановление детородной функции путем пластики пораженной трубы.

Для наилучшего результата трубная беременность должна быть обнаружена как можно раньше. Для выполнения пластической операции на трубе необходимо соблюсти определенные условия:

• Плодное яйцо не должно быть более 4 см;
• Маточная труба должна быть целой, без разрыва;
• Возможность динамического контроля уровня ХГЧ после вмешательства.

Молодые женщины, не имеющие детей, пациентки с единственной трубой или бесплодием особенно нуждаются в органосохраняющем подходе в случае трубной беременности.

Если внематочная беременность выявлена в раннем сроке, а целостность органа не нарушена, то в процессе плановой операции можно сделать резекцию, то есть удаление части трубы. Для этого после выведения матки в рану на трубу накладывают зажимы, продольно рассекают в месте прикрепления зародыша, удаляют его или фрагмент трубы в зоне его врастания, а затем концы сопоставляют по типу «конец в конец». Рану ушивают, укрывают брюшиной, восстанавливают целостность брюшной стенки, предварительно проверив гемостаз.

Для сохранения проходимости пораженной трубы необходимо удалить все плодные ткани, перевязать сосуды, максимально аккуратно действовать в операционном поле, не допуская механического повреждения тканей.

Лапароскопическое лечение трубной беременности

Лапароскопия позволяет при минимуме операционной травмы удалить эктопированный зародыш, часть или всю трубу, остановить кровотечение. Этот метод имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционной открытой операцией, однако препятствием к его применению может стать недостаточная квалификация хирурга и отсутствие соответствующего оборудования.

Лапароскопическое лечение внематочной беременности практически не имеет противопоказаний. Единственным случаем, когда оно абсолютно противопоказано, считают тяжелый постгеморрагический шок с нестабильной гемодинамикой. Среди относительных противопоказаний, когда вопрос метода операции решается индивидуально, – лишний вес, патология сердца и легких, выраженная спаечная болезнь. Тяжелое состояние и необходимость быстрых действий при начальном шоке (кровопотеря более полулитра), разрыве трубы тоже могут стать препятствием к лапароскопии.

Современное оборудование для лапароскопии позволяет провести как радикальное лечение с удалением всей трубы, так и щадящее, с сохранением органа и детородной функции.

При лапароскопических вмешательствах в брюшную полость нагнетается углекислый газ, за счет чего обеспечивается обзор внутренних органов, поэтому такие операции обычно требуют применения миорелаксантов и интубации трахеи. В полость живота инструменты попадают через три небольших прокола. При обнаружении там крови, ее следует тут же удалить, чтобы сгустки не затрудняли осмотр органов малого таза.

лапароскопическая операция

Тубэктомия при лапароскопии производится лигатурным методом, когда на трубу «набрасывается» петля, которая затягивается, а труба с зародышем отсекается, и электрокоагулятором. Коагулятор нагревает и как бы «запаивает» ткани и сосуды, препятствуя кровотечению. В зоне коагуляции отсекают маточную трубу и ее брыжейку.

Иссеченную трубу через лапароскопические инструменты извлекают наружу. Если она крупная, то допускается извлечение по частям. Брюшную полость после удаления пораженного органа осматривают, сгустки и жидкую кровь отсасывают, промывают поверхность брюшины физраствором. В завершение удаляют инструменты из проколов и накладываются швы или скобки.

Существует несколько разновидностей органосохраняющих лапароскопических вмешательств при эктопической трубной беременности:

1. Линейная сальпинготомия;
2. Удаление фрагмента трубы;
3. Выдавливание зародыша из ампулярной части органа.

При линейной сальпинготомии после введения инструментария и осмотра, труба захватывается и производится продольный разрез ее стенки. Зародыш удаляется аспиратором либо при помощи жидкости. После полного удаления плодных тканей хирург должен убедиться в отсутствии кровотечения, удалить сгустки из живота при наличии таковых и промыть его. Маточная труба не ушивается, а целостность ее стенки восстанавливается естественным путем.

Сегментарная резекция показана пациенткам, желающим сохранить детородную способность. Это первый этап лечения, за которым последует пластическая операция для восстановления проходимости органа. Учитывая общую стоимость такого лечения и доступность эффективных репродуктивных технологий к резекции врачи стали прибегать редко. В основном ее применяют после линейного рассечения при неостанавливающемся кровотечении, сильных структурных изменениях трубной стенки.

Хирург захватывает зажимами участок, где находится плодное яйцо, затем коагулирует стенку трубы и ее брыжейку и отрезает пораженный участок. Возможно также применение лигатур (петель), которыми затягивается труба по периферии зародыша.

После сегментарной резекции должна следовать пластическая операция для восстановления целостности органа. Условия для ее проведения – длина сохранившихся отрезков трубы не меньше 5 см и соотношение их диаметров не более, чем 1:3.

Выдавливание плодного яйца считают наиболее травматичным способом удаления тканей зародыша, который имеет высокий риск оставления элементов плода в трубе и кровотечения. Выдавливание плодных тканей оправдано при начавшемся трубном аборте, когда зародыш сам стал отделяться от стенки трубы, о чем свидетельствует скопление крови.

Удаление зародыша путем выдавливания осуществляют зажимами, постепенно перемещаемыми к концу трубы, противоположному матки. Обязательным условием манипуляции является обеспечение проходимости наружного отдела трубы. После удаления зародыша трубу промывают и проверяют ее проходимость (гибротубация). Конечным этапом операции является промывание малого таза, в результате которого удаляется и зародыш.

Лапароскопическая операция туботомии длится около получаса, значительно большее время может потребоваться для проведения пластики трубы.

Помимо трубной, возможны и другие виды эктопической беременности – в яичнике, брюшине, связках матки. Операции при этом также бывают как открытыми, так и лапароскопическими и состоят в резекции участка яичника, удалении плодного яйца с поверхности брюшины и др. Эти вмешательства не отличаются таким разнообразием, как при трубной локализации зародыша, поскольку в последнем случае хирург преследует цель не только удалить аномальную беременность, но и сохранить репродуктивную способность.

Видео: внематочная беременность, лапароскопическая операция 18+

Возможные осложнения и послеоперационный период

Операции на органах малого таза небезопасны, а если они проводятся экстренно по жизненным показаниям, то частота осложнений и неблагоприятных последствий возрастает. Пожалуй, наиболее безопасным вариантом лечения трубной беременности считается полное удаление трубы, в то время как пластические операции сопряжены с риском тех или иных осложнений.

Во многом конечный результат зависит от уровня квалификации и умений хирурга, который может не владеть некоторыми современными методиками пластики трубы или не иметь опыта работы с лапароскопическим оборудованием.

Наиболее опасным осложнением во время вмешательства считают кровотечение, которое может стать причиной шока , поэтому первостепенная задача при разрыве трубы – перевязать поврежденный сосуд и прекратить потерю крови. Использование сосудосуживающих препаратов во время операции повышает вероятность нарушений системного кровообращения.

При трубной беременности небольшого срока, когда разрыва трубы не произошло, причиной кровотечения может стать нерадикальное удаление элементов хориона. Для предупреждения этого осложнения хирург тщательно “моет” трубу физраствором, в который добавлен окситоцин.

Если операция проводится лапароскопически при помощи коагулятора, то есть риск термического ожога тканей трубы, связки яичника. Впоследствии такие ожоги приводят к зарастанию просвета органа, спаечному процессу и бесплодию.

Основными последствиями после любого вида лечения внематочной беременности считают развитие спаек в малом тазу, самой трубе при условии ее сохранения, а также бесплодие. Возможна повторная беременность в уже измененной трубе. Профилактику этих процессов начинают еще во время операции – введение раствора Рингера, полное удаление сгустков крови. Возможны повторные лапароскопии через 24-48 часов.

Операции при внематочной беременности обычно проводятся бесплатно в отделениях гинекологического профиля, но в отличие от многих других заболеваний ни очередности, ни квот на такое лечение не предусмотрено. Диагноз может быть поставлен в момент разрыва трубы и массивного кровотечения, поэтому вопроса об оплате за лечении не стоит – хирурги спасают, прежде всего, жизнь пациентки, проводя экстренное хирургическое вмешательство.

Вместе с тем, удалить трубную беременность можно и платно. Стоимость процедуры зависит от желаемого конечного результата и технических возможностей его достижения. Так, удаление трубы или ее рассечение с извлечением только плодного яйца обойдется примерно в 30 тысяч рублей. Лапароскопическая тубэктомия – от 15 до 80 тысяч, в зависимости от уровня комфортности выбранной клиники, квалификации врача и стоимости оборудования.

Внематочная беременность – одно из опасных явлений, с которым может столкнуться любая женщина, и зачатую операция – единственное решение такой проблемы. Причинами возникновения патологии выступают различные воспалительные процессы, нарушения в период предыдущей беременности и многое другое. Однако последствия всегда ведут к угрозе жизни и здоровью женщины, поэтому лечение должно проводиться незамедлительно.

Хирургическое вмешательство как способ устранения внематочной беременности

Существует медикаментозное избавление от проблемы, однако, его применяют в редких случаях. Зависит это от локализации плодного яйца и срока беременности. Если патология обнаружена на ранних сроках, нет никаких неприятных симптомов, тогда есть шанс провести медикаментозное лечение.

Однако виды такой беременности бывают разные – все зависит от того, где прикрепилось плодное яйцо. Если оно расположилось в шейке матки, а это бывает очень редко, то есть все шансы не делать операцию. Но если плодное яйцо находится в маточной трубе или в брюшной полости – здесь нельзя обойтись без хирургического вмешательства. Чем раньше приступить к процедуре удаления, тем меньше будет последствий и осложнений.

Чтобы вовремя выявить патологию, стоит обратить внимание на следующие симптомы:

• затяжные месячные;
• менструации приходят не вовремя и обильные;
• кровяные выделения после зачатия;
• головокружение;
• падение артериального давления;
• бледность кожи;
• потеря сознания.

Если ничего не делать, через некоторое время лопается маточная труба, из-за большой кровопотери наступает геморрагический шок, что приводит к смерти. Поэтому отказываться от хирургического вмешательства, в надежде на самовосстановление, категорически нельзя. Поскольку даже незначительное кровотечение в брюшной полости приводит к воспалительному процессу. А это двойная угроза жизни. Так что незамедлительная операция просто необходима.

Противопоказания

Для оперативного вмешательства существует ряд противопоказаний:

• коматозное состояние пациентки;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• болезни дыхательных органов;
• грыжа передней брюшной стенки.

В редких случаях делают лапароскопию при таких симптомах, как:

• большая кровопотеря в брюшную полость – более 1 л крови;
• спайки на внутренних органах;
• шрамы и рубцы от предыдущих операций;
• ожирение.

При этом могут лапароскопию заменить лапаротомией. При наличии перитонита или различных инфекционных заболеваний лапароскопия тоже противопоказана из-за большого риска возможных последствий. Нельзя делать лапароскопию, если плод большой либо имеются новообразования злокачественного характера. Тогда делают лапаротомию.

Если у женщины шеечная внематочная беременность, на шейку накладывается круговой шов, затем делается выскабливание, чтобы сохранить матку. Выскабливание может применяться в диагностических целях, если симптомы беременности присутствуют, а плодное яйцо при исследовании УЗИ не определяется.

Подготовка к оперативному вмешательству – анализы и обследования

Перед тем как назначить лечение, поводят диагностику разными методами. При гинекологическом осмотре можно заметить несоответствие размеров матки. Прощупывается расположение образовавшегося уплотнения с той стороны, где находиться плодное яйцо.

Клинический анализ крови покажет, насколько понижен гемоглобин, гематокрит. Выявит низкое содержание эритроцитов. Определит повышенный уровень СОЭ и лейкоцитов. А также анализ крови при наличии внематочной патологии указывает на низкий уровень хорионического гонадотропина человека (записывают как ХГЧ).

Для выявления состояния внутренних репродуктивных органов и места прикрепления эмбриона проводиться вагинальное УЗИ.

Если после всех проведенных анализов картина не ясна из-за слабовыраженных клинических показателей, пациентку помещают в стационар и постоянно следят за уровнем ХГЧ. При понижении ХГЧ или ухудшении общего состояния женщины рекомендуют в целях более точной диагностики провести лапароскопию.

Диагностическая лапароскопия при подозрении на внематочную беременность позволяет намного точнее определить наличие патологии. Ее проводят в случае, когда другие методы диагностики не дали определенный результат на присутствие эмбриона вне матки. Процедуру проводят под общим наркозом.

Какие бывают операции

В гинекологии существует несколько методов оперативного лечения внематочного прикрепления эмбриона, которые существенно отличаются по длительности и характеру проведения. Выбор зависит от состояния пациентки, развития патологии и технических возможностей.

Сегодня самой популярной считается полостная операция и лапароскопия. Однако последняя, несмотря на ряд преимуществ, не всегда применяется из-за возможных патологических осложнений.

Тубэктомия открытым доступом

Этот метод заключается в проведении поперечного разреза живота, через который удаляется «беременная» маточная труба. Однако при экстренном проведении процедуры или недостаточном мастерстве хирурга применяют срединную лапаротомию – разрез живота вертикальный от пупка до лобковой кости. Это происходит из-за недостаточно хорошего обзора органов малого таза.

Как происходит процесс полостного удаления трубы:

1. Делается разрез живота.
2. Рукой выводится матка с придатками в видимую зону.
3. Останавливается кровотечение методом зажима.
4. На трубу накладывается зажим.
5. Перерезают специальным прибором орган и извлекают его.
6. Убирают кровяные сгустки и зашивают брюшину.

Тубэктомия выполняется при невозможности проведения других методов устранения патологии.

Органосохраняющие операции

Хирургические манипуляции с сохранением трубы и яичника возможны только на малом сроке, когда плодное яйцо не превышает 4 см и отсутствует разрыв органа. Это позволит убрать только фрагмент трубы с эмбрионом, оставив все остальное на месте.

Ход оперативного вмешательства таков:

1. После надреза на трубу с обеих сторон эмбриона накладываются зажимы.
2. Затем рассекается труба в месте прикрепления зародыша или вырезается ее часть.
3. При кровотечении применяется электро- или лазерная коагуляция.
4. Оба конца сшиваются так, чтобы один конец присоединялся к другому впритык.
5. Зашивают брюшную полость.

Чтобы детородная функция не пострадала, процедуру проводят максимально аккуратно, не допуская повреждения тканей, поскольку это может привести к спайкам и закупориванию органа.

Лапароскопическое лечение трубной беременности

Лапароскопия наносит меньше операционной травмы, но позволяет избавиться от зародыша, вырезать часть или полностью всю трубу и убрать кровотечение. Такой метод позволяет сохранить детородную функцию.

Для проведения этой процедуры требуется специальный аппарат – лапароскоп. Именно благодаря ему манипуляция называется лапароскопической. Это устройство позволяет в режиме онлайн видеть все, что происходит внутри полости живота. Инструменты вводят в брюшину через маленькие проколы. В саму полость живота нагнетается углекислый газ, что позволяет смотреть за проведением манипуляции в лучшем качестве.

Противопоказаний к данной процедуре намного меньше, чем к предыдущим.

Реабилитационный период

После проведения хирургической процедуры у пациенток возникают вопросы: как проходит реабилитация после внематочной беременности, сколько лежать в больнице, когда можно заниматься сексом, и можно ли забеременеть после манипуляции? Ответы на все эти вопросы зависят от сложности проведенной процедуры.

Восстановление после оперативного вмешательства по времени занимает около месяца, и его можно разделить на три части:

1. Строгий постельный режим. В первые сутки из организма еще не полностью вышел наркоз, поэтому необходимо лежать. К вечеру можно сидеть или поворачиваться, а также разрешается пить воду.
2. Стационарное лечение. На протяжении последующей недели обязательно следует находиться под постоянным присмотром медицинского персонала. В этот период в брюшной полости еще остался газ, который создает дискомфорт и болезненные ощущения в области живота. Чтобы он быстрее рассосался и во избежание спаечного процесса или необходимости выскабливания рекомендуется, начиная со второго дня, вести себя активный, чаще гулять. Через 5–7 дней снимают швы.
3. Домашний уход. На протяжении двух недель необходимо обрабатывать шов раствором йода или марганца, и не принимать ванну, лучше пользоваться душем.

Чтобы процесс заживления шел быстрее, важно соблюдать определенное питание после внематочной операции. Диета подбирается калорийная, с большим содержанием витамина С. Белки и жиры употребляются в минимальном количестве.

Физические нагрузки и половые отношения возможны только через месяц. Признаком станет восстановление менструального цикла – закончатся первые месячные, начавшиеся после хирургической процедуры.

При отсутствии осложнений планировать зачатие можно через 3–4 месяца. Но этот вопрос необходимо решать в индивидуальном порядке с лечащим врачом.

Возможные осложнения после хирургического вмешательства

Операция по удалению внематочной беременности может привести к осложнениям, которые могут наступить в двух случаях:

1. Чтобы ввести лапароскоп и другие микрохирургические инструменты в брюшную полость, делается отверстие специальными иглами с защитными колпачками. За их вхождением производиться тщательное наблюдение, но все равно есть риск повреждения целостности кровеносных сосудов, желудка и других органов. Если при проколе иглой Вереша были повреждены внутренние органы, может произойти кровоизлияние или инфицирование. В случае замеченного кровотечения делают ушивание повреждения.
2. Наполнение живота углекислым газом при проведении операции может привести к подкожной эмфиземе, если введение было неудачным. Такое осложнение вдвойне опасно женщинам, страдающим гипертонией, заболеваниями сердца, ожирением и варикозным расширением вен, поскольку есть риск тромбообразования. В таком случае врачи прибегают медикаментозному разжижению крови, а при варикозе ноги обматывают эластичным бинтом.

Нельзя исключать и возможность нагноения места прокола, если у пациентки ослаблен иммунитет или в момент проведения операции была занесена инфекция.

Сколько длится и сколько стоит операция

Длительность хирургической процедуры зависит от характера патологии, возможного наличия разрыва маточной трубы, а также от состояния пациентки. Если нет никаких дополнительных патологий, время проведения занимает 15–20 минут. Более серьезные процедуры проводятся от получаса до часа.

Трудно заранее назвать стоимость операции по удалению внематочной беременности. Цена зависит от того, какой объем операции выполняется при проведении процедуры, и какая выбрана техника оперирования. А также на ценообразование влияет профессионализм врачей и местонахождения клиники.

Например, в Москве цены варьируются от 7,5 до 80 тысяч рублей. В небольших городах, таких как Ярославль, стоимость будет меньше. В Новосибирске тоже цены небольшие и составляют в пределах 22–42 тысяч рублей.

Врач рассказывает о причинах внематочной беременности:

Заключение

Выявление внематочной беременности на раннем сроке дает возможность не только избежать возможных последствий хирургического вмешательства, но и предотвратить патологию без удаления внутренних репродуктивных органов – яичника, маточных труб.

Лапароскопия считается оптимальным вариантом, позволяющим, при своевременном обращении, с большой точностью диагностировать патологию и сохранить обе фаллопиевых трубы. Но даже при удалении одного органа есть все шансы вновь забеременеть и выносить естественным способом и родить здорового малыша, о чем свидетельствуют отзывы мамочек, прошедших такую операцию.

49234 0

Выбор хирургического доступа и характера оперативного вмешательства при трубной беременности зависит от целого ряда факторов: общего состояния больной, величины кровопотери, выраженности спаечного процесса в малом тазу, размеров и локализации плодного яйца.

Ограничения для проведения лапароскопии при трубной беременности зачастую связаны с качеством оборудования и квалификацией эндоскописта. Чаще хирурги придерживаются мнения, что необходимые условия для проведения лапароскопических операций — удовлетворительное состояние больной и стабильная гемодинамика.

Таким образом, единственное абсолютное противопоказание для использования лапароскопии при внематочной беременности — геморрагический шок III— IV степени, чаще возникающий при кровопотере более 1500 мл.

Наряду с этим существуют относительные противопоказания к лапароскопии при эктопической беременности.

1. Нестабильная гемодинамика (геморрагический шок I—II степени) с кровопотерей более 500 мл.
2. Интерстициальная локализация трубной беременности.
3. Плодное яйцо в добавочном роге матки.

5. Разрыв стенки маточной трубы.
6. Общие противопоказания к лапароскопии:
а. ожирение;
б. выраженный спаечный процесс в малом тазу;
в. сердечно-сосудистая недостаточность;
г. лёгочная недостаточность.

Однако в литературе есть сообщения об успешном использовании лапароскопических операций при значительной (более 1500 мл) кровопотере, разрыве маточной трубы, интерстициальной и старой трубной беременности.

Принятие решения в пользу лапароскопического доступа при наличии одного из этих противопоказаний возможно только при оснащении операционной современным оборудованием, слаженной работе операционной бригады и высокой квалификации хирурга.

При лапароскопическом лечении внематочной беременности выполняют как радикальные (сальпингэктомия), так и органосохраняющие операции.

Сальпингэктомия

А. Показания для удаления маточной трубы

2. Выраженные анатомические изменения беременной маточной трубы и сопутствующий спаечный процесс в малом тазу III—IV степени.
3. Пластические операции на маточных трубах по поводу трубно-перитонеальной формы бесплодия в анамнезе.
4. Старая трубная беременность.
5. Повторная беременность в трубе, ранее подвергавшейся консервативной операции по поводу трубной беременности.

Б. Оперативная техника
Анестезиологическое пособие. Предпочтительно проведение эндотрахеального наркоза, так как введение миорелаксантов позволяет создать достаточный ПП и провести операцию в более безопасных и комфортных условиях. Однако в некоторых случаях, когда для проведения всей операции требуется не более 10—20 мин, возможно внутривенное обезболивание. Это подтверждает опыт ряда авторов.

Операцию выполняют из 3 доступов: один 10-миллиметровьгй для лапароскопа и два — 5- или 10-миллиметровые — для инструментов.

При наличии в брюшной полости крови её аспирируют и промывают полость малого таза физиологическим раствором, так как тёмный цвет крови приводит к поглощению большого количества света и затрудняет осмотр.

При удалении маточной трубы используют две методики.

а. Лигатурный метод (с помощью эндопетли, завязанной узлом Рёдера).

Через троакары вводят щипцы и кетгутовую эндопетлю. Щипцами захватывают трубу, содержащую плодное яйцо, и накидывают на неё петлю таким образом, чтобы петля располагалась с одной стороны под фимбриальным отделом трубы, а с другой — проксимальнее плодовместилища, около перехода интерстициальной части трубы в истмическую. Петлю затягивают, перевязывая таким образом мезосальпинкс и трубу в её истмическом отделе.

Для надёжности гемостаза на эти же образования накладывают и затягивают последовательно ещё две такие же петли. Лигатуры срезают ножницами, отступя 0,3 см от узла. Затем щипцами захватывают маточную трубу и отсекают её на 0,5 см дистальнее места расположения затянутых петель. Образовавшуюся культю в целях дополнительного гемостаза обрабатывают точечным электродом.

Лигатурный метод сальпингэктомии

б. С применением электрокоагуляции. Для выполнения операции используют моно- или биполярные электрохирургические инструменты. Суть операции заключается в последовательной коагуляции мезосальпинкса и истмического отдела маточной трубы с последующим пересечением этих образований (отсечением трубы). Чтобы избежать образования большой зоны коагуляционного некроза тканей, необходимо захватывать зажимом небольшие участки мезосальпинкса и использовать диссектор с узкими браншами.

Сальпингэктомия с использованием биполярной или монополярной коагуляции

После тубэктомии маточную трубу извлекают из брюшной полости через 5-или 11-миллиметровый троакар. При размерах трубы, превышающих диаметр троакара, её удаляют по частям. Труба может быть удалена и через кольпотомное отверстие.

Жидкую кровь и сгустки с помощью аквапуратора отсасывают из брюшной полости, которую тщательно промывают физиологическим раствором. Убедившись в отсутствии кровотечения из культи трубы и мезосальпинкса, инструменты извлекают, на кожу накладывают шёлковые швы или скобки.

Органосохраняющие операции

Клинико-морфологические исследования свидетельствуют о том, что многим пациенткам можно произвести органосохраняющую операцию. Основная цель пластических операций при трубной беременности — сохранение репродуктивной функции.

Ранняя диагностика эктопической беременности позволяет в большинстве случаев предотвратить разрыв трубы, что расширяет возможности органосохраняющей операции, однако существует ряд противопоказаний к ним.

Противопоказания к органосохраняющим операциям при трубной беременности:
1. Нежелание пациентки иметь беременность в будущем.
2. Значительные морфологические изменения стенки трубы (старая внематочная беременность, значительное истончение стенки трубы на всём протяжении плодовместилища).
3. Повторная беременность в трубе, ранее подвергнутой органосохраняющей операции.
4. Локализация плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы.
5. Давность воспалительных заболеваний гениталий более 5 лет.
6. Выраженный спаечный процесс в малом тазу.
7. Эктопическая беременность после пластических операций на маточных трубах по поводу трубно-перитонеального бесплодия.

Необходимые условия для выполнения консервативно-пластических лапароскопических операций при трубной беременности:
1. Размеры плодного яйца, не превышающие 4 см в диаметре.
2. Целостность стенки маточной трубы.
3. Проведение мониторинга концентрации ХГЧ в крови после операции.

Особенно следует стремиться произвести консервативную операцию молодым нерожавшим женщинам, пациенткам с бесплодием в анамнезе или отсутствием второй маточной трубы. Строгое соблюдение критериев отбора больных увеличивает эффективность и безопасность консервативных операций.

При осуществлении этих операций, направленных на сохранение транспортной функции трубы, принципиально соблюдение следующих положений:
1. Выделение и удаление всех тканей плодного яйца.
2. Тщательный гемостаз.
3. Максимальная атравматичность.
4. Тщательное промывание брюшной полости.

Выбор характера пластической операции зависит от локализации плодного яйца в маточной трубе.

При расположении плодного яйца в фимбриальном отделе первоначально проводили операцию выдавливания плодного яйца из маточной трубы (milking of a tube). В дальнейшем в этих случаях стали применять отсасывание плодного яйца из маточной трубы аквапуратором. В то же время многие хирурги считают эти методики травматичными и предпочитают им сальпинготомию.

При ампулярной локализации плодного яйца операцией выбора принято считать сальпинготомию.

При локализации плодного яйца в истмическом отделе маточной трубы операцией выбора в настоящее время считают резекцию сегмента трубы с наложением соустья конец в конец. Анастомоз можно наложить непосредственно во время операции либо позже, предпочтительно микрохирургически. Большинство эндоскопистов считают, что при истмической локализации плодного яйца целесообразно проводить сальпинготомию.

В настоящее время консервативно-пластические операции при эктопической беременности производят и на единственной маточной трубе. При этом высок риск наступления повторной внематочной беременности, но частота наступления маточной беременности в этих случаях значительно превосходит уровень благоприятных результатов при фертилизации in vitro. Повторные консервативные операции на той же маточной трубе неэффективны, так как у большинства женщин внематочная беременность в оперированной трубе возникает вновь.

Виды органосохраняющих лапароскопических операций:
1. Лапароскопическая линейная сальпинготомия.
2. Сегментарная резекция трубы.
3. Выдавливание плодного яйца из ампулярного отдела трубы.

Лапароскопическая линейная сальпинготомия

Этапы операции

1. Рассечение трубы

Брюшную полость промывают физиологическим раствором. После уточнения локализации, размеров и состояния маточной трубы последнюю захватывают атравматическими щипцами проксимальнее расположения плодного яйца. Маточную трубу вскрывают монополярным электродом, микроножницами или лазером на стороне, противоположной мезосальпинксу, в продольном направлении на протяжении 2—3 см.

Этапы линейной сальпинготомии

Для проведения превентивного гемостаза многие авторы рекомендуют осуществлять точечную коагуляцию в месте предполагаемого разреза трубы и вводить в мезосальпинкс растворы вазоконстрикторов.

2. Удаление плодного яйца

Лапароскопическими щипцами или при помощи аспирации удаляют плодное яйцо. Плодовместилище промывают физиологическим раствором. Неосторожное инструментальное извлечение остатков плодного яйца может привести к травмированию эндосальпинкса и кровотечению из места имплантации.

Предпочтительнее применять в этих случаях аквадиссекцию, позволяющую быстро, эффективно и атравматично удалить плодное яйцо из маточной трубы. Используют канюлю для аспирации и ирригации, через которую под давлением жидкость вводят в пространство между стенкой трубы и плодным яйцом.

3. Санация трубы

Тщательно промывают просвет трубы, удаляют остатки плодного яйца и сгустки крови. Через разрез трубы осматривают внутреннюю поверхность плодовместилища, чтобы убедиться в полноте удаления плодного яйца. В случаях кровотечения из краёв разреза производят точечный гемостаз. До недавнего времени в литературе дискутировался вопрос о необходимости ушивания разреза трубы. В настоящее время края разреза маточной трубы оставляют неушитыми, так как отдалённые результаты при обеих методиках идентичны.

4. Конечный этап операции

Промывание полости малого таза, аспирация крови и сгустков.

Сегментарная резекция трубы

Сегментарная резекция маточной трубы — первый этап операции у больных, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции. В дальнейшем пациенткам предстоит проведение микрохирургической операции по восстановлению проходимости трубы (наложение сальпинго-сальпингоанастомоза). В последние годы благодаря успехам лечения бесплодия методами вспомогательной репродукции и высокой стоимости микрохирургических операций резекцию сегмента маточной трубы выполняют крайне редко.

Сегментарную резекцию рекомендуют проводить при неудавшейся линейной сальпинготомии и продолжающемся кровотечении из маточной трубы, при выраженных морфологических изменениях стенки трубы в месте локализации плодного яйца (кровоизлияния, некроз, разрыв на значительном протяжении).
Некоторые авторы рекомендуют проводить сегментарную резекцию трубы при локализации плодного яйца в истмическом отделе.

Необходимо помнить, что после сегментарной резекции трубы общая длина оставшихся участков должна быть не менее 5—6 см, а соотношение диаметров концов трубы — не более 1:3.

Сегментарную резекцию трубы осуществляют с помощью биполярной коагуляции и наложения эндолигатур на мезосальпинкс резецируемого участка. Останавливать кровотечение монополярным диссектором недопустимо ввиду образования большей, чем при использовании микробиполяра, зоны коагуляции.

Этапы операции

1. Санируют брюшную полость и полость малого таза, удаляют кровь и сгустки. При необходимости рассекают спайки в области маточной трубы.
2. Участок трубы с плодным яйцом захватывают атравматическим зажимом и приподнимают вверх для визуализации мезосальпинкса.
3. Проксимальнее и дистальнее плодовместилища биполярным зажимом (микробиполяр) коагулируют трубу как можно ближе к плодовместилищу. Ножницами рассекают ткани вдоль коагуляционной линии.
4. Ближе к стенке маточной трубы коагулируют и пересекают мезосальпинкс.
5. Участок трубы удаляют одним из вышеописанных способов.

Резекция сегмента трубы с помощью биполярных щипцов

Сегментарная резекция трубы лигатурным способом позволяет максимально сохранить участки трубы для предстоящей реконструктивной операции, так как при ней не возникает термического повреждения оставшихся сегментов трубы.

Сегментарная резекция трубы лигатурным способом

Этапы операции аналогичны вышеописанным. Для гемостаза вместо биполярного зажима используют эндопетли. Операция может сопровождаться большим кровотечением, чем при биполярной коагуляции. Для её выполнения необходимо как минимум 3 эндопетли.

Выдавливание плодного яйца из трубы

Метод выдавливания плодного яйца (ВПЯ) из маточной трубы не получил широкого распространения в эндохирургии трубной беременности. В литературе есть описание лапароскопического удаления плодного яйца из конца ампулярного и фимбриального отделов трубы без рассечения её стенки путём аспирации плодного яйца или извлечения его при помощи мягких зажимов. Большинство авторов скептически относятся к ВПЯ при лапароскопии, отмечая значительную травматичность операции и возможность кровотечения ввиду неполного удаления элементов плодного яйца.

Так, в клинике, возглавляемой проф. Бруа (Франция), ранее прибегали к аспирации плодного яйца через ампулярный отдел трубы. Столкнувшись с высоким процентом неудач (17%), от лапароскопической аспирации плодного яйца отказались. В клинике пришли к выводу, что трофобласт всегда располагается в проксимальной части гематосальпинкса, поэтому проведение аспирации через ампулярный отдел трубы приводит к удалению только сгустков крови. Однако некоторые хирурги — убеждённые сторонники этой операции.

Цель ВПЯ заключается в переводе начавшегося трубного выкидыша в полный трубный выкидыш. В подавляющем большинстве случаев во время лапароскопии обнаруживают признаки отслойки плодного яйца — хотя бы минимальное наличие крови или сгустков в малом тазу и маточной трубе (гематосальпинкс). При отсутствии этих признаков от проведения ВПЯ следует воздержаться. Другие противопоказания к операции те же, что и для операции лапароскопической линейной сальпинготомии, включая разрыв стенки трубы.

Для успешного осуществления операции необходимо придерживаться следующих рекомендаций её поэтапного проведения.

Этапы операции

1. Малый таз освобождают от крови и сгустков. При наличии спаек в области трубы производят сальпингоовариолизис. Если выявлен стеноз фимбриального кольца, необходимо провести фимбриолизис. Ликвидация стеноза дистального отдела трубы — непременное условие операции, особенно при больших размерах плодного яйца. В случае истмической локализации плодного яйца и незначительных проявлениях трубного выкидыша в ампулярный отдел вводят трубочку для аспирации-ирригации без боковых отверстий. Потоком жидкости под давлением (а при возможности и самой трубкой) дополнительно отслаивают плодное яйцо.

2. Проксимальнее плодовместилища трубу захватывают атравматическими зажимами. Осторожным пережатием маточной трубы, стараясь не захватывать мезосальпинкс, плодное яйцо выдавливают в сторону дистального отдела. Во избежание излишней травмы тканей не следует допускать скольжения инструментов по маточной трубе. Их нужно перемещать поочерёдным сдавливанием трубы перед плодовместилищем.

Инструменты должны располагаться близко друг к другу (бранша к бранше). При больших размерах гематосальпинкса ВПЯ можно производить по частям. Не следует аспирировать плодное яйцо. Во-первых, это не гарантирует его полного удаления, во-вторых, для эвакуации сгустков крови (часто плотных) необходимо использовать мощный электроотсос. Трубкой аспиратора-ирригатора можно вызвать значительные повреждения эндосальпинкса.

Этапы операции ВПЯ

3. После ВПЯ просвет трубы промывают раствором Рингера для удаления оставшихся мелких сгустков крови и элементов плодного яйца. Выполняют хромосальпингографию (антеградную гидротубацию), наблюдают за равномерностью растяжения ампулярного отдела трубы, оценивая полноценность удаления перитубарных спаек и наличие возможных интратубарных сращений (ретроградная гидротубация). При перерастяжении стенок трубы из-за больших размеров плодного яйца в раствор для гидротубации рекомендуют добавить 10— 15 ЕД окситоцина.

4. Операцию заканчивают санацией полости малого таза. Лапароскопия позволяет удалить из брюшной полости плод достаточно крупных размеров.

Осложнения и их профилактика

Частота и характер осложнений зависят от правильного отбора пациенток для того или иного вида лапароскопической операции, квалификации хирурга и оснащённости операционной современным оборудованием. Частота осложнений значительно меньше после сальпингэктомии. Осложнения разделяют на интраоперационные и послеоперационные.

Интраоперационные осложнения

А. Гемодинамические нарушения
Гемодинамические нарушения могут быть связаны с кровотечением и применением вазоконстрикторов. При нестабильной гемодинамике во время лапароскопической операции может развиться геморрагический шок. Необходимо как можно быстрее ликвидировать причину кровотечения. Многое зависит от оснащённости операционной, квалификации хирурга и слаженности работы с анестезиологом.

Часто хирурги, особенно за рубежом, во время проведения лапароскопических операций используют сосудосуживающие препараты. При использовании вазопрессина могут возникать гемодинамические расстройства вплоть до отёка лёгких. Они развиваются в результате резорбции препарата после локального введения или при случайном попадании в сосуд.

Вазопрессин, попадая в общий кровоток, способен вызывать генерализованный сосудистый спазм с повышением АД и брадикардией. Это в свою очередь может привести к транзиторному ишемическому спазму сосудов сердца, нарушению ритма сердечных сокращений, появлению симптомов левожелудочковой недостаточности с риском отёка лёгких. При большой кровопотере на фоне снижения ОЦК и тканевой гипоксии этот риск значительно увеличивается. Необходимо учитывать также антидиуретический эффект вазопрессина. Во Франции его применение запрещено с 1991 г.

В последнее время применяют синтетический аналог вазопрессина — терлипрессин («Реместип» фирмы «Ferring»). В результате замены аргинина лизином и присоединения 3 молекул глицина удалось минимизировать нежелательные побочные эффекты естественного гормона. Антидиуретический эффект терлипрессина в 100 раз меньше, чем у вазопрессина, а продолжительность действия составляет 3—5 ч. Безопасность и высокая эффективность этого препарата открывают широкие перспективы его применения в эндохирургии.

Б. Продолжающееся кровотечение из маточной трубы при консервативных операциях
Это осложнение чаще встречается при прогрессирующей трубной беременности малого срока и её истмической локализации. Причиной кровотечения во время консервативной операции по поводу внематочной беременности может быть неполное удаление трофобласта. Пациенток после такой операции относят к группе риска по развитию персистенции хориона. Для отслойки плодного яйца необходима аквадиссекция, а кровотечение из краёв раны следует прицельно коагулировать микробиполяром.

В случаях кровотечения из трубы необходимо многократно санировать её полость физиологическим раствором с добавлением окситоцина; рекомендуют введение реместипа в мезосальпинкс или в/в. При отсутствии эффекта от указанных мероприятий показана резекция плодовместилища или тубэктомия. При очень маленьких сроках эктопической беременности в случае её прогрессирования предпочтение следует отдавать консервативной терапии метотрексатом (см. ниже).

В. Электрохирургические повреждения маточной трубы
При неосторожной остановке кровотечения, особенно с помощью монополярной коагуляции, возможны значительные термические повреждения стенки маточной трубы, впоследствии приводящие к облитерации её просвета. При фимбриальной локализации плодного яйца во время остановки кровотечения необходимо следить за тем, чтобы не подвергнуть коагуляции собственную связку яичника. Это может привести к нарушению кровоснабжения инфундибулярного отдела трубы. При большом количестве спаек или осумкованном гематоцеле необходимо проявлять осторожность при разделении спаек, так как высока вероятность ранения соседних органов.

Послеоперационные осложнения

Персистенция хориона встречается после консервативно-пластических операций с частотой 5—10%. В группе риска по развитию этого осложнения проводят превентивную терапию метотрексатом (см. раздел «Медикаментозное лечение»). В случае персистенции хориона рекомендуют терапию метотрексатом по одной из указанных ниже схем. При появлении клинических симптомов прогрессирующей беременности и развитии гемоперитонеума возникает необходимость в релапароскопии. Объём проводимой операции зависит от заинтересованности пациентки в сохранении трубы, степени морфологических изменений и концентрации β-субъединицы ХГЧ в крови.

При отсутствии значительных изменений в стенке трубы и желании сохранить репродуктивную функцию полость маточной трубы рекомендуют промыть физиологическим раствором и ввести в просвет трубы 40 мг метотрексата. После органосохраняющих операций по поводу внематочной беременности необходимо исследовать содержание β-субъединицы ХГЧ в крови 2—3 раза в неделю, а в группе риска по развитию персистенции хориона и при возникновении этого осложнения контроль за концентрацией β-субъединицы ХГЧ проводят ежедневно.

Трубно-перитонеальный свищ возникает после линейной сальпингостомии в 15% случаев. Влияние на последующую фертильность и вероятность повторения внематочной беременности в оперированной трубе не изучено.

Послеоперационные спайки, непроходимость оперированной трубы могут быть причиной повторной внематочной беременности и бесплодия. Спайки рецидивируют после их разделения во время операции или бывают результатом самого хирургического вмешательства.

Профилактику спаечного процесса проводят интраоперационно и в послеоперационном периоде. Процедура обязательно должна заканчиваться промыванием брюшной полости для эвакуации крови и сгустков. Для предотвращения образования послеоперационных спаек предложены самые разнообразные методы: введение в брюшную полость коллоидных и кристаллоидных растворов, различных лекарственных препаратов, гепарина, аппликация противоспаечных барьеров и фибринового клея, проведение динамических лапароскопий и т.д.

Наиболее простым, доступным и безопасным методом профилактики спаек служит введение в брюшную полость раствора Рингера в количестве 500—1000 мл для создания эффекта гидрофлотации. Если во время органосохраняющей операции проводили разделение большого количества спаек, в раннем послеоперационном периоде желательна санирующая динамическая лапароскопия. Частое повторное разделение формирующихся рыхлых спаек (через 24—48 ч) позволяет добиться превалирования процессов регенерации брюшины над процессами адгезии в области раневых поверхностей.

При этом брюшина заживает первичным натяжением без формирования спаек. Динамическая лапароскопия особенно показана в случае подозрения на персистенцию хориона, так как позволяет визуально контролировать состояние маточной трубы и в случае необходимости санировать её полость или произвести локальное введение метотрексата.

Г.М. Савельева