Физиологическая потеря веса новорожденным. Пограничные состояния новорожденных

Масса тела здорового доношенного ребенка равна в среднем 3400-3500 г для мальчиков и 3200-3400 г для девочек. Но могут быть значительные колебания в сторону как ее уменьшения, так и увеличения. При многоплодной беременности масса тела новорожденных бывает значительно ниже - 1200-2000 г. Дети повторнородящих женщин по массе и росту обычно более крупные, чем дети первородящих. Имеют значение индивидуальные особенности родителей, их возраст, здоровье, социально-бытовые факторы. За последние годы показатели физического развития детей значительно повысились, нередко рождаются дети с массой тела 4000 г и более.

ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ.
Физиологическая убыль веса

В первые дни после рождения масса ребенка уменьшается примерно на 150-200 г. Это снижение массы тела, как правило, закономерно и не считается патологическим; оно называется физиологической убылью массы.

В зависимости от индивидуальных особенностей ребенка и целого ряда внешних факторов первоначальное снижение веса у отдельных новорожденных может колебаться в довольно широких пределах, но оно сравнительно редко бывает меньше 100-150 г. Падение веса на 500-700 г надо считать выходящим за пределы нормы; обычно оно вызывается затянувшимся недоеданием или каким-либо заболеванием новорожденного.

Снижение массы продолжается 3-4 дня, наибольшая потеря ее происходит на 1-2-й день жизни ребенка. После 4-5 дня масса тела снова увеличивается и достигает первоначального уровня к 7-10 дню жизни, а чаще к 12-15 дню жизни.

Физиологическая убыль веса и последующее восстановление первоначального веса протекают у новорожденных по двум основным типам.

Решающее влияние на снижение весовой кривой оказывает питание новорожденного. Сильное падение и позднее восстановление веса в значительной мере являются результатами некоторого недокармливания детей в первые дни их жизни, что связано и с особенностями лактации матери, и с особенностями самого ребенка.

Приблизительно 70-75% первоначальной убыли веса следует отнести за счет потери воды, выделяемой почками, кишечником, а главным образом легкими и кожей, т. е. путем respiratio insensibilis. Новорожденный теряет тканевую воду, воду из резервных депо организма и воду, частично образуемую в результате распада тканей. В первую очередь расходуются запасы гликогена в печени, частично разрушаются жиры; не исключена возможность распада и некоторого количества тканевых белков.

Потерю 10-20% от общей убыли веса можно объяснить выделением мочи и первородного кала (мекония), образующихся еще внутриутробно и обычно учитываемых при первом взвешивании.

Около 3-5% общей убыли веса следует отнести за счет рвот заглоченными при родах околоплодными водами, кровью и другими выделениями родовых путей матери. Еще в меньшей степени потеря веса происходит за счет высыхания остатка пупочного канатика.

Размеры снижения веса в первые дни жизни и время возвращения его к первоначальному уровню, если они, конечно, не выходят за пределы нормальных колебаний, не отражаются на дальнейшем физическом развитии новорожденного.

ГРУДНОЙ ВОЗРАСТ.
(период от 1 месяца до года)

Вес ребенка по окончании периода новорожденности продолжает нарастать: к полугодию, чаще 5-5,5 месяцам, он удваивается, к концу года - утраивается. Энергия нарастания веса с каждым месяцем жизни постепенно ослабевает.

Прибавку веса для каждого месяца жизни ориентировочно можно рассчитать по следующей формуле:

Месячная прибавка веса = 800 г - (50 x на число месяцев жизни).

Например, за 2-й месяц жизни ребенок должен прибавить в весе на 800 - (50 x 2) = 700 г, за 7-й - на 800 - (50 x 7) = 450 г и т. д.

Для определения абсолютного веса ребенка любого месяца 1-го года жизни можно воспользоваться следующим простым, но, конечно, также лишь очень приблизительным расчетом:

Вес ребенка (в г) = вес ребенка к рождению + (600 или 500 x на число месяцев жизни)

Для детей первого полугодия число месяцев жизни умножается на 600 (средняя месячная прибавка веса в граммах в течение первого полугодия), для детей старше 6 месяцев - на 500 (средняя месячная прибавка веса в граммах детей 1-го года жизни).

Например, ребенок с первоначальным весом 3250 г в возрасте 4 месяцев должен иметь вес: 3250 + (600 x 4) = 5650 г. Вес этого же ребенка в возрасте 8 месяцев составит: 3250 + (500 x 8) = 7250 г.

В действительности нарастание веса у грудных детей далеко не всегда отличается такой закономерностью, и возможны довольно значительные уклонения от указанных средних норм, что зависит от индивидуальных особенностей ребенка и целого ряда внешних факторов. Дети с первоначальным малым весом обычно дают относительно большие прибавки веса, и он у них удваивается и утраивается раньше, чем у детей, более крупных.

На нарастании веса грудного ребенка особенно сильно сказывается способ его вскармливания: дети, вскармливаемые искусственно со дня рождения, удваивают свой вес приблизительно на месяц позднее детей, получающих грудь; последние к концу 1-го года жизни весят приблизительно на 250 г больше первых. Наибольшее нарастание веса отмечается поздним летом и осенью, наименьшее - весной и ранним летом, средние прибавки - в зимнее время года.

В табл. 1 приведен средний вес детей 1-го года жизни по данным С. М. Левиант.

Таблица 1. Вес ребенка 1-го года жизни (в г)
(по данным С. М. Левиант; Ленинград, 1958 г.)

Возраст	Мальчики	Девочки	Возраст	Мальчики	Девочки
Новорожденный	3501	3376	6 месяцев	8209	7692
1 месяц	4131	3914	7 месяцев	8735	8196
2 месяца	5198	4805	9 месяцев	9663	9062
3 месяца	6049	5613	10 месяцев	9963	9424
4 месяца	6832	6412	11 месяцев	10269	9789
5 месяцев	7634	7095	12 месяцев	10556	10088

Несомненно, что первоначальный вес новорожденного и последующие прибавки веса детей в течение первого года жизни могут давать некоторые уклонения от средних цифр, приведенных в табл. 1.

ПЕРИОД МОЛОЧНЫХ ЗУБОВ.
(период от 1 года до 6-7 лет)

Из табл. 2 видно, что у детей в возрасте старше 1 года энергия весовых нарастаний значительно ослабевает. За 2-й год жизни вес ребенка увеличивается на 2,5 - 3,5 кг, с 3-го года ежегодная весовая прибавка составляет около 2 кг. Приблизительно к 6-7 годам вес годовалого ребенка удваивается, а к 13-14 годам увеличивается в 4 раза.

Таблица 2. Вес детей (средний для мальчиков и девочек) старше 1 года
(по данным разных авторов)

Возраст	Вес в кг	Возраст	Вес в кг	Возраст	Вес в кг
1 год	10,1	7 лет	21,5	13 лет	39,5
2 года	12,5	8 лет	24,5	14 лет	45,0
3 года	14,5	9 лет	26,0	15 лет	50,0
4 года	16,0	10 лет	28,0	16 лет	53,0
5 лет	17	11 лет	31,0	17 лет	55,0
6 лет	19	12 лет	35,5	18 лет	58,0

Темпы нарастания веса у детей старше 1 года не остаются строго равномерными в различные периоды жизни; особенно энергичным является нарастание веса в препубертатный и пубертатный периоды.

ПЕРИОД ОТРОЧЕСТВА И ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ.
(период от 7 до 18 лет)

У мальчиков в возрасте 14-15 лет ежегодная прибавка веса повышается до 3-5 кг, а к 16-17 годам достигает 5,5 - 8 кг. У девочек это усиление нарастания массы тела выявляется раньше; в возрасте 9-12 лет ежегодные прибавки веса достигают у них 2,5 - 4,5 кг, в 13-15 лет отмечаются максимальные прибавки до 5-8 кг и снова значительное снижение энергии накопления массы тела к 16-17 годам.

Из рис. 3 видно, что до 11-12 лет вес мальчиков несколько больше веса девочек; с наступлением периода полового созревания девочки по весу обгоняют мальчиков, а с 16 лет вес мальчиков снова превышает вес девочек-сверстниц.

Рис. 3. Кривые веса и длины тела мальчиков (синяя линия) и девочек (розовая линия).

Вес ребенка любого возраста после года (в кг) приблизительно можно рассчитать по следующей формуле:

Вес ребенка (в кг) = 9,5 кг + (2 кг x на число лет),

т. е. к весу годовалого ребенка (9,5 кг) надо прибавить 2 кг (средняя ежегодная весовая прибавка), умноженные на число лет ребенка в данный момент.

Количественно и качественно неправильное питание, недостаточное пользование воздухом и светом, неблагоприятные жилищные условия, неблагоприятные санитарно-бытовые условия, недостаток или избыток физических и психических нагрузок, заболевания и т. д. влияют в большей или меньшей степени на нормальное нарастание веса у детей. Вес детей одного и того же возраста может колебаться в довольно широких пределах.

Итак, ваше дитя появилось на свет, и неонатологи сообщают вам рост и вес новорожденного. Но показания весов во время ежедневных осмотров ребенка специалистами роддома показывают, что младенец теряет вес. Неонатолог должен подробно объяснить вам, почему так происходит и успокоить вас, что процесс потери вполне физиологичен и нормален.

Почему дети теряют вес?

Попадая во внеутробную агрессивную среду ребенок проходит довольно тяжелый период адаптации. Практически все процессы жизнедеятельности теперь протекают иначе, нежели у мамы в животе, — малыш дышит легкими, его пищеварительная и выделительная системы начинают свою работу.

В процессе адаптации новорожденный теряет много влаги, и в основном именно из-за этого и происходит физиологическая потеря веса.

Влага расходуется на следующие процессы:

увлажнение дыхания;
выделение мекония (первые фекалии);
мочеиспускание;
срыгивания;
подсыхание остатка пуповины.

Также большой процент жидкости новорожденный теряет посредством испарения влаги кожей.

Восполнение потери влаги происходит с помощью материнского молока или искусственных смесей. Но поскольку у мамы еще недостаточно обильная лактация, объема молозива, которое получает младенец, не хватает, чтобы уравнять потерю и поступление влаги. Кроме того, новорожденный еще учится кушать, и выпивая небольшой объем первого материнского молока, он устает и засыпает. Вследствие этого и происходит временное обезвоживание, и грудничок теряет вес.

Что может усугубить потерю веса?

Некоторые дети теряют больший вес, чем положено. Это связано с обстоятельствами родов, процессом лактации и условиями в палате:

недоношенные дети дольше и сложней адаптируются к внеутробному существованию;
дети, родившиеся в затяжных родах;
большой перерыв между отхождением вод и моментом рождения ребенка;
дети с родовой травмой;
недостаточный объем молозива у матери;
сухой воздух в палате;
высокая температура воздуха в палате;
малыши с массой тела более 4 кг.

Каковы нормальные темпы изменения веса в первую неделю?

Убыль массы новорожденного высчитывают в процентах относительно массы тела, зафиксированной при рождении. Максимальная потеря, как правило, отмечается на 3-5 день жизни дитя и составляет 10%. Так, если грудничок родился с весом 3600 гр, то его критическая потеря будет равна 360 граммам. Если масса малыша не упадет ниже 3240 гр. и на 5-6 день он начнет ее набирать, значит с ним все хорошо.

Как правило, если объема молозива или смеси для ребенка достаточно, он не будет приближаться к критическим цифрам, и процент потери веса будет составлять всего 6-8%. При благоприятных условиях набор массы начнется довольно быстро, и на 6-7 день убыль восстановится на 80%.

У недоношенных грудничков, а также новорожденных с весом более 4 кг темпы восстановления потерянной массы тела происходят несколько медленней.

Как помочь?

Вы можете помочь новорожденному и создать условия, которые будут снижать потери влаги, и как следствие — веса.

По возможности создайте в помещении, в котором вы находитесь с малышом, оптимальные температурные условия (22-24 градуса).
Если воздух пересушен отопительными приборами, увлажняйте его, используя специальный прибор или поставив у кроватки емкость с водой.
Чаще прикладывайте новорожденного к груди, так вы будете стимулировать лактацию и избежите сильной потери веса у ребенка.
Не укутывайте младенца и проверяйте, ощупывая его шейку, не жарко ли ему, ведь потоотделение увеличит потери влаги.

Дальнейший набор веса

На плановых осмотрах педиатра с месяца и до года, ребенка будут регулярно взвешивать на весах. Врач будет сравнивать ранние данные из роддома, учитывать убыль массы тела малыша после рождения и последующие ее прибавки со . В них указывается норма, сколько младенец должен добавлять к своему весу за определенный период.

К искусственникам у педиатров редко бывают претензии, поскольку такие дети съедают определенное количество смеси, которое можно визуально проконтролировать. Малыши на грудном вскармливании высасывают из материнской груди неизвестный объем молока. Мамы вместе с врачами могут судить о том, достаточно ли его, по прибавке или потере веса, а также по общему состоянию ребенка. Именно поэтому так важны регулярные взвешивания тела младенца до года.

Если ваш малыш немного опережает своих сверстников по прибавке массы тела, или врач определит, что у вас отмечается ее недобор, не расстраивайтесь. Педиатр проконсультирует вас, как наладить процесс кормления таким образом, чтобы вес ребенка пришел к норме. Возможно, вам нужно будет взвешивать дитя до и после еды, чтобы узнать, сколько молока он выпивает, и записывать эти цифры. Полученные данные вы покажете педиатру. Если недобор вызван недостатком продукта вашей лактации, врач рекомендует вам чаще кормить ребенка, чтобы усилить ее, или примет решение о докармливании малыша смесью.

Но не всегда недобор веса возникает из-за недостатка материнского молока:

Легкий недобор массы тела может быть связан с наследственными факторами: кто-то из родственников дитя мог расти и прибавлять вес до года не так интенсивно, как сверстники; кроме того, если у ребенка миниатюрные родители, не стоит ждать от него быстрого набора массы.
Дети до года развиваются скачками, они могут некоторое время показывать на весах недобор, а потом «перевыполнить» план, подобное неплавное прибавление веса, а также тесно связанного с ним роста — физиологическая норма.

Нормы прибавок

В 2004 году ВОЗ выпустила таблицы оценки прибавок роста и веса у детей. Она отличается от предыдущей версии тем, что в ней немного отличается норма развития искусственников от нормы малышей на ГВ.

В первые полгода норма прибавки ребенка в среднем составляет 600-800 грамм в месяц. Дальше, в связи с ростом физической активности, малыш будет набирать вес медленней — примерно 400 грамм ежемесячно до года.

Если в один из первых 4 месяцев прибавка массы тела составит менее 500 грамм — налицо явный недобор, врач обязательно рекомендует докармливать ребенка , укажет, сколько по объему ее должно быть, и подберет подходящую. Не нужно ждать, что все наладится само собой, — любые проблемы в питании и развитии малыша до года неизбежно отразятся на его здоровье.

С пяти месяцев младенец двигается активней, и на это расходуется довольно много энергии, получаемой из питания. Небольшие сбои и недобор веса в этот период — физиологическая норма.

Ни для кого не секрет, что душевное спокойствие матери – одна из важнейших составляющих успешного грудного вскармливания . Лишние тревоги новоиспеченной маме ни к чему. Цель этой статьи заранее ознакомить матерей с маленькими неприятностями, ожидающими их в роддоме. Это поможет избежать многих страхов и сомнений, подстерегающих непосвященных мам.

Акт рождения – «нелегкое путешествие на другую планету». Первый шок и адаптация. Общие понятия о переходных состояниях периода новорожденности

При нормально протекающей беременности плод 9 месяцев пребывает в условиях идеальных для его роста и развития. Постоянная температура, стерильная среда, условия пониженной гравитации, бесперебойная подача по сосудам пуповины всех необходимых питательных веществ - все это защищает малыша от внешних стрессов, обеспечивая ему ровную и беззаботную внутриутробную жизнь. И вдруг, как гром с ясного неба – РОДЫ!

При переводе матери с новорожденным в послеродовую палату тесно пеленать ребенка не стоит, это будет ограничивать его движения и он лишится возможности согреться с помощью активных движений. Достаточно одеть его в чистую одежду и свободно завернуть в пеленку или одеяло.

Нужно помнить, что недоношенные дети гораздо хуже удерживают тепло, чем зрелые. Поэтому для их согревания могут понадобиться специальные средства: грелки, столик с подогревом или инкубатор.

Одна из основных проблем ухода за новорожденным заключается в том, что он не только легко переохлаждается, еще хуже он справляется с перегреванием. Неопытной матери довольно сложно прочувствовать это зыбкий баланс. Часто мамы слишком тепло укутывают ребенка, и прямым следствием этого является скачок температуры на 3-4 день жизни новорожденного до 38,0 – 38,5 С. Это состояние называется транзиторной гипертермией. Температура тела быстро нормализуется, если переодеть ребенка соответственно температуре в палате. Если вы неуверенны, не стесняйтесь спрашивать у медицинских сестер, как правильно одеть ребенка в той или иной ситуации. Это поможет избежать многих ошибок, как в роддоме, так и дома.

Идеально для терморегуляции новорожденного, если температура в родзале будет 25-26 С, а в послеродовой палате 22-23 С.

Кожа новорожденного: простая эритема, физиологическое шелушение, токсическая эритема, потница

Кожа новорожденного не похожа на кожу взрослого человека. Она очень тонкая, нежная, бархатистая, легко травмируется. У некоторых детей кожа с самого начала розовая, чистая, и остается таковой на протяжении всего периода новорожденности. У других появляются различные высыпания, которые в большинстве случаев не носят патологического характера и проходят самостоятельно без всякого лечения, не доставляя ребенку особого беспокойства. К переходным (транзиторным) изменениям кожи новорожденного относятся простая эритема , физиологическое шелушение, токсическая эритема, потница .

Простая эритема – это ярко-красное окрашивание кожи новорожденного, наступающее в первые минуты жизни (сразу после обтирания пеленкой) и постепенно проходящее на 4-5 сутки. Недоношенные дети остаются красными дольше – несколько недель.

Физиологическое шелушение кожи характерно для переношенных детей. Также может наблюдаться у родившихся в срок детей, у которых простая эритема проявилась особенно ярко. Кожа таких детей сухая, шелушение начинается на 3-4 день, кусочки кожи отделяются крупными пластинками.

Токсическая эритема – пятна красного цвета, различного размера, иногда с белой «головкой» в центре. Появляются на 2 день жизни, редко присутствуют с рождения. Самостоятельно проходят через 2-3 дня. При обильной токсической эритеме и выраженном беспокойстве ребенка неонатологи советуют допаивать ребенка 5% раствором глюкозы и назначают димедрол (сыпь по своему характеру очень похожа на аллергическую, предполагается, что ребенка может беспокоить зуд) .

Потница (милиария ) встречается не только у новорожденных, она будет преследовать ребенка на протяжении 2-3 лет жизни. При перегревании в кожных складках появляется множество микроскопических красных прыщиков, иногда пузырьков (закупориваются потовые железы), шершавых на ощупь – это и есть потница. Участки кожи с потницей надо мыть два раза в день теплой водой с мылом и тщательно просушивать полотенцем. Обычно этих мероприятий достаточно, чтобы справиться с потницей, при условии, что причина, вызвавшая перегрев устранена.

Говоря о коже новорожденного, нельзя не отметить еще одну важную особенность. Чем младше ребенок, тем выше проницаемость его кожи для различных веществ. Об этом нужно вспоминать каждый раз, собираясь нанести на кожу малыша, какие-либо мази или крема. Их компоненты бесконтрольно всасываются в кровь, а оказываемый ими эффект непредсказуем.

Как правило, кожа здорового младенца не нуждается ни в каком дополнительном уходе, кроме чистой воды и мыла. Всевозможные детские крема, масла, присыпки и соли для ванны, в изобилии представленные на рынке, зачастую приносят больше вреда, чем пользы и должны использоваться с большой осторожностью и только после консультации с врачом педиатром.

Желтуха новорожденных: физиологическая и патологическая

Примерно две трети всех новорожденных на 2-3 день жизни начинают желтеть. Желтушность появляется сначала на лице, а затем распространяется на живот и спину, редко желтеют ручки и ножки. Если общее состояние ребенка не нарушено, он активен, хорошо сосет грудь, такая желтуха считается физиологической и не требует лечения. Она исчезает на 7-10 день и связана с незрелостью систем, отвечающих за обмен желтого пигмента билирубина.

Помимо физиологической желтухи встречается и патологическая желтуха, которая чаще всего указывает на наличие у ребенка заболевания.

Патологическая желтуха отличается от физиологической следующими признаками:

Заметна с первых суток жизни

Впервые проявляется на второй неделе жизни

Имеет волнообразное течение (то исчезает, то появляется вновь)

Страдает общее состояние ребенка (он вялый, рвет, плохо сосет)

Желтуха сочетается с бледностью кожных покровов

Увеличение размеров печени

Уровень билирубина в крови больше 271 мкмоль/л

У недоношенных мальчиков яички опускаются в мошонку через несколько месяцев после рождения (зависит от степени недоношенности).

Длина полового члена у новорожденных мальчиков 2-3 см. Если длина пениса меньше 1см или больше 5-6 см, мальчику необходима консультация эндокринолога. Головка полового члена прикрыта крайней плотью, насильно открывать головку нельзя, это часто приводит к её инфицированию.

Транзиторные неврологические нарушения

Почти все новорожденные имеют невыраженную неврологическую симптоматику. Это связано с незрелостью у них нервной системы. Кроме этого, головной мозг новорожденного сильно страдает от недостатка кислорода во время родов, поэтому требуется некоторое время для полного восстановления всех его функций.

– различные транзиторные изменения со стороны кожных покровов, слизистых оболочек и внутренних органов, развивающиеся у ребенка в первые дни после рождения и отражающие физиологическую перестройку организма. К пограничным состояниям новорожденных относятся родовая опухоль, простая и токсическая эритема, шелушение кожи, милии, физиологическая мастопатия, физиологический вульвовагинит, физиологическая желтуха, физиологический дисбактериоз, физиологическая диспепсия, мочекислый инфаркт и др. Пограничные состояния новорожденных наблюдаются неонатологом и не требуют специального лечения.

Общие сведения

Пограничные состояния новорожденных – физиологические реакции, отражающие естественную адаптацию организма новорожденного к внеутробному существованию в неонатальном периоде. В педиатрии пограничные состояния новорожденных расцениваются как переходные, транзиторные, которые сохраняются не дольше 3-х недель (у недоношенных младенцев – 4-х недель) и представляют для этого возраста физиологическую норму. В большинстве случаев пограничные состояния новорожденных самостоятельно исчезают к концу неонатального периода, однако, при нарушении адаптивных возможностей организма ребенка, дефектах ухода, неблагоприятных условиях окружающей среды физиологические процессы могут перерастать в патологические, требующие лечения.

Сразу после рождения ребенок попадает в совершенно иные условия существования, нежели те, что окружали его весь период внутриутробного развития. Организм крохи вынужден адаптироваться к значительно более низкой температурной среде; воспринимать зрительные, слуховые и тактильные раздражители; приспосабливаться к новому типу дыхания, питания и выделения и т. д., что ведет к развитию изменений в различных системах организма, т. е. пограничных состояний новорожденных.

Рассмотрим основные пограничные состояния новорожденных: их причины, проявления и патологические процессы, к которым они предрасполагают. О физиологической желтухе новорожденных подробнее можно прочесть .

Синдром «только что родившегося ребенка»

Данное пограничное состояние новорожденных развивается под воздействием выброса различных гормонов в организме ребенка во время родов и большого количества раздражителей (свет, звук, температура, гравитация – т. н. «сенсорная атака»). Это обусловливает первый вдох, первый крик, сгибательную (эмбриональную) позу новорожденного. В первые минуты после рождения ребенок ведет себя активно: ищет сосок, берет грудь, однако спустя 5-10 минут засыпает.

При неблагоприятных обстоятельствах может развиваться нарушение кардиореспираторной адаптации (кардиореспираторная депрессия) – угнетение жизненно-важных функций в первые минуты и часы жизни.

Физиологическая убыль массы тела

Настоящее пограничное состояние новорожденных отмечается в первые дни и достигает максимальных показателей к 3-4 дню жизни - от 3 до 10% от первоначального веса у здоровых новорожденных. У доношенных детей восстановление массы тела происходит к 6-10 дню (75-80%); у недоношенных – ко 2–3 неделе жизни. Первоначальная потеря массы тела связана с установлением лактации у матери (дефицитом молока), выделением мочи и кала, подсыханием пуповинного остатка у новорожденного и пр. Залогом восстановления и хорошей прибавки массы тела служит раннее прикладывание к груди, естественное вскармливание, кормление «по требованию». При потере более 10% массы тела говорят о гипотрофии у ребенка .

Изменения со стороны кожных покровов

К данной группе пограничных состояний новорожденных относятся простая эритема, токсическая эритема , милии, шелушение кожных покровов.

Под простой эритемой понимают диффузную гиперемию кожных покровов новорожденного, развивающуюся после удаления первородной смазки вследствие адаптации кожи к новым факторам окружающей среды (воздуху, свету и др.). Выраженная гиперемия сохраняется 2-3 дня и полностью исчезает к исходу 1-й недели. По мере исчезновения эритемы развивается мелкопластинчатое или крупнопластинчатое шелушение кожи, более выраженное на груди, животе, ладонях и стопах у детей, рожденных от переношенной беременности. Лечения данных пограничных состояний новорожденных не требуется; на участки обильного шелушения кожи после купания можно наносить стерильное растительное масло или специальную детскую косметику.

Примерно у трети новорожденных на 2-5-й сутки жизни развивается пограничное состояние, расцениваемое как токсическая эритема. При этом на коже появляются эритематозные пятна с пузырьками, содержащими прозрачную серозную жидкость с большим количеством эозинофилов. Излюбленная локализация элементов – кожа в области суставов, груди, ягодиц. Токсическая эритема обычно регрессирует через 2-3 дня, однако может возобновляться в течение первого месяца жизни. Поскольку в основе токсической эритемы лежит аллергическая реакцию на материнские белки, при выраженных проявлениях или затяжном течении педиатр может назначить ребенку обильное питье и прием антигистаминных препаратов.

Десквамативный вульвовагинит – пограничное состояние новорожденных девочек, сопровождающееся появлением слизистых или кровянистых выделений из половой щели. Выделения отмечаются у 60-70% девочек в первые три дня жизни и продолжаются 1-3 дня. В 5-7% случаев может развиваться метроррагия в объеме, не превышающем 1-2 мл, что связано с прекращением действия эстрогенов матери. Лечение сводится к проведению туалета наружных половых органов девочки.

У 5–10% мальчиков в период новорожденности развивается гидроцеле, которое проходит самостоятельно, без лечения.

Переходные изменения стула

Переходные изменения стула на первой неделе жизни возникают практически у всех новорожденных. К данной группе пограничных состояний новорожденных относятся транзиторный дисбактериоз кишечника и физиологическая диспепсия . После отхождения в первые 1-2 дня мекония (первородного кала), имеющего вид густой вязкой массы темно-зеленого цвета, стул у ребенка становится частым. Переходный стул имеет негомогенную консистенцию с примесью комочков и слизи, окраску с чередованием участков темно-зеленого и желто-зеленого цвета. При исследовании копрограммы обнаруживается большое количество лейкоцитов, слизи, жирных кислот. К концу первой недели стул приобретает гомогенную кашицеобразную консистенцию и более однородную желтую окраску. Одновременно с очищением кишечника происходит его заселение бифидо- и лактофлорой.

Отсутствие выделения мекония может свидетельствовать об атрезии прямой кишки или кишечной непроходимости у новорожденного, что требует немедленной консультации детского хирурга . При нарушении формирования микробного пейзажа кишечника развивается истинный дисбактериоз.

Изменения функции почек

К пограничным состояниям новорожденных, характеризующим адаптацию органов мочевыделительной системы к новым условиям, относят транзиторную олигурию, альбуминурию и мочекислый инфаркт новорожденного .

При транзиторной олигурии, свойственной всем здоровым новорожденным в первые 3 суток жизни, отмечается уменьшение выделения мочи. Причинами данного явления служат снижение поступления в организм жидкости и с особенности гемодинамики.

Отмечаемая альбуминурия (протеинурия) вызвана увеличением проницаемости фильтрационного барьера, капилляров и канальцев почек, усиленным гемолизом эритроцитов.

Патогенез мочекислого инфаркта связан с отложением солей мочевой кислоты в просвете почечных канальцев, что приводит к окрашиваю мочи в красноватый цвет и появлению на пеленках коричнево-красных разводов. При исследовании общего анализа мочи обнаруживаются зернистые и гиалиновые цилиндры, эпителий, лейкоциты. При мочекислом инфаркте необходимо следить за адекватным потреблением жидкости и выделением мочи новорожденным. Если данное пограничное состояние у новорожденного не исчезает самостоятельно, примерно с 10-го дня жизни изменения мочи расцениваются как патологические, требующие консультации детского уролога и проведения УЗИ почек ребенку .

Неблагоприятное протекание данных пограничных состояний новорожденных может послужить основой для последующего развития дисметаболической нефропатии , инфекций мочевыводящих путей , мочекаменной болезни .

Прочие пограничные состояния новорожденных

В числе других пограничных состояний новорожденных, прежде всего, следует рассмотреть транзиторные нарушения теплового обмена – гипотермию и гипертермию. Поскольку рождение ребенка знаменуется переходом в иную окружающую среду, температура которой на 12-15°C ниже внутриутробной, в первый час жизни у новорожденного отмечается транзиторная гипотермия (снижение температуры тела до 35,5-35,8°C и ниже). Через несколько часов температуры тела повышается и стабилизируется.

Однако несовершенство терморегуляции, обмена веществ, перегревание на 3-5 сутки жизни приводят к повышению температуры тела до 38-39°C, т. е. к развитию транзиторной гипертермии. На высоте лихорадки ребенок становится беспокойным, могут развиваться признаки обезвоживания. Помощь новорожденному заключается в раскутывании ребенка, назначении обильного питья, нормализации условий окружающей среды (проветривании помещения).

Пограничные состояний новорожденных, обусловленные особенностями метаболизма, включают транзиторный ацидоз, гипогликемию, гипокальциемию, гипомагниемию. Транзиторный ацидоз связан с изменением КОС и газового состава крови после рождения. Транзиторная гипогликемия – снижение концентрации глюкозы крови до 2,8-3,3 ммоль/л обусловлена большими энергетическими затратами новорожденного и быстрым истощением энергетических запасов. Гипокальциемия и гипомагниемия развиваются вследствие функционального гипопаратиреоза, имеющего место в раннем неонатальном периоде. Данные пограничные состояния новорожденных возникают в первые сутки и исчезают к концу первой недели жизни.

Кроме этого, к пограничным состояниям новорожденных относят открытый артериальный проток и открытое овальное окно , которые описаны в соответствующих обзорах.

Самостоятельная работа

1. Составить план беседы с матерью о правилах ухода за новорожденным ребенком.

2. Подготовить реферативное сообщение на тему: «Современные подходы медицины по выхаживанию недоношенных детей».

Литература

1. Бисярина В.П. Детские болезни - М.: «Медицина», 1987.

2. Святкина К.А. Детские болезни - М.: «Медицина», 1987.

3. Усов И.Н. Здоровый ребенок. - Минск: «Беларусь», 1994.

Теоретический материал

Схема периодизации детского возраста .

1. Внутриутробный этап развития:

1. фаза эмбиронального развития (до 2-3 месяцев);

2. фаза плацентарного развития (от 3 месяцев до рождения).

2. Внеутробный этап развития:

1. период новорожденности (от рождения до 28 дней):

· ранний неонатальный период (от рождения до 7 дней);

· поздний неотнатальный период (от 7 дней до 28 дней);

2. период грудного возраста (младший ясельный) – с 3-4 недель до 12 месяцев;

3. Период преддошкольного и дошкольного возраста

· преддошкольный возраст (старший ясельный от 1 до 3 лет);

§ дошкольный (с 3 до 6-7 лет);

4. младший школьный (период отрочества – с 6-7 лет до 11 лет);

5. старший школьный (период полового созревания – с 12 до 17-18 лет).

Период внутриутробного развития продолжается 280 дней, что соответствует 10 лунным месяцам. В фазе эмбрионального развития формируется внешние части тела и внутренние органы. После 4 недель начинается сокращение сердца. К концу 2-го лунного месяца эмбрион приобретает человекоподобный вид. Нервная система будущего ребенка закладывается уже на 1-2 неделе беременности. В период эмбриогенеза особенно опасно действие различных вредностей: физических факторов /механических, термических, ионизирующей радиации/, химических /недостаток витаминов, микроэлементов гормональные препараты, яды/, биологических /вирусы, бактерии, простейшие/. Их воздействие на формирующийся плод может привести к развитию тяжелых пороков. В связи с этим профилактика эмбрионатий является важной задачей современной медицины.

Фаза плацентарного развития соответствует фатальному периоду, характеризуется быстрым увеличением длины и массы тела. На 3-м лунном месяце рост его достигает 9 см, в 7 месяцев - 35 см. Масса плода в возрасте 5 месяцев достигается 300 г, к концу 8 месяца -1700г. За 9 и 10 лунные месяцы масса увеличивается до 3200-3500г в основном за счет подкожно-жировой клетчатки.

На 4 месяце плод активно двигается, и его движения ощущаются матерью.

На 5 месяце начинают функционировать сальные железы, и образуется смазка.

В раннем антенатальном периоде возбудители таких инфекционных заболеваний как токсоплазмоз, листерелиоз, сифилис, сывороточный гепатит, цитомегалия и другие, проникнув через плаценту из организма матери, глубоко повреждают внутренние органы и ЦНС плода.

К поздним фетопатиям относятся хронические воспалительные процессы /циррозы, склерозы/, возникающие в результате инфицирования в раннем периоде.

В интранатальном периоде /от начала родов до рождения ребенка/ может произойти нарушение кровообращения в плаценте, что ведет к асфиксии плода, возможны родовые травмы, заражение плода условно-патогеной флорой из родовых путей, а при наличии у матери воспалительных заболеваний - и патогенными микроорганизмами.

Для нормального развития плода и предупреждения инфицирования важно обеспечить беременной женщине лучшие гигиенические условия и должное медицинское наблюдение.

В плане подготовки женского организма к деторождению важное значение имеет прегравидарная профилактика, которая заключается в оздоровлении девочек всех возрастов, начиная с первых лет жизни, особенно в подростковом и юношеском возрастах.

Необходимо раннее наблюдение за течением беременности с выявлением женщин с повышенным риском. Поэтому при первой встрече с беременной особое внимание уделяется тщательному сбору анамнеза.

Факторы риска: возраст матери до 20 лет и старше 35 лет, отца до 20 лет и старше 40 лет, рост матери до 150 см, превышение массы тела на 25%, профессиональные вредности, вредные привычки /курение, злоупотребление алкоголем отца и, особенно, матери/, низкий уровень образования, отрицательное отношение к беременности, большие эмоциональные нагрузки, материально-бытовые трудности семьи, неполные семьи и социально неблагополучные браки. Факторы риска акушерско-гинекологического анамнеза: число предшествующих родов 7-8 и более, аборты, выкидыши, мертворождения, дефекты развития у ранее рожденных детей и т.д.

Основная задача детской поликлиники - проведение дородовых патронажей. Цель дородового патронажа, помимо обеспечения благоприятных условий жизни ребенка, установление тесного контракта с будущей матерью. Осуществляет его участковая медицинская сестра. Первое посещение беременной проводится вскоре после взятия на учет женской консультацией.

Выясняется состояние здоровья беременной, семейное положение, условия жизни будущего ребенка, психологический климат в семье, уровень санитарной культуры ее членов.

Медицинская сестра выясняет, выполняет ли беременная предписания врача по режиму дня, сна, труда, отдыха, ухода за молочными железами.

Убеждает беременную в необходимости регулярных посещений женской консультации, рассказывает, что необходимо приготовить для новорожденного, как оборудовать для него уголок, обучает правилам ухода за ребенком, методике вскармливания, предупреждает о вреде для плода курения, употребления даже небольших доз алкоголя, предостерегает от приема лекарств, приглашает на занятия в школу матерей.

Второй дородовый патронаж проводится на 32-й неделе. Особый акцент необходимо сделать на пропаганду грудного вскармливания и профилактику гипогалактии. Проверяет все ли готово для ребенка, советует, что надо взять для новорожденного, когда придет время забирать его из роддома домой.

Данные о дородовых патронажах записываются на вкладыши, которые вклеиваются в историю развития ребенка.

Период новорожденности - это период адаптации ребенка к существованию вне материнского организма. Труднее приспосабливаются к внеутробным условиям жизни недоношенные и переношенные дети, которые в большей степени подвержены родовым травмам и развитию асфиксии.

Отмечается высокая чувствительность организма к стафилококковой и стрептококковой инфекции, к условно-патогенным штаммам кишечной палочки, сальмонеллам и др. Новорожденные склонны к быстрой генерализации патологического процесса с развитием тяжелых септических состояний.

В этот период проявляются несовместимость матери и плода по резус-фактору или антигенам системы АВО, наследственные заболевания.

С первым вдохом начинают функционировать органы дыхания, перестраивается фетальное кровообращение во внеутробное. В связи с выравниванием давления в аорте и легочной артерии прекращается кровоток через боталов проток и полностью включается малый круг кровообращения. Прекращается поступление крови из правого предсердия в левое через овальное отверстие. К 2-3 месяцам пупочные сосуды и боталов проток облитерируются, к 5-7 месяцам зарастает овальное отверстие.

Начинает функционировать желудочно-кишечный тракт и идет приспособление к новым условиям питания.

Происходят изменения в обмене веществ. В первые часы развития развивается метаболический ацидоз/до 5 дня жизни/.

Для новорожденных характерны гипергидратация и гидролабильность. Вода составляет до 75% массы тела новорожденных. Много жидкости теряется через кожу, т.к. расширены периферические сосуды, а относительная поверхность тела больше, чем у взрослых. Повышено выделение воды и через легкие.

Большие потери воды могут привести к гипернатриемии, поэтому новорожденные дети должны получать в 2,5-3 раза больше жидкости, чем дети старшего возраста, концентрация сахара в крови новорожденного с момента рождения постепенно снижается и к 4-5 дню уменьшается почти в 2 раза вследствие несовершенства ферментативных и гормональных систем.

Гипогликемия может протекать без внешних проявлений, но могут быть цианоз, тремор, судороги и др. На 2-й неделе жизни содержание сахара нормализуется.

Новорожденный почти непрерывно спит, поскольку в ЦНС резко преобладают процессы торможения. На 3-4 неделе начинают вырабатываться условные рефлексы: вначале на вестибулярный анализатор, затем - на зрительный, слуховой, тактильный. На 3-4 неделе многие дети начинают отвечать на обращение улыбкой.

1. Транзиторные изменения кожных покровов:

Простая эритема - гиперемия кожи, иногда с легким цианотичным оттенком в области кистей и стоп. Причина - расширение капилляров в ответ на новые условия окружающей среды.

1. Держится от нескольких часов до 2-3 дней.

2. При угасании эритемы отмечается шелушение кожи. При выраженном шелушении кожу смазывают стерильным растительным маслом.

3. Токсическая эритема является аллергической реакцией, появляется на 2-5 день жизни.

Клиника. Единичные или множественные гиперемированные пятна, папулы, везикулы. Через 2-3 дня элементы сыпи постепенно угасают.

Уход. Лечебные ванны с раствором калия перманганата. Назначают антигистаминные средства - сыровидная смазка.

2. Транзиторная желтуха обусловлена накоплением в крови и тканях свободного билирубина, образующегося при распаде фетальных эритроцитов.

Функционально незрелая печень ребенка не может обеспечить перевод большого количества билирубина в нетоксическую форму.

Появляется на 2-3 день жизни в виде желтушного окрашивания кожи, слизистых оболочек рта и склер.

Кал и моча обычной окраски, печень и селезенка не увеличиваются, общее состояние не нарушается. Исчезает к 7-10 дню.

Уход. При выраженной желтухи назначают обильное питье, фототерапию. Назначают фенобарбитал.

Физиологическая потеря первоначальной массы тела.

Наблюдается в первые 2-3 дня жизни у всех новорожденных и не превышает 10% /6-8%/. Восстановление массы происходит к 7-10 дню жизни.

Причины. Недоедание, потеря воды с мочой, испражнениями, через кожу и легкие, из-за срыгивания и высыхания пупочного остатка.

Уход. Наиболее раннее прикладывание к груди, кормление по требованию ребенка, своевременное выявление недостатка грудного молока и рациональная тактика при этом, соблюдение теплового режима.

4 . Транзиторные особенности теплового баланса.

Температура тела новорожденного неустойчива и в первые часы жизни может снижаться на 1-2 С.

У некоторых детей на 3-5 день жизни отмечается транзиторная лихорадка, при которой температура тела повышается и в течение нескольких часов сохраняется на уровне 38-39С. Причины. Обезвоживание, высокое содержание белка в молозиве, несовершенство терморегуляции, перегревание, реакция организма на эндотоксины кишечной палочки, при первичном заселении кишечника бактериальной флорой.

Уход. Правильное кормление. Питье в виде 0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы, регидрона. Физическое охлаждение под контролем температуры. Предупреждение перегревания.

5. Половой криз обусловлен переходом эстрогенов от матери к плоду в период
внутриутробного развития и с грудным молоком после рождения ребенка.

Включает

1. Физиологическая мастопатия /нагрубание молочных желез/ наблюдается независимо от пола и появляется на 3-4 день жизни, максимально увеличиваясь к 7-10 дню.

Кожа над железой слегка гиперемирована. Из желез выделяется секрет серого или бело-молочного цвета.

Уход. Не выдавливать секрет из-за опасности травмирования и инфицирования. При сильном нагрубании накладывают теплую стерильную повязку для предохранения раздражения кожи.

2. Кровотечение из влагалища возникает на 5-8 день жизни, длительность 2-3 дня, объем 0,5-2 мм.

Уход . Тщательное соблюдение гигиенического режима. Половой криз может сопровождаться отеком наружных половых органов, у мальчиков может отмечаться гиперпигментация мошонки, у девочек - слизистые выделения серо-белого цвета из половой щели.

6 Транзиторные особенности почек.

А\ В первые 3 дня жизни у здоровых новорожденных отмечается физиологическая олигурия. Количество мочеиспусканий 4-5 раз в сутки, в последующие дни ребенок мочится чаще, к 10 дню - до 20-25 раз. Моча светлая, водянистая.

Б\ альбуминурия встречается у всех новорожденных в первые дни жизни и является следствием повышенной проницаемости эпителия клубочков и канальцев почек.

В\ мочекислый инфаркт появляется на 3-4 день жизни и представляет собой отложение мочевой кислоты в виде кристаллов в просвете мочевых канальцев.

Причины. Усиленный распад клеток /в основном лейкоцитов/ и особенности белкового обмена; из-за этого большое количество солей в моче.

Небольшое количество мочи.

Клиника. Моча мутная, желто-коричневого цвета. На пеленках остаются коричневые пятна с осадком в виде песка. По мере нарастания диуреза соли вымываются и в течение 70 дней инфаркт проходит.

7. Меконий /первородный кал / выделяется в первые 2 дня жизни и представляет собой не имеющую запаха густую вязкую массу темно-зеленого цвета. Состоит из выделений зародышевого пищеварительного тракта, эпителия, проглоченных околоплодных вод. Позднее он становится более частым, неоднородным по консистенции и окраске /водянистым, темно-зеленым с желтыми и беловатыми участками/. Такой стул называется переходным. Через 2-4 дня он становится кашицеобразным и желтым, частота - несколько раз в сутки.

Для всех основных систем новорожденного характерно состояние «неустойчивого равновесия», поэтому незначительные изменения окружающих ребенка условий могут стать причиной заболеваний. Это требует тщательного специального ухода за новорожденным, особых гигиенических условий его содержания, правильной организации вскармливания.

Приложение № 1

1. Чем обосновано деление детского возраста на периоды?

2. Назовите этапы и периоды детского возраста.

3. Дайте характеристику антенального периода развития.

4. Сроки и роль дородовых патронажей в антенатальной охране плода.

5. Перечислите изменения в организме, происходящие при рождении ребенка.

6. Дайте краткую характеристику пограничным состояниям.

7. Какова тактика мед. сестры при перегревании ребенка.

8. Какая максимальная потеря массы новорожденного допустима? Как избежать ее большой потери?

9. Назовите особенности ухода при токсической эритеме.

10. Какие признаки характерны для физиологической желтухе.

11. Какие особенности ухода при проявлениях полового криза.

12. Дайте характеристику стула новорожденного ребенка.

13. Каковы требования к персоналу отделения новорожденных и содержанию палат?

14. Назовите основные особенности ухода за доношенными новорожденными.

15. Сроки отпадения пуповинного остатка и заживления пупочной ранки у доношенных и недоношенных новорожденных детей.

16. Расскажите о роли медсестры в профилактике внутрибольничной инфекции у новорожденных и родильниц.

17. Почему необходимо рано прикладывать ребенка к груди?

19. Как определить суточную и разовую потребность новорожденного в пище /доношенного и недоношенного/?

20. Как определить степень недонашивания, исходя из гестациоиного возраста, показателя массы?

21. Перечислите анатомические признаки недоношенного ребенка.

22. Функциональные признаки недоношенности.

23. Какие микроклиматические условия необходимы для выхаживания недоношенных детей на 1-2 этапах?

24. Как организовать кормление недоношенного ребенка?

25. Какое осложнение может развиться при кормлении? Тактика м/с в этом случае.

26. Назовите критерии выписки недоношенного ребенка из стационара.

27. Дайте совет по уходу за недельным ребенком в домашней обстановке.

28. В чем заключается профилактика преждевременного рождения детей?

Приложение № 2

ТЕСТЫ

1. Признаки недоношенности:

А) мышечная гипотония

Б) родовая опухоль

В) мягкие ушные раковины

Г) голова составляет 1/3 длины тела

2. Вес доношенного новорожденного в среднем:

3. Рост недоношенного ребенка:

А) до 35 см

4. Период новорожденности – это:

А) первые 28 дней жизни

Б) первые 7 дней жизни

В) первые 29 дней жизни

Г) первые 30 дней жизни

5. Недоношенный ребенок с массой при рождении 1400г догонит своих сверстников в психомоторном развитии:

А) к концу 3 года

Б) в течение 2-го года жизни

В) к 6 месяцем жизни

Г) к концу 1-го года жизни

6. Срок гестации доношенного новорожденного ребенка составляет:

А) 35-37 недель

Б) 30-32 недели

В) 37-42 недели

Г) 28-38 недель.

7. Купать недоношенного ребенка можно при температуре воды:

А) 37,5-38 градусов

Б) 38,5-39 градусов

В) 39,5-40 градусов

Г) 36-37 градусов

8. Температура воздуха в палате недоношенных детей поддерживается в пределах:

А) 22-23 градуса

Б) 21-22 градуса

В) 24- 25 градусов

Г) 25-26 градусов

9. Зимой гуляют с недоношенным ребенком при температуре воздуха не менее:

А) +5 градусов

Б) -10 градусов

В) -5 градусов

Г) 0 градусов

10. Домой выписывают недоношенного ребенка весом:

Приложение № 3

Ситуационные задачи

Задача № 1

Ребенок извлечен при помощи полостных щипцов в состоянии асфлексии. Проведены мероприятия по оживлению, через 5 мин. дыхание самостоятельное, но поверхностное. Кожа бледная, цианоз вокруг глаз. ЧСС 110 в1 мин. Рефлексы снижены, мышечный тонус - конечности слегка согнуты. Осуществите сестринский процесс: выявите проблемы, сформулируйте сестринский диагноз, составьте план сестринских услуг, пути их реализации. Роль медсестры в профилактике заболевания.

Задача № 2

Ребенок с гестационным возрастом 38 недель родился с массой 3300 г, ростом 51 см. Закричал сразу. ЧСС 120 в 1 мин.

Активные движения.

Рефлекс на носовой катетер - чихание.

Кожные покровы розовые по всему телу.

Задача № 3

Родился доношенный новорожденный ребенок с массой тела 3400г. На 4-й день жизни его масса оказалась 3250г. Состояние удовлетворительное. Сосет активно.

Задача № 4

На патронаже новорожденного расстроенная мать предъявила фельдшеру жалобы на припухание молочных желез и кровянистые выделения из влагалища у девочки. При осмотре: двухстороннее нагрубание молочных желез. Кожа над ними нормальной окраски. Из соска выделяется желтовато-белая жидкость.

Ваш диагноз. Осуществите сестринский процесс.

Задача № 5

При посещении новорожденного на 12 день жизни мать пожаловалась, что на пеленках после мочеиспускания ребенка появляются коричнево-красные пятна с осадком в виде песка. При этом выяснилось, что между кормлениями мать не поит ребенка водой. Общее состояние не нарушено.