Характер вскармливания влияет на состояние здоровья младенца и на последующие этапы его жизни. Материнское молоко считается идеальной пищей для ребенка первого года жизни.

В состав грудного молока входят важные питательные вещества, противоинфекционные агенты, защищающие организм от инфекций, витамины, минералы, гормоны(инсулин, соматостатин, кальцитонин, тиреотропин, тироксин, тиреостимулирующий и др.), ферменты (лизоцим, пероксидаза, протеолитические и др.), факторы роста и дифференцировки тканей (эпидермиса, нервной системы, инсулиноподобный фактор). Они помогают полноценно расти, развиваться организму ребенка (по мере роста и развития их количество в молоке меняется).

Кишечник малыша и молоко мамы

Значительная часть факторов всасывается в ЖКТ малыша и выполняет свои физиологические функции, особенно в первую неделю, когда у ребенка не работает кишечный барьер.

Сразу после рождения ЖКТ здорового ребенка стерилен. Вид родов, характер вскармливания влияют на развитие микрофлоры кишечника. Кишечник детей, рожденных через естественные родовые пути, заселяется материнской микрофлорой, детей появившихся посредством операции кесарева сечения, "заселяется" микроорганизмами окружающей среды. В случае проникновения через кишечный барьер, они могут вызывать патологические реакции.

Пока не завершится созревание защитных механизмов кишечника, иммунные вещества и факторы роста, содержащиеся в молозиве и грудном молоке, будут защищать слизистую оболочку кишечника от повреждений, помогать внутренней кишечной флоре подавлять рост патогенных микроорганизмов, стимулировать созревание эпителия, способствовать выработке ферментов пищеварительной системы.

Через 2-3 месяца непроницаемые перегородки слизистой оболочки ЖКТ станут зрелыми и смогут защищать кишечник от цельных белков и болезнетворной микрофлоры. Незрелый открытый кишечный барьер способствует развитию некротического энтероколита, диареи, аллергических реакций, инсулинзависимого сахарного диабета.

Когда абсолютно невозможно

Случается, что вскармливание грудным молоком невозможно из-за состояния здоровья матери или младенца. Абсолютными противопоказаниями к грудному вскармливанию (то есть кормление грудью полностью запрещено) являются наличие у матери септических состояний, активной формы туберкулеза, злокачественных новообразований, лейкемии, тифа, малярии, ВИЧ-инфекции, заболеваний почек с почечной недостаточностью и азотемией, послеродового психоза, тяжелой формы невроза, открытого очага герпеса на грудной железе. Прием матерью в период лактации лекарственных средств, которые оказывают токсическое действие на ребенка (цитотоксические, радиоактивные, действующие на щитовидную железу препараты).

Некоторые лекарственные препараты изменяют характер лактации. Когда стоит выбор о назначении или необходимом приеме внутрь препарата и прекращении грудного вскармливания, необходимо обратиться к справочникам совместимости лекарственных препаратов и лактации.

Со стороны малыша противопоказаниями являются врожденные нарушения обмена веществ (галактоземия, фенилкетонурия, «болезнь «кленового сиропа»).

Относительным противопоказаниям (возможно кормление грудью при соблюдении определенных условий) являются сердечно-сосудистые заболевания с недостаточностью кровообращения, выраженные формы гипотиреоза, хроническая недостаточность питания матери, гнойный мастит.

Гипогалактия

Часто встречаемое состояние - гипогалактия - состояние, при котором снижается секреторная деятельность молочных желез в период лактации. Здесь важно различить какая гипогалактия: первичная или вторичная, ранняя или поздняя, истинная или ложная.

Истинная (первичная) встречается примерно у 5% рожениц. Возникает из-за гормональных нарушений в организме матери, нарушений развития внутренних органов в период её внутриутробного развития, полового созревания и роста.

Вторичную гипогалактию часто связывают с ошибками организации лактации, недоношенностью ребенка, осложнениями беременности, родов и в послеродовом периоде, инфекционными заболеваниями матери, нерациональным питанием и психологическим состоянием матери.

При ранней гипогалактии наблюдается недостатоточное отделение молока, которое сохраняется в течение десяти дней после родов, при поздней выявляется спустя десять дней после родов.

Вторичная гипогалактия считается истинной, встречается часто. В большинстве случаев наблюдается ложная гипогалактия: в грудных железах матери вырабатывается необходимое количество молока, но она считает, что ребенку его не хватает, младенец часто и долго находится у груди, но набирает вес и имеет достаточное количество мочеиспусканий.

Основными причинами снижения лактации (ложная гиполактия) являются:

• Отсутствие у матери желания кормить ребенка грудью.
• Ошибки организации лактации.
• Редкие и/или непродолжительные кормления.
• Нарушения сосательной активности ребенка.
• Применение пустышек, накладок.
• Необоснованное введение докорма (Назначает только врач!).
• Вынужденный выход мамы на работу
• Другие причины (психологические, аномалии развития младенца, прием кормящей матерью контрацептивов, диуретиков, беременность, курение, злоупотребление алкоголя).

Врач должен проинформировать женщину о причинах ее ложной гиполактии и при ее желании организовать частые прикладывания ребенка, чтобы объем лактации стал больше.

Основные симптомы гиполактии:

• набор веса ребенка менее 500 граммов в месяц;
• снижение суточного объема молока;
• беспокойство ребенка;
• уменьшение суточного количества мочеиспусканий (малыш до 6 месяцев, вскармливаемый грудью, мочится не менее 14-15 раз, после 6 месяцев не менее 10 раз, моча бесцветная или бледно-желтая);
• изменения стула (скудный, зеленоватый, плотный).

Как бороться с гиполактией?

Лечение и профилактику гиполактии проводят, контролируя вес и диуреза (объема мочи за определенный период) ребенка. Необходимо выяснить причину (вид родоразрешения, применение лекарственных препаратов во время родов, частоту и качество прикладываний, докорм, психологическое состояние матери, и др.) и устранить её. Особенно эффективной оказывается физиологическая стимуляция лактации.

Смешанное вскармливание

При смешанном вскармливании (СВ) малыш получает грудное молоко и более 100 мл/ сут искусственных заменителей молока (или более 30 г /сут прикорма).

Прежде чем назначить младенцу докорм, перевести на смешанное вскармливание, следует в течение 7-15 дней провести меры для восстановления и увеличения лактации, определить степень ёе выраженности, причины, объем грудного молока, которое получает младенец, недостаток его массы тела и количество мочеиспусканий.

Когда малыша переводят на СВ, грудное молоко должно оставаться основным питанием. Введение докорма может способствовать уменьшению лактации, поэтому его необходимо вводить постепенно. Докорм назначается после кормления грудью и как отдельное самостоятельное кормление.

Даже при малом количестве грудного молока естественное вскармливание необходимо продолжать. Измерять количество еды, которое съедает ребенок, нужно за сутки, не за каждое кормление.

Расчет объема кормления при докорме адаптированными смесями:

1. Для расчета нужного объема докорма важно количество мочеиспусканий за сутки.

У грудных детей, с двухнедельного возраста и до 6 месяцев,количество мочеиспусканий не менее 14. На каждое недостающее мочеиспускание следует добавить 30 мл смеси и к полученному объему добавить еще 20 мл (затраты организма на обмен веществ).

Пример: малыш здоров, возраст 21 день, ошибки организации грудного вскармливания (ГВ), недостаточный набор веса, количество мочеиспусканий 10. Исправляем ошибки, назначаем докорм: (14-10)*30+20=140(мл). Этот суточный объем делим на равные части. Количество смеси удобно разделить на 7 кормлений по 20 мл. Ребенок вскармливается грудью, по требованию, докорм дается по времени, например, в 6.00, 9.00, 12.00, 15.00, 18.00, 21.00, 24.00. Ночью только грудное вскармливание.

Маленький объем смеси удобно давать ребенку из шприца, ложки или чашки.

Через неделю оценивается эффективность вскармливания, при положительной динамике (прибавка веса, количество мочеиспусканий и др.) возможно постепенное снижение объема докорма под контролем врача или опытного специалиста по грудному вскармливанию.

2 . Также ориентируемся на таблицу докорма для детей в возрасте до 4 месяцев:

Цель - средний темп еженедельного набора веса 198 грамм в неделю (ВОЗ 2006)

Прибавка за неделю, г
Дефицит недельной прибавки, г
Необходимый суточный объем докорма, мл

Для сохранения грудного вскармливания (чтобы у ребенка не возникло путаницы), следует вводить докорм из ложки, чашки или шприца. При любом способе докорма следует соблюдать гигиенические требования.

При каждом кормлении (при любом способе вскармливания) младенец потребляет разное количество молока. Он должен сам почувствовать, когда насытился: съел мало, тогда в следующее кормление предложите ему больше, или покормите раньше, особенно если проявляет признаки голода.

Донорское молоко

Лучший выход, в случае истинной гиполактии у матери, - вскармливание женским донорским молоком из банков молока. Особенно это важно в первые три месяца жизни, учитывая возможность инфицирования ребенка рядом инородных микроорганизмов.

Вскармливание донорским молоком приближается к смешанному вскармливанию (часть витаминов, иммуноглобулинов и других важных питательных веществ разрушаются при пастеризации).

На искусственном вскармливание (ИВ) переводят младенца тогда, когда у матери имеются абсолютные противопоказания к кормлению грудью или отсутствует способность к лактации (5% рожениц).

Искусственное вскармливание

При искусственном вскармливании (ИВ) ребенок весь суточный объем питания получает заменителями грудного молока.

В настоящее время доступен широкий выбор заменителей грудного молока для детского питания здоровых детей и для детей со склонностью к аллергическим реакциям, для детей с наличием колик, запоров, с ограниченной толерантностью лактозы.

Виды смесей

Формулы (так называют разные смеси зарубежные специалисты) для искусственного вскармливания максимально приближают и адаптируют к составу женского молока. Они соответствуют регламенту международного и государственного стандарта и особенностям метаболизма малышей первого года жизни. Смеси становятся мультикомпонентными, сбалансироваными по количеству жиров, белков, углеводов, витаминов, минералов и микроэлементов (железо, цинк, медь, йод, селен и др.).

Формулы бывают:

1. сладкие (или пресные) и кисломолочные;
2. сухие и жидкие (готовые к употреблению);
3. неадаптированные (или простые), в которых коровий белок не был подвергнут специальной обработке;
4. адаптированные, в которых коровий белок был подвергнут специальной обработке;

частично адаптированные, в которых коровий белок был подвергнут частичной специальной обработке, они не содержат деминерализированную молочную сыворотку, в них не совсем сбалансирован жирнокислотный состав, углеводный компонент представлен лактозой, или сахарозой, или крахмалом.

Усвоение необработанного коровьего белка (казеина) ниже, чем белка, подверженного обработке.

При вскармливании искусственными заменителями молока рекомендуют использовать одновременно только один вид смеси при смешанном вскармливании и не более 2 при искусственном. Можно сочетать подкисленные смеси с пресными (сладкими).

Близко, но все же так далеко

Молочные смеси изготавливаются из различных продуктов, включая животное молоко, сою, растительные масла. И хотя они и адаптируются так, что по свойствам приближаются к человеческому молоку, но все-таки далеки от идеала.

Чтобы разобраться в составе молочных формул, нужно знать о различии между животным и человеческим молоком, о том, как адаптируется молоко для производства молочных смесей.

Пищевые вещества грудного молока, сравниваются с питательными веществами свежего коровьего и козьего молока. Любое молоко содержит жир - источник энергии, белки для роста и молочный сахар (лактозу), который также является источником энергии.

В грудном молоке человека содержится меньше жира, чем в молоке животных.

Почки новорожденного малыша недостаточно зрелы, поэтому им трудно выводить дополнительные остатки белка молока животных.

Человеческое молоко также содержит незаменимые жирные кислоты. Они помогают расти и правильно развиваться головному мозгу, глазам и кровеносным сосудам ребенка. Эти жирные кислоты отсутствуют в животном молоке, но могут добавляться в молочные смеси.

В различных видах молока существуют отличия по качеству и количеству белка. Количество белка в коровьем молоке при изготовлении молочной смеси может изменяться, но качество изменить нельзя. В коровьем молоке большая часть белка представлена казеином, который образует в желудке младенца трудно перевариваемый густой творожный сгусток.

Женское молоко содержит большее количество сывороточных белков. Сывороточные белки содержат противоинфекционные агенты, которые принимают участие в защите ребенка от инфекций.

У детей, вскармливаемых смесями, может развиться непереносимость к белкам животного молока (диарея, боль в животе, сыпи и другие симптомы).

Н а что следует обратить внимание, если малыша необходимо перевести на искусственное вскармливание?

1. Возраст ребенка. В первые 2-3 недели жизни предпочтительно использовать пресные высоко адаптированные смеси (кисломолочная смесь в этом возрасте может способствовать возникновению или усилению срыгивания), а затем полезно сочетать пресные и кисломолочные смеси (оптимальное соотношение 50% кислых и 50% пресных смесей от суточного объема, необходимого ребенку)
2. Степень адаптации смеси. Чем младше ребенок, тем большее он нуждается в максимально адаптированной смеси.
3. Индивидуальная непереносимость смеси. Детский организм может по-разному реагировать на введение разных адаптированных смесей одного поколения: одна может спровоцировать выраженные аллергические проявления, а другая «подойдет». Если в роддоме ребенку был назначен докорм смесью, и при этом чувствовал себя удовлетворительно (отсутствие сыпи, колик, диареи и др. проявлений), следует оставить эту смесь. Любая другая, даже самая дорогая, может не подойти. Все равно каждая смесь содержит формулу, утвержденную международными и государственными стандартами.
4. Индивидуальные особенности ребенка. Если у малышей первого года жизни выявлены нарушения работы ЖКТ (непереносимость белка коровьего молока, дисахаридазная недостаточность и др.), тогда им назначают специальные лечебные смеси (без лактозы или низким содержание лактозы, на основе изолята сои, гидролизатов белка молока других животных, также с малой степенью гидролиза молочного белка). Детям, предрасположенным к аллергическим проявлениям, рекомендуют использовать смесь с расщепленным белком.

Количество докорма

При смешанном и искусственном вскармливании используют ориентировочную схему расчёта питания: необходимый суточный объем смеси делим на число кормлений, получаем объем смеси, необходимый для одного кормления.

Искусственное и смешанное вскармливание

Искусственное вскармливание вводится в тех случаях, когда у матери полностью отсутствует молоко или состояние ее здоровья не позволяет кормить ребенка грудью. Однако, учитывая, что в первые 3 месяца особенно важно естественное вскармливание, в таких случаях до введения искусственного необходимо попытаться обеспечить ребенка донорским женским молоком. При искусственном вскармливании ребенок полностью переводится на питание молочными смесями, производимыми на основе коровьего молока. Лучше заменять грудное молоко смесями из коровьего постепенно.

Смешанным принято называть такое вскармливание , когда в первые шесть месяцев жизни ребенка его рацион состоит как из грудного молока, так и из молочных смесей. Причиной может быть развивающаяся гипогалактия (недостаточная продукция молока) у матери. Задача врача в таких случаях выяснить степень выраженности гипогалактии и предпринять меры, способствующие увеличению количества грудного молока. В каждом случае необходимо учитывать, сколько грудного молока ребенок получает от матери. Для этого ребенка в течение 1-2 суток взвешивают до и после каждого кормления. Недостающее количество грудного молока восполняют смесями. Докорм надо давать лишь в строго необходимом количестве и с таким расчетом, чтобы объем и калорийность пищи соответствовали потребностям ребенка.

При переходе на смешанное вскармливание важно стремиться к тому, чтобы грудное молоко все-таки оставалось основным в питании ребенка. Введение докорма само по себе может способствовать уменьшению количества грудного молока, поэтому докорм необходимо давать после прикладывания к груди. После того как ребенок привыкнет к смесям, их можно давать как самостоятельное кормление, чередуя с кормлениями грудью. Режим питания при смешанном вскармливании остается таким же, как и при грудном. При искусственном вскармливании рекомендуется более ранний переход на пятиразовое кормление с длительными промежутками между отдельными кормлениями, так как чужеродная пища дольше задерживается в желудке. Объем пищи, как и при естественном вскармливании, зависит от возраста и веса ребенка.

Как уже говорилось, смешанное вскармливание определяют как кормление ребенка первого года жизни грудным молоком в количестве не менее 1/5 суточного объема (150–200 мл) в сочетании с докормом заменителями грудного молока. Т.е. докорм – это дополнительное питание детскими молочными смесями, покрывающими недостаток грудного молока.

Введение в рацион ребенка заменителей грудного молока разрешается только в том случае, когда весь арсенал средств, направленных на стимуляцию лактации, оказывается неэффективным, и восстановить полноценную выработку грудного молока не удается. Следует подчеркнуть, что, даже при наличии у матери небольших количеств грудного молока, ребенка все равно необходимо прикладывать к груди и стремиться максимально продлить вскармливание материнским молоком.

При организации смешанного вскармливания следует придерживаться следующих правил:

докорм молочной смесью осуществлять только после кормления грудью;

давать ребенку грудь при каждом кормлении (т.к. чередование кормлений грудью и смесью часто приводит к угасанию лактации);

прикладывать ребенка к обеим грудям даже при малом количестве грудного молока;

если женщина в силу каких-либо обстоятельств не может прикладывать ребенка к груди каждое кормление, то для предупреждения угасания лактации требуется сцеживание;

давать докорм с ложечки, если его объем небольшой;

если объем докорма относительно большой, то возможно использование бутылочки с упругой соской и мелкими отверстиями;

готовить молочную смесь следует непосредственно перед кормлением, остаток смеси для следующего кормления использовать нельзя;

следует вести точный учет количества потребляемой пищи, особенно при смешанном вскармливании, т.к. ребенок может получать как избыточное, так и недостаточное питание.

При искусственном вскармливании доля грудного молока составляет менее 1/5 суточного рациона ребенка, а в качестве основного продукта используются заменители женского молока – адаптированные молочные смеси.

Смешанное и, особенно, искусственное вскармливание ребенка первого года жизни следует рассматривать как «метаболический стресс», т.к. ни одна даже самая современная искусственная смесь не является полноценной заменой материнского молока. Отсюда следует, что дети, получающие грудное молоко в ограниченном количестве, должны находиться под особым наблюдением педиатров.

Причины перевода на смешанное и искусственное вскармливание

– доказанная гипогалактия;

– непереносимость грудного молока;

– противопоказания к кормлению грудью со стороны матери или ребенка;

– самовольный отказ женщины от грудного вскармливания;

– отсутствие у ребенка матери.

В случае назначения ребенку смешанного или искусственного вскармливания, особенно важным является правильный выбор заменителей женского молока с учетом характеристик физического развития, преморбидного фона, функциональной зрелости систем организма ребенка, материальных возможностей семьи.

В питании детей первого года жизни в настоящее время используются исключительно адаптированные молочные смеси, созданные с учетом современных требований к их составу.

В соответствии с Федеральным законом РФ от 12 июня 2008 г. № 88-ФЗ «Технический регламент на молоко и молочную продукцию» адаптированными молочными смесями (заменителями женского молока) являются пищевые продукты в жидкой или порошкообразной форме, изготовленные на основе коровьего молока, молока других сельскохозяйственных животных, предназначенные для использования в качестве заменителей женского молока и максимально приближенные к нему по химическому составу с целью удовлетворения физиологических потребностей детей первого года жизни в пищевых веществах и энергии.

Классификация молочных смесей – заменителей грудного молока:

По возрасту: – начальные (от 0 до 4-6 мес.),

– последующие (от 6 мес. до 1 года).

– для детей от 0 до 12 мес.

По уровню рН: – пресные,

– кисломолочные.

По консистенции: – сухие,

– жидкие.

По наличию функциональных компонентов: – с добавлением,

– без добавления.

По белковому компоненту: – альбуминовые,

– казеиновые.

Лечебные смеси: гипоаллергенные, антирефлюксные, низко- и безлактозные, не содержащие фенилаланин и т.д.

Состав «начальных» смесей максимально адаптирован к физиологическим потребностям и особенностям обмена веществ и пищеварения детей первого полугодия жизни. Приближение (или адаптация) состава молочных смесей к химической «формуле» женского молока проводится по всем компонентам – белковому, жировому, углеводному, витаминному и минеральному.

Адаптация белкового компонента заключается, прежде всего, в снижении общего уровня белка с 2,8 г/100 мл в коровьем молоке до 1,4–1,6 г/100 мл в большинстве «начальных» смесей, а минимальный уровень - 1,2 г/100 мл (содержание белка в 100 мл зрелого женского молока составляет 0,9–1,2 г). Снижение содержания белка в заменителях женского молока позволяет устранить неблагоприятное влияние избытка белка на азотистый и минеральный обмен грудного ребенка, функцию пищеварительного тракта и незрелых почек.

Белковый компонент таких продуктов представлен легкоусвояемыми сывороточными белками (с полным набором заменимых и незаменимых аминокислот) и казеином в соотношении 60:40, 50:50, в отдельных смесях 70:30. Все адаптированные молочные смеси обогащены таурином, в состав некоторых дополнительно введены отдельные аминокислоты и альфа-лактальбумин. Все большее количество искусственных смесей содержит в своем составе нуклеотиды.

Адаптация жирового компонента включает частичную или полную замену молочного жира, т.к. жировой компонент женского молока значительно отличается от липидов коровьего молока. В первую очередь это связано с наличием в нем незаменимых ПНЖК. Для адаптации жирового компонента «начальных» смесей в их состав вводятся различные растительные масла: подсолнечное, кукурузное, соевое, кокосовое, пальмовое и др. Это позволяет существенно повысить содержание в продукте незаменимых полиненасыщенных жирных кислот семейств омега-6 (линолевая, арахидоновая кислоты) и омега-3 (линоленовая к-та и др.), уровень которых в коровьем молоке невелик. Соотношение линолевой и a-линоленовой жирных кислот в смесях последнего поколения приближается к таковому в женском молоке, составляя 10:1. С целью повышения усвоения жира в смеси вводят небольшое количество природных эмульгаторов (лецитина, моно- и диглицеридов), которые способствуют образованию мелких жировых глобул и более легкому усвоению жира. В состав большинства смесей добавлен L-карнитин, способствующий улучшению окисления жирных кислот в клетках органов и тканей младенца.

С целью адаптации углеводного компонента молочной смеси в нее добавляют лактозу, уровень которой в коровьем молоке значительно ниже, чем в женском. Нередко лактозу сочетают с низкомолекулярным полимером глюкозы – мальтодекстрином (до 25%), обладающим бифидогенным действием и снижающим осмолярность продукта. В ряд смесей включены галакто- и фруктоолигосахариды, выполняющих роль пребиотиков и способствующие избирательному росту в кишечнике нормальной микрофлоры. Некоторые продукты содержат лактулозу, которая также обладает пребиотическими свойствами.

Наконец, адаптированные заменители женского молока содержат все необходимые ребенку витамины, минеральные соли и микроэлементы, включая железо, цинк, медь, йод и др. В ряд смесей введен селен, входящий в состав глутатионпероксидазы – фермента, обеспечивающего высокую антиоксидантную защиту.

Для обеспечения правильного развития костной ткани и профилактики рахита соотношение кальция и фосфора в смесях находится в диапазоне 1,5:1–2,0:1, что является оптимальным для их усвоения. Предусматривается также адекватное соотношение калия и натрия, равное 3:1. Для улучшения усвоения железа и его использования в процессах кроветворения очень важно наличие в продукте достаточного количества аскорбиновой кислоты (5–10 мг в 100 мл), а также оптимальное соотношение железа и цинка - 2:1 и железа и меди - 20:1, поскольку при таком балансе всасывание этих микроэлементов оптимально.

Количество витаминов в адаптированных молочных смесях превышает таковой в женском молоке в среднем на 15–20%, так как их усвояемость более низкая, чем из женского молока. Содержание витамина D, участвующего в процессах обмена кальция и минерализации костной ткани, составляет в среднем 40–50 МЕ на 100 мл готовой смеси. Также смеси обязательно содержат витамины Е, А, С, группы В, а в некоторые смеси введен b-каротин.

К числу максимально адаптированных заменителей женского молока относятся жидкие смеси: «Агу-1» стерилизованная (пресная) и кисломолочная, смесь «Бэби-милк», (Россия) и сухие смеси: «Нутрилак 1» (Россия), «Нан 1» (Швейцария), «Нутрилон 1» (Голландия), «Бебелак 1» (Россия-Голландия), «Фрисо 1 / Фрисолак» (Голландия), «Пре-ХиПП», «ХиПП-1» (Австрия), «Энфамил-1» (США), «Хумана 1» (Германия), «Сэмлер Бэби-1» (Швеция), «Infanta 1» (Хайнц – Италия, Великобритания) и др.

Также важным физиологическим свойством молочной смеси является ее осмоляльность (сумма растворимых компонентов, определяющих ее осмотическое давление). Избыточная осмоляльность смеси создает высокую нагрузку на энтероциты слизистой оболочки тонкой кишки и эпителий тубулярного аппарата, и поэтому не должна превышать 290–320 мОсм/л.

Содержание белка, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов в смесях должно соответствовать отечественным («Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов», СанПиН 2.3.2.1078-01, п. 3.1.1.1.) и международным (Codex Alimentarius Commission of FAO/WHO; European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition /ESPGHAN/, Директива ЕС 2006 г) стандартам для адаптированных молочных смесей.

«Последующие» смеси, отличаются от «начальных», прежде всего, более высоким содержанием белка (1,5–1,8 г в 100 мл). Преобладание сывороточных белков над казеином уже не является обязательным, но при составлении композиции белкового компонента все большее число производителей отдают предпочтение преимущественному содержанию сывороточной фракции. Продукты для детей второго полугодия жизни также содержат весь необходимый спектр витаминов и минеральных веществ в соответствии с рекомендуемыми нормами потребления. При этом они отличаются более высоким содержанием железа, кальция, цинка по сравнению с «начальными» смесями. Такое повышение обусловлено истощение эндогенных запасов этих нутриентов в связи с высокими темпами роста ребенка.

Смеси «от 0 до 12 месяцев» могут использоваться в питании детей на протяжении всего первого года жизни. Однако эта группа продуктов немногочисленна и в современных условиях применяется ограничено, в связи с широким ассортиментом начальных и последующих формул.

Ряд сухих пресных смесей содержат пробиотики: бифидо- и лактобактерии, являющиеся основной физио-логической флорой кишечника ребенка («Агуша- GOLD 1» «Агуша- GOLD 2», «Нутрилак Бифи», «НАН 1», «НАН 2» и «ХиПП 2»). Современные технологии позволяют обеспечивать сохранность микроорганизмов в продукте на протяжении всего срока годности.

В питании грудных детей часто используются адаптированные кисломолочные продукты «Нутрилак кисломолочный» и «НАН кисломолочный» 1 и 2. В них содержатся специальные штаммы лактобактерий (bulgaricus, helvetics, acidopfillus), а также Str. termophylus. Закваски могут быть монокомпоненными и комбинированными. В процессе молочнокислого брожения продукты приобретают ряд важных свойств: в них снижается уровень лактозы, накапливаются бактерицидные вещества, молочная кислота, происходит частичное расщепление молочного белка, что облегчает переваривание продукта и его усвоение, а также несколько снижает антигенность белкового компонента. После сквашивания в продукты вводят пробиотические штаммы B.lactis (BВ 12).

Кисломолочные смеси можно сочетать с первых недель жизни с пресными молочными формулами в соотношении 2:1 - 1:1. Особенно полезна такая комбинация при нарушениях процессов пищеварения и риске развития алиментарно-зависимых заболеваний. Применение только кисломолочных смесей (особенно с высокой кислотностью) может вызвать срыгивания, отказ ребенка от продукта.

Кефир и другие неадаптированные кисломолочные продукты недопустимо вводить в питание детей первого полугодия. В настоящее время рекомендовано их использование, начиная с 8 месяцев.

Алгоритм выбора адаптированной молочной смеси

При выборе смеси учитывают:

возраст ребенка (чем моложе ребенок, тем в большей степени он нуждается в смесях, максимально приближенных по составу к грудному молоку) – детям первых 6 месяцев жизни назначают «начальные» или «стартовые» смеси; с 6 мес. - «последующие» формулы;

преморбидный фон: например, если ребенок родился недоношенным или с низкой массой тела, то требуется назначение специализированной смеси для недоношенных и маловесных детей;

особенности функционирования желудочно-кишечного тракта: например, при наличии у ребенка обильных срыгиваний, в рацион должны включаться антирефлюксные смеси, позволяющие провести диетическую коррекцию данного состояния;

социально-экономические условия семьи: дети из социально незащищенных семей должны получать питание бесплатно (адресная поддержка);

аллергоанамнез: при отягощенной наследственности первым продуктом выбора должна быть гипоаллергенная смесь;

индивидуальную переносимость продукта.

Критериями правильного выбора смеси являетсяхорошая толерантность ребенка к данному продукту:

ребенок с удовольствием ест предложенную смесь,

отсутствуют диспепсические расстройства (срыгивания, рвота, жидкий, плохопереваренный стул или запоры),

отсутствуют аллергические проявления,

нет признаков дефицитных состояний (железодефицитная анемия, гипотрофия).

Смешанное и искусственное вскармливания грудного ребенка нежела­тельны, особенно до возраста 3 месяцев малыша, поэтому каждая мамочка должна непременно сделать все возможное, чтобы хотябы в первые 3 ме­сяца жизни, малыш получал только грудное молоко. Переводить детей на смешанное и искусственное вскармливание вынуждают многие обстоятельства, такие например как нару­шение функции грудных желез с ослаблением или полным отсутствием продукции молока, серьезные хронические заболевания кормящей женщины.

К смешанному вскарм­ливанию приходится прибегать и при недостаточной кало­рийности молока, недоношенности, расстройствах питания (гипотрофии), малокровии, а также при экссудативном диатезе у ре­бенка.

При смешанном вскармливании 50-70% объема су­точного рациона составляет грудное молоко, 50-30% - различные молочные смеси или заменители женского мо­лока. Искусственно вскармливаемый ребенок совсем не получает грудного молока с первых недель жизни или получает его очень мало (20% суточного объема пищи и даже меньше).

Вначале мы расскажем об основных продуктах, кото­рые используются для замены материнского молока, а за­тем остановимся на принципах и правилах смешанного и искусственного вскармливания.

Заменитель грудного молока

Заменители женского молока можно разделить на три группы:

• Первая группа является простыми молочными смесями: В-рис, «Здоровье», В-греча, В-овес, «Крепыш».
• Вторая группа- принадлежит ферментативным (кислым) смесям: кефир, «Биолакт», «Ма­цони», «Нарине».
• Третья группа - адаптированные смеси, являющиеся лучшими заменителями грудного молока: Малютка, Виталакт, Пре-нутрилак, Пре-НАН, Пре-нутрилон, Фрисопре.

Простые молочные смеси В-рис, В-гречка, В-овес го­товятся из обычного коровьего молока, которое разводится отварами рисовой, гречневой и овсяной круп (2 части мо­лока разводят 1 частью отвара). Однако в этих смесях чересчур велико содержание кальция и углеводов и сни­жено количество жиров, аминокислот, витаминов, железа. Их допустимо применять в течение непродолжительного времени и при отсутствии лучших заменителей грудного молока. Сухие молочные смеси «Крепыш» и «Здоровье» обладают такими же качествами.

Ферментативные продукты имеют некоторые преиму­щества перед обычными молочными смесями. Они умень­шают брожение в кишечнике, способствуют вытеснению болезнетворных микробов, улучшают выделение пищева­рительных соков. Типичный кислый продукт - кефир. Де­тям первых трех месяцев жизни кефир дают не цельный, а разведенный рисовым, гречневым или овсяным отварами (2 части кефира разводятся 1 частью отвара). Более цен­ным продуктом для детей первых месяцев жизни являет­ся «Биолакт». Он содержит ряд аминокислот, витаминов, ферментов и микроэлементов. Белок «Биолакта» легко усваивается организмом ребенка. Смесь «Биолакт-2» дополнительно обогащена витаминами и микроэлементами. Кислые смеси особенно полезны детям с расстройствами пищеварения (запор, понос итд).

Однако наиболее приемлемы для смешанного и искус­ственного вскармливания грудного ребенка такие замени­тели женского молока, как Малютка, Виталакт, Пре-нутрилак, Пре-НАН, Пре-нутрилон и Фрисопре. Особенность этих смесей состоит в том, что в них невелико содержание белка и кальция, имеются не­заменимые аминокислоты и жирные, кислоты, полноцен­ные углеводы, различные витамины и микроэлементы. Белки этих смесей по свойствам приближаются к белкам материнского молока и легко усваиваются.

Смесь Пре-нутрилак, Пре-НАН, Пре-нутрилон и Фрисопре предназначены для вскармливания недоношенных детей в возрасте до 6 месяцев. Чтобы получить готовый для использования продукт, берут 6 ложечек сухой смеси и разводят ее в 180 мл теплой воды, а затем взбалтывают 30 секунд. В теплом виде приготовленную перед самым кормлением жидкую смесь и дают ребенку. Малютка 1, Малыш 1, НАН, Нутрилон, Нестожен, Фрисо на­значается детям после второго месяца жизни. Виталакт и Биолакт хорошо переносятся новорожденными, даже не­доношенными детьми, поэтому их можно применять в ка­честве прикорма с первых недель жизни ребенка.

Правила смешанного и искусствен­ного вскармливания

Общие принципы и правила смешанного и искусствен­ного вскармливания можно кратко сформулировать сле­дующим образом.

1. Проконсультируйтесь с вашим педиатром . С помощью семейного врача мамочка составляет ра­цион для своего малыша, находящегося на смешанном или ис­кусственном вскармливании. В поликлинике проводится контрольное взвешивание крохи до и после однократ­ного грудного кормления, уточняется количество молока, полученного им в процессе кормления. Установив объем необходимого дополни­тельного питания и его характер, мамочка после каждого корм­ления грудью дает малышу молочную смесь. Начинается прикармливание с введения небольших порций смеси (2- 3 чайных ложки), а через 4-6 дней, когда ребенок уже привыкает к смесям, можно 1-2 грудных кормления пол­ностью заменить ими.
2. Объем пищи и число кормлений новорожденного . Объем пищи и число кормлений (7-6-5) в тече­ние суток такие же, как при естественном вскармливании. Желательно в первые же месяцы жизни удлинять на 30 минут промежутки между кормлениями по сравнению с теми, которые рекомендуются в случае естественного вскармливания, так как смеси перевариваются в желудке малыша медленнее, чем грудное мо­локо, и дольше задерживаются в нем. Для наглядности можете заглянуть в материал посвященный режиму ребенка до года.
3. Соски и бутылочки для новорожденных . Смесь дают из соски или из ложечки, которую луч­ше применять, когда количество вводимой пищи неболь­шое. Для новорожденных приобретают бутылочки со специальной соской 0+ (с маленьким отверстием), тем самым, предназначенные для определенной возрастной категории, чтобы сосательные движения ребенка были ак­тивными, а смесь поступала равными тонкими струйками, как при грудном кормлении. Соска должна быть упругой и не очень длинной, желательно с имитацией материнского соска. Перед каждым кормлением ее обяза­тельно моют, а затем кипятят. До следующего кормления соска сохраняется в стерильных условиях. Смесь готовит­ся непосредственно перед кормлением и дается ребенку в теплом виде. Чтобы подогреть смесь, ее вместе с буты­лочкой погружают в умеренно горячую воду на 5-7 ми­нут. Перед кормлением проверяют, не слишком ли смесь горяча (ее температура должна находиться в пределах 38-40°С).
4. Консервативность не всегда залог здоровья. Нельзя долго кормить ребенка одной и той же сме­сью, если он не прибавляет в весе. Не рекомендуется так­же быстро заменять одну смесь другой, если у младенца несколько ухудшился стул.
5. Подбор оптимальных смесей . Важно учитывать индивидуальную реакцию груд­ного ребенка на искусственное и смешанное вскармлива­ние, подбирать оптимальные для него объемы смеси, а также количество других продуктов питания.
6. Введение прикорма при смешанном и искусственном вскармливании . Собственно эту тему мы уже в деталях обсуждали в нашей предыдущей статье «Полезные советы по поводу того как начинать прикорм ребенка на естественном вскармливании ». Но вкратце подытожим, что при смешанном и искусственном вскармливании все виды прикорма вводятся в диету ребенка в те же сро­ки, что и в обычных случаях. Однако мясные блюда вклю­чают в рацион на месяц раньше, чтобы с полугода преду­предить дефицит железа, аминокислот и витаминов.
7. Витамин Д3 (D3) при искусственном вскармливании. В смесях Малютка, Малыш, Виталакт, Нестожен, НАН, Фрисо есть витамины А и О. Поэтому детям, которые получают их, витамин D3 (Д3), с целью профилактики рахита дают только с 6 месяцев по той же схеме, что и при естественном вскарм­ливании.

Если же ребенка вскармливают другими смесями (молочными и молочнокислыми), витамин Д3 и раститель­ное масло начинают давать на втором месяце жизни, а все виды прикорма вводятся на 15-30 дней раньше, чем обычно.

Видео как перевести ребенка на искусственное либо смешанное вскармливание. Как вводить прикорм детям на искусственном вскармливании. На все вопросы отвечает врач диетолог-гастроэнтеролог Е. Гордеева.

Редакция сайт желает крепкого здоровья Вам и Вашим деткам.

Лаура Брест специально для

Н.Е. Санникова, О.В. Стенникова, Т.В. Бородулина, ГОУ ВПО УГМА Росздрава, Екатеринбург

Питание является одним из важнейших факторов, имеющих решающее значение для правильного развития ребенка. Поступление питательных веществ в недостаточном или избыточном количестве, а также их неправильное соотношение может привести к нарушению физического и психического развития, патологическому изменению обмена веществ, изменению структуры и функций органов и систем. Поэтому основой здорового питания детей первого года жизни является материнское молоко. Однако в силу ряда причин социального, экономического и медицинского характера процент женщин, кормящих младенцев грудью, в России относительно низкий. С учетом этого в нашей стране использование искусственного питания для младенцев по-прежнему остается актуальным .

Что такое искусственное вскармливание?

Согласно «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» (2010), под смешанным вскармливанием понимают кормление ребенка первого года жизни грудным молоком в количестве не менее 1/5 суточного объема в сочетании с детскими молочными смесями (докорм). При искусственном вскармливании грудное молоко либо полностью отсутствует, либо его доля составляет менее 1/5 суточного рациона ребенка, а вместо грудного молока используются детские молочные смеси.

На каком основании производится перевод на искусственное вскармливание?

Врач-педиатр должен быть информирован о современных требованиях к назначению искусственного вскармливания: знать противопоказания для проведения естественного вскармливания, ориентироваться в классификации молочных смесей, уметь подобрать адаптированную молочную смесь для детей, не получающих грудного молока.

Перевод ребенка на смешанное или искусственное вскармливание должен быть строго обоснован и осуществляться врачом-педиатром. Основанием для введения в рацион младенца детских молочных смесей могут быть абсолютные или относительные противопоказания для проведения грудного вскармливания (ВИЧ-инфекция, состояние декомпенсации при хронических заболеваниях внутренних органов у матери и т.д., наследственные энзимопатии, врожденные пороки развития у ребенка, глубокая недоношенность и др.); гипогалактия (снижение секреторной функции молочных желез в лактационном периоде, хотя в чистом виде эта проблема встречается очень редко, в основном имеет место незнание основ грудного вскармливания); необходимость приема матерью лекарственных препаратов, проникающих в грудное молоко.

Ранний перевод ребенка на смешанное и искусственное вскармливание является стрессом для незрелого пищеварительного тракта младенца и может привести к появлению диспепсических расстройств (срыгивания, рвота, жидкий, непереваренный стул или запоры). Ни одна современная смесь не может полноценно заменить материнское молоко. К выбору смеси педиатр должен подойти как к выбору лекарства – строго индивидуально и при наличии строгих показаний к переводу на искусственное (или смешанное) вскармливание.

По каким признакам классифицируются детские смеси для искусственного вскармливания?

Детские молочные смеси подразделяются в соответствии со следующими критериями:

1. По степени адаптации :
   1. адаптированные;
   2. частично адаптированные;
   3. неадаптированные.

   Адаптированные молочные смеси изготавливаются на основе коровьего, козьего или соевого молока. В современные адаптированные смеси вводятся компоненты, аналогичные компонентам грудного молока, такие, как сывороточные белки, растительные жиры, углеводы в виде лактозы и декстрин-мальтозы, минеральные вещества, витамины в адекватных и сбалансированных количествах.
   Примерами неадаптированных продуктов являются цельное коровье и козье молоко, неадаптированных кисломолочных – кефир.

2. По срокам введения :
   1. «начальные» – максимально адаптированные к физиологическим потребностям и особенностям обмена веществ и пищеварения детей первого полугодия жизни (0–6 месяцев);
   2. «последующие» – для детей второго полугодия жизни (6–12 месяцев).
3. По консистенции :
   1. сухие;
   2. жидкие.
4. По уровню pH :
   1. пресные;
   2. кисломолочные.
5. По показаниям к назначению :
   1. базовые для здоровых детей;
   2. лечебно-профилактические для здоровых детей;
   3. лечебные для детей с особенными диетическими потребностями;

Последнее десятилетие характеризуется значительным расширением ассортимента как отечественных, так и импортных молочных смесей, представленных на нашем рынке. С одной стороны, появилась возможность выбора, а с другой стороны, врач-педиатр должен хорошо ориентироваться в ассортименте, знать состав смесей и рекомендовать конкретный продукт с учетом индивидуальных особенностей здоровья ребенка.

Можно ли использовать для вскармливания детей кисломолочные продукты?

Кисломолочные продукты традиционно широко используются в детском питании, поскольку оказывают положительное влияние на микробиоценоз кишечника, на секреторную функцию пищеварительных желез и перистальтику кишечника а также оказывают иммуномодулирующий эффект. Они подавляют рост патогенной, гнилостной и газообразующей микрофлоры, стимулируют рост нормальной флоры, а также улучшают всасывание кальция, фосфора, магния и железа.

Однако пищеварительная система детей первых месяцев жизни, как уже отмечалось, отличается незрелостью, причем не только анатомической но и функциональной. Поэтому традиционные кисломолочный продукты, являющиеся неадаптированными, ни в коем случае нельзя использовать как минимум до 8 месячного возраста. Высокое содержание белков, минеральных солей, жирных кислот цельного молока крайне неблагоприятно сказывается на пищеварении ребенка (увеличивает время нахождения пищи в желудке ребенка, оказывает раздражающее действие).

Кроме того, ферментные системы и пищеварительный тракт ребенка первого года и особенно первых месяцев жизни настроены на переваривание нейтральной пищи, а в процессе производства кисломолочных смесей за счет выделения большого количества молочной кислоты рН смеси значительно снижается. Назначение смеси с низкими значениями рН в объеме 100% рациона на первом году жизни может привести к чрезмерному усилению моторики и срыгиваниям, гиперактивации незрелых ферментных систем ребенка, а также отказу от смеси из-за кислого вкуса, а в некоторых случаях – к развитию метаболического ацидоза. В Национальной Программе по вскармливанию детей первого года жизни рекомендуется использование адаптированных кисломолочных смесей в соотношении 2:1 или 1:1 с пресными. А неадаптированных кисломолочных продуктов – только с 8 месяцев до 200 мл в день.

Какие кисломолочные продукты можно предложить детям первых месяцев жизни?

Риск появления нежелательных реакций значительно возрастает у детей первых месяцев жизни. Но необходимо отметить, что на сегодняшний день существуют кисломолочные смеси, имеющие оптимальный уровень кислотности при сохранении позитивных свойств кисломолочных продуктов. Примером такой смеси является Нутрилон ® Кисломолочный.

Особенностью продукта является нейтральный уровень рН (6,2), близкий к показателям грудного молока. Это достигается благодаря использованию для сквашивания зарегистрированного штамма Streptococcus thermophilus 065, который обладает низкой кислотопродуцирующей способностью и максимальной способностью к продукции бета-галактозидазы (лактазы). В результате получаемый продукт имеет высокую лактазную активность, что в сочетании со сниженным содержанием лактозы (менее 50%) обеспечивает поддержку ферментных систем и хорошую переносимость. Нутрилон Кисломолочный может назначаться детям с легкой степенью лактазной недостаточности, а также у здоровых детей с чувствительной пищеварительной системой. Кроме того, Нутрилон Кисломолочный производится с использованием бифидобактерий и, несмотря на невысокий титр живых микроорганизмов в готовом продукте, оказывает позитивное влияние на состав микрофлоры кишечника. Важно: Нутрилон Кисломолочный может быть использован в 100% рациона, так как умеренный уровень рН исключает раздражающее действие на пищеварительную систему.

На чем должен основываться алгоритм выбора смеси для искусственного вскармливания?

1. Возраст : смеси максимально приближенные по составу и свойствам к грудному молоку для первых недель/месяцев жизни. «Последующие» смеси во втором полугодии – содержащие более высокое количество белка, весь набор витаминов и минеральных веществ в соответствии с рекомендуемыми нормами потребления.
2. Состояние здоровья ребенка :
   • Уровень риска по развитию аллергии (аллергологического анамнеза).
   • Состояние пищеварительной системы (наличие функциональных или органических нарушений).
   • Гипотрофия, паратрофия и др.
3. Индивидуальная переносимость .
4. Социально-экономические условия семьи .

Критерием правильного подбора смеси является: отсутствие аллергических реакций, нарушений пищеварения, дефицитных состояний на фоне приема продукта, хороший аппетит и адекватная возрасту прибавка массы тела.

Еще раз хочется отметить, что решение о переводе на смешанное или искусственное вскармливание принимает педиатр, руководствуясь создавшейся ситуацией. От выбора смеси во многом зависит здоровье ребенка в будущем, это в первую очередь должны понимать и родители детей, поэтому когда есть возможность сохранить грудное вскармливание, ее нужно использовать.

Тем не менее даже при отсутствии грудного молока у матери правильно подобранная современная адаптированная молочная смесь позволит ребенку вырасти здоровым и обеспечит его гармоничное развитие.

Сведения об авторах
Наталья Евгеньевна Санникова , д-р мед. наук, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней, ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург.
Ольга Викторовна Стенникова , канд. мед. наук, ассистент кафедры пропедевтики детских болезней, ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург.
Татьяна Викторовна Бородулина , канд. мед. наук, декан педиатрического факультета ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург.

Список литературы находится в редакции.