Часто болеющие дети (ЧБД) – это диспансерная группа детей, которые в течение года болеют вирусными инфекциями дыхательных путей, у которых не выявлено каких-либо других заболеваний респираторного тракта, иммунной системы и т.д. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в среднем каждый ребенок переносит от 3 до 5 эпизодов острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) в год. Наибольшая заболеваемость ОРВИ встречается у детей раннего возраста, дошкольников и младших школьников. Дети первых 3 лет жизни болеют ОРВИ в течение года в 2,5 раза чаще, чем дети в возрасте 10 лет и старше. Одним из основных критериев включения детей в группу часто болеющих является частота эпизодов острых респираторных заболеваний (ОРЗ) в год в зависимости от возраста. У детей в возрасте старше 3 лет можно использовать инфекционный индекс (ИИ), определяемый как отношение суммы всех случаев ОРЗ в течение одного года к возрасту ребенка. Например: ребенку 4 года, за год переболел ОРЗ 8 раз, делим на 4, получаем ИИ=2,0. У детей из группы ЧБД этот индекс составляет от 1,1 и выше. В нашем случае малыша можно отнести к категории часто болеющих детей. В каждом конкретном случае нужно учитывать: Тяжесть течения каждого ОРЗ; Наличие осложнений; Продолжительность интервалов между эпизодами ОРЗ; Необходимость применения антибиотиков в остром периоде. По классификации, ЧБД относятся ко 2-ой группе здоровья – дети с отягощенным акушерским анамнезом, функциональными и морфологическими особенностями без наличия у них хронических заболеваний. По мнению ученых, ребенка правомочно отнести в группу ЧБД в тех случаях, когда повышенная заболеваемость вирусно-бактериальными респираторными инфекциями не связана со стойкими врожденными, наследственными или приобретенными патологическими состояниями. В каждом конкретном случае принципиально важно определять причину повышенной респираторной заболеваемости. Следует выделить комплекс факторов, влияющих на повышенную частоту ОРВИ у детей: Анатомо-физиологические особенности респираторного тракта (узкие просветы дыхательных путей, недостаточное развитие эластической ткани и др.) Запаздывание созревания иммунной системы; Социальные условия жизни (неполноценное питание, неблагоприятные бытовые условия); Низкий уровень образования и санитарной культуры в семье; Вредные привычки родителей, особенно нужно отметить пассивное курение, приводящее к снижению местного иммунитета слизистых респираторного тракта и повышению аллергизации организма; Плохие взаимоотношения между супругами и частые стрессовые ситуации в семье, нежелание посещать детское учреждение ребенком и т.д. Из истории развития малышей из группы часто болеющих выявляются следующие факторы: осложненное течение перинатального периода (неблагоприятное течение беременности, преждевременные роды, экстренные операции родоразрешения). Возраст матери старше 35 лет, малая масса при рождении: менее 3000 гр, недоношенные дети. Одним из факторов повышенной заболеваемости ОРЗ является воздействие на организм разных лекарственных средств, применяемых по какому-либо поводу. Приведу пример: случайным образом были отобраны амбулаторные карты 378 детей разных возрастных групп: первого года жизни, от 1 года до 3 лет и от 3 до 7 лет. По данным анализа среднее число заболеваний, которое приходится на 1 ребенка первого года жизни, составляет 4,5, нозологической формы, 3 лет – 7,8, а к 7 годам достигает 9,8 заболеваний. Механический подсчет свидетельствует, что каждый ребенок в среднем к семилетнему возрасту «съедает» 18 лекарственных препаратов. Основной объем лекарств приходится на ОРЗ, частота которых, судя по анализу амбулаторных карт, на первом году жизни составляет 47%. У детей до года каждому пятому ребенку назначался антибиотик, в группе детей до 3 лет - каждому третьему, а в группе детей до 7 лет практически каждому назначался антибиотик. Среднее число курсов антибактериальных препаратов варьировало от 2,0 до 3,2 на одного ребенка. Естественно, это сказывается на общем самочувствии ребенка и приводит к изменению естественной защиты организма. Для того, чтобы понять с чем связаны частые респираторные инфекции у ребенка, необходимо тщательно проанализировать историю развития малыша, выявить иммунологические нарушения, если таковые есть, оценить анатомическое строение носоглотки, лимфоидной ткани, выяснить наличие (отсутствие) аллергологического, инфекционного фона. При выявлении патологии проводить лечение причин, приводящим к частым ОРЗ. Если при обследовании не выявляется сопутствующих заболеваний, ребенок относится к группе диспансерного наблюдения как «часто болеющие дети» и проводится комплекс профилактических мероприятий, включающий в себя, закаливание, противоэпидемические мероприятия, вакцинопрофилактику и т.д. Для помощи вашим детям обращайтесь к врачу педиатру, иммунологу. Информацию подготовила врач аллерголог-иммунолог Заединова Н.А.

Часто болеющий ребёнок - что делать? Для начала, понять, что это совсем не диагноз. Это группа диспансерного наблюдения. В нее входят дети, которые часто болеют респираторными инфекциями, и это не связано с явными врожденными и наследственными патологиями. Формально, группа "часто болеющих" определяется так:

если ребенок в возрасте от 3 до 4 лет – болеет чаще 6 раз в год;

если ребенок в возрасте от 4 до 5 лет – болеет чаще 5 раз в год; - если ребенок старше 5 лет - болеет чаще 4 раз в год.

Когда такое происходит, родители часто винят "плохих врачей" и начинают самостоятельно мучить детей новыми и новыми лекарствами - чем могут только усугубить проблему. Если ребенок часто болеет, это означает, что он постоянно сталкивается с источниками инфекции. Они могут находиться внутри самого организма или во внешней среде - например, при большом числе контактов с людьми. Не случайно многие родители связывают всплеск заболеваний именно с началом посещения ребенком детского сада. Но причины могут быть и дома, в семье.

Внешние факторы

• отсутствие санитарной культуре в семье, дефекты ухода, например, нерациональное питание, с ребенком не гуляют, не занимаются физкультурой;

материальное неблагополучие, плохие санитарно-бытовые условия, а во вполне благополучных семьях наоборот – гиперопека над ребенком;

бесконтрольное применение антибиотиков, жаропонижающих средств, которые нарушают работу защитных факторов организма ребенка;

наличие хронических заболеваний лор-органов у родителей и других членов семьи, которые проживают вместе с ребенком; пользование общей посудой и т.д.;

проведение прививок перед началом посещения детского учреждения. Многие родители зачастую откладывают вакцинацию до момента поступления детсад, а вакцины ослабляют работу иммунной системы – в результате ребенок заболевает через несколько дней после начала адаптации к условиям детского учреждения;

родители не провели профилактических мероприятий перед началом посещения детсада, в результате организм ребенка не справляется с переутомлением и перевозбуждением нервной системы;

начало посещения ребенком детского сада (особенно в возрасте до 3 лет). В этом возрасте дети очень восприимчивы к респираторным заболеваниям.

большое количество контактов в местах с массовым пребыванием людей: транспорт, супермаркеты и др.

Лор-врач двух моих детей Светлана Данилова обычно категорично заявляет родителям, дети которых страдают синуситами, отитами, аденоидитом – нужно срочно забирать детей из учреждения домой хотя бы на пару месяцев. "Была бы моя воля - все бы садики закрыла",- категорично заявляет Светлана Владимировна.

Но у родителей зачастую нет возможности оставить ребенка дома: или не с кем, или финансовое положение не позволяет трудиться только папе или маме.

Внутренние факторы частой заболеваемости ребенка:

• До- и послеродовые неблагоприятные сценарии развития ребенка, например, гипотрофия, рахит, анемия, недоношенность, гипоксия в родах, энцефалопатия;

раннее искусственное вскармливание влияет на созревание иммунной системы;

аллергия, особенно та, которая передалась по наследству;

наличие у ребенка очагов хронической инфекции в рото- и носоглотке;

на слизистой оболочке носоглотки ребенка могут находиться вирусы и патогенная флора;

плохо работает «местный» иммунитет слизистой оболочки дыхательных путей;

у ребенка нарушены процессы терморегуляции и термоадаптации;

нарушение состава микрофлоры кишечника.

Комментирует Иван Лесков , отоларинголог:

“Настоящая проблема начинается тогда, когда ребенка приходится отдавать в детский сад, где в группе 20-25 человек. Из них трое-четверо всегда находятся в продромальном периоде инфекции, или приходят в детский сад после больничного – не долеченными. И хотя 3-4-летний ребенок уже может выработать антитела к инфекции, главное звено иммунитета – Т-система - еще не работает (она формируется к 5-6 годам). А это значит, что с 3 до 6 лет есть опасность формирования у ребенка хронических бактериальных очагов инфекции (тонзиллит, аденоидит), или персистирующих (лат. «постоянно пребывающих») хронических вирусов, к которым, в частности, относятся вирус Эпштейна-Барр, аденовирусная и цитамегаловирусная. Если ребенок часто болеет, простая стимуляция его иммунитета не даст желаемых результатов».

Что делать?

Три грамотных шага позволят вам разорвать порочный круг:
1. Выявить и санировать хронические очаги инфекции;

Сдать анализы на антитела к вирусам;

После выполнения двух первых пунктов – начать реабилитацию иммунной системы ребенка

Надо показать ребенка не только педиатру, но и отоларингологу. Именно лор-врач может оценить состояние миндалин, аденоидов, придаточных полостей носа и барабанной перепонки уха. Именно заболевания лор-органов является причиной частых болезней детей.

Лор-врач должен дать направление на анализ – посев со слизистой оболочки зева и носа для оценки микробного состояния. В слизистой носоглотки у часто болеющих детей зачастую мирно « живут» грибы рода Candida, стафилококки, гемофильная палочка (кстати, с прошлого года детям из группы риска прививку от гемофильной инфекции стали делать бесплатно), энтеробактерии. Они-то и являются источником воспалительного процесса.

В результате оценки анализов – назначается адекватное лечение. И только после того, как ребенок полностью выздоровеет, можно приступать к реабилитации иммунной системы.

Как проводить реабилитацию иммунной системы ребенка?

Сегодня очень часто педиатры используют в своей практике препараты растительного происхождения и гомеопатические препараты. Большинству из нас известны растения-адаптагены. Для стимуляции иммунитета используются элеутерококк, эхинацея, заманиха, левкой, лимонник китайский, родиола розовая, аралия маньчжурская. В аптеках продаются экстракты и настойки этих растений. В практике обычно применяют такую дозировку: 1 капля настойки на 1 год жизни. В эпидемический период иммунномодуляторы дают ребенку в течение недели – исключая выходные – в течение месяца.

Знатоки пчелиной продукции утверждают, что иммунитет можно поднять маточным молочком, пчелиным молочком, прополисом.

Если ребенок постоянно мучается насморками, отитами, у него необходимо стимулировать местный иммунитет. Необходимо применение препаратов (по рекомендации лор-врача и после сдачи анализов), которые нормализуют иммунитет в слизистой оболочке верхних дыхательных путей. Эти лекарства содержат лизаты бактерий. Они помогают предупреждать инфекции в носоглотке. Известны рибосомальные иммуномодуляторы, бактериальные лизаты и мембранные фракции и их синтетические аналоги. Специально не называю сами препараты, их должен назначить только доктор, желательно хороший иммунолог .

Комментирует Федор Лапий , иммунолог-инфекционист:

“Перед тем, как назначить препарат, необходимо оценить состояние здоровья ребенка. Для начала смотрится общий анализ крови – в норме ли содержание клеток-лимфоцитов. Их количество свидетельствует о том, есть ли у ребенка грубое нарушение иммунной системы (норма для детей в возрасте от 4 лет - 6,1 – 11,4х109/л). Выясняется, перенес ли ребенок пневмонию, гнойные отиты, менингит и другие тяжелые заболевания. После этого могут потребоваться другие исследования – иммунограммы. Они бывают разными. Иногда для того, чтобы правильно оценить происходящее с ребенком и назначить адекватное, эффективное лечение – иммунолог может назначить очень узконаправленный тест. При этом сама иммунограмма будет показывать норму. Но это не будет означать, что проблема снята».

Хорошо проводить интерферонопрофилактику . Даже новорожденным педиатры назначают в период сезонной заболеваемости нативный лейкоцитарный альфа-интерферон (в ампулах). Есть рекомбинантные виды интерферона – гриппферон и виферон (свечи), анаферон и афлубин. Индуктором интерферона является арбидол, помимо этого это еще и противовирусный препарат. Не стоит забывать оксолиновую мазь. Утром и вечером после того, как очистили нос ребенка от слизи и просто от корочек – аккуратно смазывать слизистую ватной палочкой с нанесенной на нее мазью.

Есть также физиотерапевтичксие варианты восстановления иммунитета. В многих пульмонологических отделениях и в центрах здоровья детей есть так называемые галакамеры , они моделируют основные параметры соляных пещер. Очень рекомендуются детям с бронхолегочными заболеваниями, аллергикам, да и просто часто болеющим детям. Нахождение в галокамере активизирует Т-клетки, повышается синтез эндогенного интерферона и уровень иммуноглобулинов. Обычно проводят два курса в год. Например, осенью и весной.

Ароматерапия – физиотерапевтическая процедура с использованием летучих биологически активных веществ. В зависимости от использования эфирного масла определенного растения – будет и соответствующий эффект. Широко известны противовоспалительные и антибактериальные свойства масла хвои, лаванды, лавра, фенхеля и базилика. В ароматерапии обязательно строго индивидуальный подбор эфирного масла.

Чуть подзабытое УФО – ультрафиолетовое облучение . Физиотерапевтические кабинеты детских поликлиник обычно оборудованы этими аппаратами. В результате воздействия ультрафиолетовых лучей не только возрастает бактерицидная активность крови, также усиливается фагоцитарная активность, происходит рост антимикробных антител.

При этом надо не забывать выполнять другие «немедикаментозные» мероприятия по оздоровлению. О них все знают или хотя бы слышали, но выполнение этих абсолютно грамотных инструкций требует от взрослых педантичной постоянности. Правила должны стать нормой жизни.

Правильно организовать режим дня ребенка. Он должен и погулять, и поиграть, и вовремя лечь спать.

Избегать стрессов. Потушить все конфликтные ситуации в семье. Как правильно замечают психологи: очень часто ребенок заболевает в тех семьях, где есть неразрешенные ситуации между родителями. Малыш таким образом привлекает внимание противоборствующих сторон на себя. В другом варианте –иммунитет ребенка падает из-за постоянного стресса в связи с ситуацией в семье.

Сделать правилом несколько раз в день промывать нос раствором поваренной соли (0, 9 %) или физраствором (стоит копейки). Многие родители покупают спреи, например, «Аква-Марис». Чтобы сэкономить – после того, как раствор в покупном препарате заканчивается, можно аккуратно плоскогубцами снять крышку и залить в бутылочку физраствор. Дешево и сердито. Другие спрей-системы не позволяют использовать их повторно.

Они помогут ребенку восстановить иммунитет.

- Обеспечить доступ к чистому воздуху. Чаще проветривайте, хотя бы перед сном делайте в комнате ребенка влажную уборку пола. Если есть возможность – уберите ковры-пылесборники. Или часто и очень тщательно чистите их.

• Очень хорошая традиция – хотя бы раз в год вывозить ребенка на море , желательно на две недели (не меньше). Если такой возможности нет – отправляйтесь в деревню, открывайте нынче тоже модный дачный сезон. Ребенку надо дать возможность прочистить бронхи от городского воздуха, квартирных аллергенов. Лето для начала закаливающих процедур – самое благоприятное время. Что может быть лучше - облить ножки малыша холодной водой на траве или пробежаться с ним вдоль берега реки, а потом и искупаться с солнечными брызгами…

- Составить график посещения специалистов. Для часто болеющего ребенка очень важна такая педантичность. Основные - педиатр, отоларинголог, стоматолог, физиотерапевт. По дополнительным показаниям: врач ЛФК, аллерголог, иммунолог, невропатолог.

Многим знакома такая ситуация: ребенок больше болен, чем здоров, поскольку одна "простуда" сменяет другую, и родители практически не видят своего ребенка здоровым. И если врач спрашивает: "На что жалуетесь?", они отвечают: "Ребенок часто болеет ".

Миф 1

Часто болеющие дети (ЧБД) — Это диагноз.

Реальность

ЧБД — это не диагноз. Это группа детей, которые подвержены частым острым респираторным заболеваниям (ОРЗ) в результате транзиторных (временных), но корригируемых отклонений в иммунной системе.

ОРЗ — самые частые заболевания дыхательного тракта. В большинстве случаев (97%) они вызываются разнообразными вирусами, которых насчитывается более 180 видов. В редких случаях причиной ОРЗ становятся бактерии.

Часто болеющими считаются дети до 1 года, если выявляется 4 и более случаев ОРЗ в год; дети от 1 до 3 лет — 6 и более ОРЗ в год; дети от 3 до 5 лет — 5 и более ОРЗ в год; дети старше 5 лет — 4 и более ОРЗ в год.

Нередко ребенок болеет не только часто, но и длительно (продолжительность одного ОРЗ более 10-14 дней). Длительно болеющие дети также могут быть отнесены к категории ЧБД.

Миф 2

Часто болеющего ребенка надо изолировать от сверстников, чтобы избежать контакта с инфекцией.

Реальность

Не следует растить ребенка "под колпаком", не давать ему общаться с другими детьми — вряд ли это правильное решение с точки зрения психолога.

У такого ребенка могут развиваться различные психологические комплексы. Прежде всего, это ощущение неуверенности в себе, невозможность из-за частых болезней общаться с ровесниками, заниматься спортом. Это приводит к дезадаптации и нарушению качества жизни (ребенок становится замкнутым, раздражительным, избегает сверстников).

Миф 3

Ребенок часто болеет, так как контактирует с другими детьми и заражается от них.

Реальность

Если ребенок часто болеет — это значит, что его иммунитет ослаблен.

Функции его иммунной системы начинают формироваться еще внутриутробно, поэтому неполноценное питание беременной женщины, курение, заболевания во время беременности, внутриутробное инфицирование плода, являются факторами, приводящими к ослаблению , и могут привести к тому, что ребенок впоследствии станет часто болеть.

Важным фактором формирования иммунитета ребенка является материнское молоко, поэтому дети, находящиеся на грудном вскармливании, редко болеют ОРЗ, и наоборот, ранние может привести к тому, что уже на первом году жизни ребенок начинает болеть простудными заболеваниями.

Фоновые состояния ( , анемия, кишечника, гиповитаминоз), которые возникают на первом году жизни или в более старшем возрасте, в результате различных неблагоприятных факторов также ослабляют иммунитет.

Большое значение для нормального функционирования иммунной системы ребенка имеют правильное сбалансированное питание и режим. Ребенок может часто болеть, если в его рационе не хватает витаминов или его питание однообразно. Например, в пище много углеводов, но мало белков и жиров.

Наличие у ребенка хронических очагов инфекции тоже способствует ослаблению защитных механизмов и может стать причиной того, что ребенок часто болеет. Такими очагами инфекции могут быть хронические гайморит, тонзиллит, аденоидит.

Большое значение для детей имеют иммуномодуляторы растительного происхождения, обладающие комплексным противовоспалительным, противовирусным и мягким модулирующим действием, которые могут использоваться как для лечения, так и для профилактики острых респираторных заболеваний у часто болеющих детей. Среди них особого внимания заслуживает , который разрешен к применению у детей с грудного возраста с профилактической и лечебной целью. Этот препарат готовится из специального сбора растительного сырья по современным технологиям выращивания, подготовки, экстракции и создания лекарственных форм, что повышает его лечебную эффективность и безопасность использования.

При использовании "Тонзилгона Н" поверхность миндалин становится гладкой, санируются лакуны, улучшается состав лимфоидной ткани. Препарат способствует повышению эндогенной продукции интерферонов — активных соединений, обладающих мощным противовирусным действием.

Такие сочетанные эффекты "Тонзилгона Н" позволяют использовать препарат в острый период при выраженных проявлениях респираторной инфекции, особенно с острым тонзиллитом, фарингитом или аденоидитом 5-6 раз в день в возрастной дозировке. Курс лечения — 10-14 дней. Для профилактики ОРЗ у часто болеющих детей 3 раза в день курсом 4-6 недель.

Наш опыт свидетельствует, что является эффективным и безопасным средством лечения и профилактики ОРЗ у часто болеющих детей.

Какие еще мифы существуют, и какова на самом деле реальность, вы сможете прочитать в следующей статье.

Заслуженный врач РФ, д.м.н.
профессор кафедры педиатрии
ФППО ММА им. И.М. Сеченова
Галина Ивановна Смирнова

Обсуждение

28.02.2010 19:56:00, так лучше

И нам Тонзилгон Н очень помогает, для профилактики пьем с октября-ноября, болели только один раз и то без температуры, главное не лениться и не забывать двать ребенку. В прошлом году мы не вылезали с больничного, ринофарингит, тонзлит, и т.д. Летом месяц жили на море, курсами кипферон. Нос мы (всей семьей) промываем долфином - и когда болеем и для профилактики, а капли Тонзилгон - для горла, Синупрет - от насморка. Всем здоровья не болейте!

Комментировать статью "Часто болеющие дети. Мифы и реальность. Часть 1"

Организация такая: 1. Кто желает участвовать - пишемся под этим блогом. 2.Через неделю (19 февр.) вывешу список уч-ков, кто кому отправляет открытку. 3. Действуем по кругу. Напр. : Love is - Двигатель - Кирен. Love is отправляет открытку Двигатель, Двигатель отправляет открытку Кирен, Кирен отправляет следующему и тд. 4. Участники обмениваются почтовыми адресами сами в "конвертик" ("Написать автору по e-mail" или на страничке участника нажимаем "Написать сообщение") 5. 7я-нки, участвующие...

Гепатопротекторы – это один из самых известных классов препаратов, но последнее время мы часто слышим, что это вымысел, не существует такого названия и собственно препаратов. Как дело обстоит на самом деле? Если мы посмотрим европейские и американские классификации фармакологических препаратов, то обнаружим, что там действительно отсутствует группа «гепатопротекторы». Однако имеется другая – цитопротекторы (от латинского cell - клетка), то есть препараты, оказывающие положительное...

Сегодня принято не верить врачам на слово, любые назначения докторов перепроверять в Интернете, подозревать в сговоре фармацевтов и врачей, лечиться самостоятельно. Препараты интерферонов, которые широко назначают врачи для лечения простуды и гриппа, часто подвергают критике, но при этом они возглавляют рейтинги самых популярных средств от простуды и гриппа. Мы постарались собрать все важные факты об интерферонах в одном материале. 1. Интерфероны – это противовирусные белки Еще в середине...

Термином “Часто болеющие дети” объединяют детей, которые болеют ОРЗ - до 1 года - 4 и более раз году - до 3х лет - 6 и более раз в году - в возрасте 4-5 лет - 5 и более раз в году - с 5 лет - 4 и более раз в году В эту группу входят так же те, кто болеет длительно, например, 2-3 раза в год, но по 14-20 дней. Этот термин не является диагнозом. Почему ребенок болеет часто? Внутренние факторы: отклонения в иммунной системе слабый местный иммунитет аллергия очаги инфекции в...

Когда вы болеете, никто не пожалеет вас лучше, чем кошка. Она придёт, мягко свернётся на больном месте, будет его согревать и мурлыкать, и вы быстро и безмятежно заснёте, забыв о своём проклятом бронхите. Но если вы оказались недальновидны и вместо полезной и целебной кошки завели собаку – ваша болезнь грозит стать незабываемым событием. Кто ещё, едва вы забылись зыбким сном, приземлится вам на голову, галопом проскачет по всей вашей длине до ног и, улыбаясь во всю физиономию, потребует с ним...

Термином “Часто болеющие дети” объединяют детей, которые болеют ОРЗ - до 1 года - 4 и более раз году - до 3х лет - 6 и более раз в году - в возрасте 4-5 лет - 5 и более раз в году - с 5 лет - 4 и более раз в году В эту группу входят так же те, кто болеет длительно, например, 2-3 раза в год, но по 14-20 дней. Этот термин не является диагнозом. Почему ребенок болеет часто? Внутренние факторы: - отклонения в иммунной системе - слабый местный иммунитет - аллергия - очаги - инфекции в глотке...

Закончились каникулы, взрослым предстоит идти на работу, а детям - в школу. И многие родители снова и снова сталкиваются в такие моменты с реальностью: ребенок не хочет учиться. Взаимоотношения учеников и учителей Возможно, не хочет ходить в школу, возможно - не хочет усваивать информацию в рамках школьных предметов. В третьей части цикла статей Ольги Акимовой речь пойдет об отличии мальчиков и девочек в процессе обучения, о влиянии подросткового возраста и даже о том, нужна ли ребенку школа...

Как известно, педикулез – заболевание с внушительной историей. Возможно, именно поэтому оно окружено самыми разнообразными мифами. При этом многие из них закрепились в сознании людей очень стойко. Врач-дерматолог, эксперт программы «Счастливое детство без педикулеза» Оксана Кожевина поможет разобраться, какие из этих фактов имеют под собой основание, а какие – являются всего лишь распространенными заблуждениями. ГДЕ И КАК МОЖНО ЗАРАЗИТЬСЯ ВШАМИ? Миф 1. Вши могут прыгать с головы на голову...

Меня очень беспокоит, что моего ребенка и всех детей в детском саду # 1041, который находится по адресу: Москва, ЮЗАО, ул. Ивана Бабушкина, д. 13, к 2 , лишают возможности дышать свежим воздухом в помещениях. Когда родители спрашивают: "Почему вы не открываете окна?" Там отвечают, что это запрещено. Открывать окна можно только тогда, когда детей нет в группе. Казалось бы, человечный подход, стремление содержать детей в тепле... На самом деле это жестоко по отношению к детям. Детей как правило...

Забота с первых дней жизни. И даже раньше Рождение маленького человека – это рождения тысячи вопросов у его родителей. Как уберечь детей от болезней? Отправлять их в детский сад или лучше как можно дольше растить в домашних условиях? Как составить такой рацион, чтобы ребенок с самого маленького возраста приучался к правильному питанию? Есть ли общий рецепт здорового детства? Ведь самое главное для многих молодых родителей – заложить те основы, которые позволят ребенку расти здоровым и...

Есть садиковские друзья - дети разные, как часто болеющие, так и не болеющие совсем. Наверно, это от ребенка зависит, от его врожденного иммунитета. В вашем случае я бы забрала ребенка из сада, не верю я в этот "садовский" иммунитет.

Если у вас ребенок астматик или жуткий аллергик - то Крым ваше все, но минимум недели на 3. Если всего перечисленного нет и ребенок просто часто болеет то один фиг. На себе испытывала с частоболеющим сыном.

Мама часто болеющего ребенка никогда не говорила бы так категорично, уж поверьте, я думаю мамами болеющих деток перепробовано,если не все, то почти все.. Часто болеющие дети. Мифы и реальность. Часть 1.

Часто болеющие дети. Мифы и реальность. Часть 1. Наш опыт свидетельствует, что " Тонзилгон Н" является эффективным и безопасным средством лечения и профилактики ОРЗ у часто болеющих детей.

Часто болеющие дети. Мифы и реальность. Часть 1. Наш опыт свидетельствует, что " Тонзилгон Н" является эффективным и безопасным средством лечения и профилактики ОРЗ у часто болеющих детей.

Часто болеющие дети. Мифы и реальность. Часть 1. Наш опыт свидетельствует, что " Тонзилгон Н" является эффективным и безопасным средством лечения и профилактики ОРЗ у часто болеющих детей.

Часто болеющие дети. Мифы и реальность. Часть 1. Наш опыт свидетельствует, что " Тонзилгон Н" является эффективным и безопасным средством лечения и профилактики ОРЗ у часто болеющих детей.

Часто болеющие дети. Мифы и реальность. Часть 1. Наш опыт свидетельствует, что " Тонзилгон Н" является эффективным и безопасным средством лечения и профилактики ОРЗ у часто болеющих детей.

Часто болеющие дети. Мифы и реальность. Часть 1. Наш опыт свидетельствует, что " Тонзилгон Н" является эффективным и безопасным средством лечения и профилактики ОРЗ у часто болеющих детей.

Catad_tema Часто болеющие дети - статьи

Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии

Российский государственный медицинский университет, Москва
Г.А. Самсыгина

Термин «часто болеющие дети» появился в отечественной медицинской литературе в первой половине 80-х годов прошлого века . Следует отметить, что зарубежные школы педиатрии не используют его, нет этого термина и в МКБ X пересмотра, так как это не диагноз в медицинском понимании этого слова. Часто болеющие дети (ЧБД) - это термин, обозначающий группу детей, выделяемую при диспансерном наблюдении, характеризующуюся более высоким, чем их сверстники, уровнем заболеваемости острыми респираторными инфекциями.

Тем не менее отечественная система организации медицинской помощи детям, одним из достижений которой была реальная профилактическая направленность, сочла целесообразным особо выделить эту категорию детей. Было отмечено, что среди так называемых ЧБД значительно чаще выявляются хронические заболевания носоглотки и легких, чаще встречаются и тяжелее протекают бронхиальная астма, аллергический ринит, выше частота ревматизма, гломерулонефрита и ряда других заболеваний. Было отмечено, что ЧБД в подростковом возрасте склонны к хроническим заболеваниям желудочно-кишечного тракта, сосудистым дистониям, у них легче развиваются невротические реакции, они быстрее утомляются, хуже учатся. Именно эти характеристики и побудили отечественных педиатров выделить склонных к повышенной заболеваемости респираторной вирусной инфекцией детей в особую группу наблюдения и обозначить ее как группа ЧБД.

Надо отметить, что в детском возрасте среди всех заболеваний респираторного тракта отмечается абсолютное преобладание острой инфекционной патологии. На ее долю приходится более 90% всех болезней респираторной системы . Только в 2000 г. заболеваемость гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями (ОРВИ) среди детей первых 3 лет жизни составила 199 850 случаев на 100 000 детского населения России . Причем заболеваемость ОРВИ не только во многом определяет показатели общей заболеваемости, но оказывает существенное влияние на показатели смертности, особенно в раннем возрасте. В частности, заболеваемость ОРВИ, гриппом и пневмонией среди детей первого года жизни возросла в РФ за период с 1991 по 1997 гг. на 7%, а смертность в отдельные годы этого периода увеличилась на 9- 16% . Так, в 2002 г. в Екатеринбурге зарегистрировано свыше 140 тыс. инфекционных заболеваний среди детей. Заболеваемость составила 6118 на 10 тыс. детей. В структуре инфекций ОРВИ составили 88%, при этом 11,7 тыс. детей потребовалась госпитализация. В результате фактические затраты местного здравоохранения только на госпитализацию составили около 50 млн. руб. .

Максимальная заболеваемость ОРВИ среди детей отмечается в возрасте от 6 мес до 6 лет и составляет от 4 до 6 заболеваний в год. Среди школьников заболеваемость снижается до 2-5 случаев в год, а среди взрослых не превышает 2-4 заболеваний на протяжении года . Это всеобщая закономерность, и она прослеживается у детей во всех странах мира независимо от экономического уровня их развития. Bartlett J.G. в своем руководстве по респираторной патологии приводит данные Guyer B., отражающие типичную динамику уровня заболеваемости ОРВИ в детском возрасте (рис. 1). На рис. 2 приведены статистические данные МЗ РФ на 2002 г. , и они практически полностью совпадают.

Рис. 1. Заболеваемость инфекциями респираторного тракта в детском возрасте*.

* по данным Guyer В. и соавт., 1995.

Рис. 2. Заболеваемость респираторными инфекциями детей РФ*.

* по данным на 2000 г.

Таким образом, совершенно очевидно, что ранний и дошкольный детский возраст, т.е. возраст от 6 мес до 6 лет, характеризуется повышенной чувствительностью организма ребенка к респираторной вирусной инфекции, и это не отклонение от нормы, а онтогенетическая особенность данного возрастного периода.

Естественно, напрашиваются вопросы: что же является основой столь частой заболеваемости детей первых лет жизни и имеет ли эта онтогенетическая характеристика физиологическую целесообразность?

Ответы на эти вопросы, по-видимому, лежат в плоскости процессов становления противоинфекционной защиты ребенка.

Вспомним, что первые 3-5 месяцев жизни, кстати, месяцев, являющихся периодом «физиологического гуморального иммунодефицита» человека, проходят «под прикрытием» пассивно переданных материнских антител против большинства респираторных вирусов . Пожалуй, только по отношению к респираторно-синтициальной (PC) инфекции напряженность пассивного иммунитета недостаточна, особенно у недоношенных новорожденных , что и явилось в настоящее время поводом для разработки вакцины специально для этой категории детей. Именно в связи с отсутствием частой респираторной заболеваемости в первые 6 месяцев жизни ребенка термин «часто болеющие дети» в этом возрасте практически не используется. Да и во втором полугодии жизни он используется исключительно редко.

Выделение этой группы диспансерного наблюдения реально берет свое начало на 2-м году жизни. Характерной особенностью функции иммунной системы детей 2-6 лет является высокая пролиферативная активность лимфоцитов, при этом фракция недифференцированных, «наивных» лимфоцитов у детей больше, чем у взрослых. Характерен и более высокий уровень клеточной цитотоксичности. Кроме того, именно в этом возрасте происходит переориентация иммунного ответа на инфекционные антигены с превалирования Тh 2 -пути ответа, свойственного плодам, новорожденным и детям первых месяцев жизни, на Тh1-ответ, типичный для инфекционного процесса у взрослых. Эти и некоторые другие возрастные особенности иммунной системы организма ребенка являются факторами, обусловливающими более высокую чувствительность организма ребенка к инфекциям и менее дифференцированный (по сравнению с взрослыми) ответ иммунной системы в целом на воздействие инфекции. С другой стороны, острые респираторные инфекции, переносимые в раннем детстве, способствуют не только формированию противовирусного иммунитета, но и поляризации иммунного реагирования организма по Тh1-пути, т.е. функциональному созреванию противоинфекционного иммунитета ребенка. Но эту ситуацию можно рассматривать как онтогенетически целесообразную и оправданную только в том случае, когда частота ОРВИ не превышает порог толерантности иммунной системы ребенка к инфекции. При ОРВИ, повторяющихся более 6-8 раз в год, адекватного восстановления функциональных характеристик иммунной системы не происходит .

Важной стороной вопроса об особенностях иммунной системы у детей раннего и дошкольного возраста является состояние лимфоэпителиальной ткани глоточного кольца, осуществляющего местную противоинфекционную защиту респираторного тракта. Известно, что период раннего детства характеризуется интенсивным процессом развития лимфоэпителиальной глоточной системы (ЛЭГС). Обычно, начиная со 2-го полугодия жизни ребенка, постепенно формируются нёбные миндалины, причем у большинства детей миндалины появляются в последней четверти первого года жизни. Однако у части детей их можно выявить уже на 6- 7-м месяце жизни. На 2-м году начинается формирование глоточной миндалины (аденоидов), которая локализуется в так называемой «стратегической зоне» верхних дыхательных путей, там, где регистрируется наиболее интенсивное антигенное воздействие, как инфекционное, так и неинфекционное .

ЛЭГС обладает выраженной лимфопоэтической функцией, участвует в генерации (производстве) и «обучении» В-клонов лимфоцитов для «своего региона» - слизистой оболочки дыхательных путей, где они и осуществляют местную продукцию IgA и IgM. В нёбных и глоточной миндалинах имеются фолликулы с герминативными центрами, представляющими B-зону. Они относятся к тимус -независимым структурам миндалин. Т-лимфоциты сосредоточены в экстрафолликулярной зоне миндалин и являются тимусзависимой клеточной структурой. Эпителиоциты слизистой оболочки носоглотки и миндалин образуют петлистую сеть, где сосредотачиваются мигрирующие из общего кровотока лимфоциты - так называемый лимфоэпителиальный симбиоз.

Суть лимфоэпителиального симбиоза заключается в том, что, проходя между эпителиальными клетками, лимфоциты нарушают целостность эпителиального покрова, образуя так называемые «физиологические раны», «ходы», которые обеспечивают контакт лимфоидной ткани глотки и миндалин с внешней средой. В условиях целостности эпителиального покрова слизистой оболочки носоглотки именно эти внутриэпителиальные ходы «дозируют» поступление антигенов в ЛЭГС, обеспечивая адекватную антигенную нагрузку на лимфоидный аппарат глотки, необходимую для защиты респираторного тракта. При нарушении целостности эпителия под воздействием инфекции, особенно повторной, или под воздействием других повреждающих факторов, нарушающих ее целостность, антигенная нагрузка на ЛЭГС неизмеримо возрастает. Это может сопровождаться перенапряжением, истощением или расстройством защитных механизмов.

Функциональная активность ЛЭГС тесно коррелирует с площадью и количеством фолликулов и находится в тесной зависимости от возраста и морфологической зрелости ребенка. Так, у большинства здоровых детей максимум увеличения площади нёбных миндалин приходится на возраст 3-5 лет, а увеличение глоточной миндалины (аденоидов) - на возраст 5-7 лет. После этих «пиков» отмечается постепенная редукция лимфоэпителиальной ткани глоточного кольца, завершающаяся обычно к 18 годам (рис. 3). Возрастная эволюция ЛЭГС находится под генетическим контролем и зависит от морфотипа данного индивидуума. Давно отмечено, что крупные, рослые, склонные к избыточному весу дети, чаще светлоглазые блондины, склонны к частым «простудным» заболеваниям, гиперплазии нёбных миндалин, аденоидов и других элементов лимфоглоточного кольца. Ранее это обозначалось терминами «лимфатизм», «лимфатико-гипопластический тип аномалии конституции» .

Рис. 3. Заболеваемость ОРВИ и темпы развития ткани лимфоглоточного кольца у детей.

а - заболеваемость, б - темпы развития ткани лимфоглоточного кольца.

Но наряду с генетически детерминированной склонностью к гиперплазии и замедленной редукции ЛЭГС на процессы ее эволюции немалое влияние оказывает воздействие внешних, фенотипических факторов. Таких факторов множество. Это - экологическое неблагополучие окружающей среды, проживание в сырых, плохо вентилируемых помещениях, большая скученность в помещениях, посещение детских коллективов, недостаточное и/или неправильное питание, неправильное лечение предшествующих респираторных заболеваний, злоупотребление антибактериальными препаратами, ранее перенесенные тяжелые заболевания, особенно инфекционные, глистная инвазия, повторяющиеся стрессовые воздействия и др. . При достаточно интенсивном воздействии фенотипических факторов они способны нарушить хрупкое равновесие между нормой и патологией, и у ребенка, имеющего генетическую предрасположенность, развивается выраженная гиперплазия ЛЭГС, нарушается лимфоэпителиальный симбиоз, создаются предпосылки для неадекватной стимуляции иммунной системы, преодоления порога ее толерантности, формирования иммунной дисфункции.

Первые исследования иммунного статуса у ЧБД, основанные на изучении соотношения субпопуляций лимфоцитов в циркуляции крови, фагоцитоза и уровня факторов неспецифической защиты, не выявили существенных отклонений. Более того, те изменения, которые удалось отметить, были неспецифичны, носили разнонаправленный характер и затрагивали самые различные звенья противоинфекционной защиты. Степень выраженности их не достигала уровня, свойственного первичным и приобретенным формам иммунодефицитов .

Однако более поздние исследования показали, что у ЧБД даже в период клинического благополучия и при отсутствии признаков ОРЗ выявляются отчетливые изменения в межклеточном взаимодействии в иммунной системе: достоверно повышено содержание провоспалительных интерлейкинов (IL2, IL4), в том числе интерлейкинов, участвующих в хронизации процессов воспаления (IL6, IL8). Это сопровождается снижением клеточной цитотоксичности, дисиммуноглобулинемией и повышением уровня клеток, экспрессирующих рецепторы, индуцирующие апоптоз. При этом индуцированная продукция провоспалительных цитокинов была недостаточной, что свидетельствует об истощении резервных возможностей иммунной системы организма ребенка. Снижение количества CD11b клеток, в состав которых входят гранулоциты, моноциты, натуральные киллеры и макрофаги, экспрессирующие молекулы межклеточной адгезии, а также уменьшение количества эндотелиальных клеток, экспрессирующих межклеточные молекулы адгезии 1-го типа и рецепторы к риновирусам, во многом объясняют повышение чувствительности детей к повторным респираторным вирусным инфекциям и склонность их к развитию бактериальных осложнений. А недостаточность резервных возможностей интерфероногенеза, особенно в плане синтеза γ-интерферона, осуществляющего мощную противовирусную защиту в организме, несмотря на нормальный уровень интерферона в сыворотке крови, объясняет сохранение вялотекущей реакции воспаления в организме ребенка даже при отсутствии клинических признаков ОРЗ .

Таким образом, полученные в последние годы данные свидетельствуют о том, что иммунная система ЧБД хотя и не имеет грубых первичных и приобретенных дефектов, но характеризуется крайней напряженностью процессов иммунного реагирования, нарушением межклеточной кооперации и недостаточностью резервных возможностей, что, по-видимому, является результатом длительного и массивного антигенного воздействия на организм ребенка. Безусловно, такое состояние иммунной системы является фактором высокого риска развития осложнений как местных (присоединение бактериального воспаления на различных уровнях респираторного тракта), так и общих (формирование иммунокомплексной и иной иммунной патологии). Это и обусловливает целесообразность выделения группы ЧБД в практике здравоохранения.

Критерии выделения детей в группу ЧБД сформулированы в 1986 г. В.Ю. Альбицким и А.А. Барановым . Они приведены в таблице, из которой видно, что в возрасте до 1 года к группе ЧБД относят ту категорию детей, которые перенесли 4 и более эпизодов ОРЗ в год. Среди детей от 1 до 3 лет в нее включают детей, перенесших в течение года 6 и более эпизодов ОРЗ, соответственно, среди детей от 3 до 5 лет - 5 и более эпизодов, а среди детей старше 5 лет - 4 и более ОРЗ в год.

Таблица

Критерии включения детей в группу часто болеющих*

* по данным .

Кстати, в практике зарубежных педиатров (Великобритания, США) принято считать, что обычно здоровые дети в возрасте от 1 до 3 лет переносят до 8 эпизодов ОРЗ в год. Если частота респираторных инфекций составляет 8 и более, то принято говорить о рекуррентных (повторных) респираторных инфекциях . Очевидно, что выделение подобной группы пациентов оправдано в глазах педиатров различных школ. С другой стороны, и подходы к оценке частоты обычной возрастной заболеваемости в детском возрасте в разных странах также сходны.

По данным различных авторов, ЧБД составляют в общей популяции детского населения в среднем от 14 до 18% , хотя некоторые авторы приводят более высокие показатели - до 40% . По данным последней всеобщей диспансеризации, в Москве группа ЧБД составила около 15% всего детского населения города. Следует отметить, что некоторые отечественные авторы рекомендуют включать в эту группу детей, у которых не только часто регистрируются респираторные инфекции, но сами заболевания протекают длительно - свыше 14 дней. Возможно, это - одна из причин более высоких показателей частоты выявления ЧБД. Насколько это правильно, судить пока трудно, так как нельзя исключить, что в основе склонности к затяжному течению респираторной инфекции лежат несколько иные механизмы. А это означает необходимость иного алгоритма диагностики и терапии.

Как уже отмечалось выше, основным критерием выделения пациентов в группу ЧБД является частота заболеваемости ОРВИ. Это, однако, не исключает проведения дополнительного обследования ребенка.

Прежде всего, ЧБД нуждаются в тщательном осмотре педиатром и обязательном осмотре ЛОР-врачом, включающем оценку состояния миндалин, аденоидов, придаточных полостей носа и барабанной перепонки, так как среди ЧБД хронические заболевания ЛОР-органов встречаются приблизительно в половине случаев (42-58%).

Обязательной практикой должно быть проведение посева со слизистой оболочки зева (с миндалин) и носа для оценки характера микробного пейзажа. Также может потребоваться исследование на атипичные возбудители (микоплазмоз, хламидиоз) методом ПЦР мазков со слизистой оболочки зева (определение титра антител к хламидиям и микоплазмам имеет только вспомогательное значение). Следует учитывать, что микробиоценоз слизистой оболочки является одним из важнейших звеньев противоинфекционной защиты и даже у здорового взрослого человека весьма зависим от воздействия окружающей среды и состояния его организма.

Основными микроорганизмами ротоглотки здорового человека являются β-гемолитические стрептококки группы А. Наряду с ними в зеве в незначительных количествах могут встречаться стафилококки, пневмококки, грамотрицательные палочки - моракселла катарралис, нетипируемая гемофильная палочка и, редко, грибы рода Candida. Основной обитатель слизистой оболочки носовых ходов - золотистый стафилококк. Но могут встречаться в небольшом проценте случаев другие условно патогенные микроорганизмы (стрептококки, грамположительные микрококки и др.).

У детей, особенно раннего возраста, биоценоз верхних дыхательных путей находится в процессе становления. Причем микробный пейзаж постепенно меняется с возрастом ребенка, приближаясь к таковому взрослого человека только к 8-летнему возрасту. Если же ребенок меняет свой образ жизни или расширяет контакты (например, меняет климатогеографическую зону проживания, начинает посещать детский сад или школу и др.), то изменение микробного пейзажа носоглотки может быть очень существенным. В это время со слизистой оболочки можно выделить такие «неожиданные» микроорганизмы, как клебсиелла, кишечная палочка, микоплазма, хламидия и др.

У ЧБД микробиоценоз носоглотки нередко существенно отличается от возрастной нормы. Во-первых, как правило, инфекции респираторного тракта у этой группы детей носят смешанный вирусно-бактериальный характер, в связи с чем им многократно в течение года назначают антибактериальные препараты. Во-вторых, среди ЧБД немало детей, страдающих хроническими заболеваниями носоглотки, - хроническим тонзиллитом, фарингитом, синуситом, аденоидитом и др., что в свою очередь влияет на микробиоценоз носо-и ротоглотки. При обследовании ЧБД можно обнаружить довольно интенсивную микробную колонизацию слизистой оболочки грибами рода Candida, стафилококками, гемофильной палочкой (в том числе гемофильной палочкой типа b), моракселлой катарралис, энтеробактериями (в том числе клебсиеллой и кишечной палочкой), микоплазмами и даже синегнойной палочкой. В носовых пазухах, лакунах нёбных и глоточной миндалин нередко обнаруживаются анаэробы. Выраженные нарушения микробиоценоза носоглотки снижают резистентность к патогенным возбудителям, поддерживают длительный воспалительный процесс, способствуют нарушению целостности эпителиального барьера и тем самым увеличивают антигенное воздействие и способствуют развитию хронической интоксикации.

Из методов дополнительного лабораторного и инструментального исследования целесообразно также сразу провести анализ периферической крови, общий анализ мочи и рентгенографию носоглотки и придаточных полостей носа в передней и боковой проекциях.

В более сложных, не поддающихся обычной терапии, случаях может потребоваться консультация клинического иммунолога и/или аллерголога, а из дополнительных методов лабораторного обследования - исследование иммунограммы, в первую очередь, состояния интерфероногенеза, фагоцитоза, гуморального иммунитета, реже клеточного иммунитета.

Медицинская помощь ЧБД складывается из трех основных направлений:

1) восстановительные или реабилитационные мероприятия, направленные на снижение антигенного воздействия, санацию местных очагов хронической инфекции и повышение резистентности организма ребенка в целом, проводятся в периоде клинического благополучия;
2) этиопатогенетическая терапия ОРЗ;
3) иммунотерапия и вакцинотерапия.

Первое направление - реабилитация, хотя и является наиболее трудоемким и длительным, но оно - основа успешного ведения таких детей. Реабилитация включает ряд общегигиенических мероприятий, которые необходимо проводить в семье. К ним относятся следующие:

1) организация рационального режима дня ребенка - полноценный, достаточный по длительности сон; исключение переутомления и перевозбуждения; обязательные и достаточные по длительности прогулки, но без переохлаждения; ограничение посещения мест большого скопления людей и др.;
2) полноценное питание, учитывающее возрастные особенности ребенка и склонность к аллергическим реакциям, разумное отношение к углеводистой пище и сладостям;
3) прием поливитаминных препаратов, соответствующих возрасту ребенка и его нагрузкам;
4) проведение, в разумных пределах, закаливающих мероприятий - обливания прохладной водой, сон на свежем воздухе, ванны, души, бальнеотерапия, общий массаж, лечебная гимнастика, тренирующие занятия физкультурой.

Медикаментозную коррекцию проводят в период клинического благополучия при обязательном участии ЛОР-врача.

Первоначально необходимо оценить объем оториноларингологической помощи. Если у ребенка имеется хроническая ЛОР-патология (хронический тонзиллит и/или аденоидит) и очаг хронической инфекции, то в период клинического благополучия показано наряду с общими оздоровительными мероприятиями проведение местного лечения, объем которого определяется педиатром и отоларингологом и зависит от характера, степени выраженности и топики поражения. Местная терапия направлена на санацию хронических очагов инфекции, восстановление целостности слизистой оболочки носоглотки, подавление хронического воспаления, что, в конечном счете, обеспечивает снижение антигенной нагрузки на иммунную систему организма ребенка. Местная терапия включает следующие мероприятия:

орошение слизистой оболочки солевыми растворами (типа Акве марис, Физиомер, Салин и др.);

использование бактерицидных пастилок (типа Стрепсилс, Бронхикум, Фарингосепт и др.);

полоскание зева (детям старше 4-5 лет) и промывание носовых ходов антисептическими растворами (раствор фурациллина, отвары ромашки, зверобоя и др.);

физиотерапевтические методы (УФО на миндалины; УВЧ, СВЧ и гелий-неоновое лазерное облучение на регионарные лимфоузлы; ингаляции с морской водой, маслом эвкалипта и др.);

аспирация содержимого лакун нёбных миндалин, внутрилакунарное введение антисептических паст;

местное антибактериальное лечение.

Местная антибактериальная терапия была предложена сравнительно недавно, но уже привлекла к себе пристальное внимание ЛОР-врачей и педиатров, так как она позволяет значительно снизить частоту использования системной антибактериальной терапии, способствует санации хронических очагов инфекции и тем самым значительно уменьшает антигенную нагрузку на ЛЭГС. Местную антибактериальную терапию проводят курсовым методом в период клинического благополучия у ЧБД с гиперплазией органов ЛЭГС, хроническим тонзиллитом, аденоидитом. Общая длительность ее составляет не менее 1 месяца. Но каждый из антибактериальных препаратов назначают на 7- 10 дней.

Препаратами местной антибактериальной терапии являются Биопарокс и Гексорал. Причем Биопарокс относится к антибиотикам растительного происхождения. Антибактериальные препараты местного действия обычно используют в виде спрея для орошения слизистой оболочки. Орошения проводят 2-4 раза в день. При этом создается достаточно высокая концентрация препарата в месте введения. Так, при использовании Биопарокса 4 раза в день в тканях носоглотки достигается концентрация растительного антибиотика фюзафюнжина от 160 до 240 мкг/л, что вполне достаточно для подавления микробного инфекционного процесса. Антимикробный спектр действия Биопарокса соответствует спектру возбудителей респираторных заболеваний (пневмококки, стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, моракселла катарралис, микоплазма). Кроме того, Биопарокс и Гексорал эффективны по отношению к грибам рода Candida и могут быть рекомендованы для лечения кандидозного тонзиллофарингита (кандидозной ангины). Резистентность к ним респираторных патогенов незначительна. Ограничением использования этих препаратов у детей является возраст. В частности, препараты назначают детям только старше 2 лет по 4 ингаляции (в рот- две и каждый носовой ход по одной) 3-4 раза в сутки в течение 7-10 дней.

Помимо Биопарокса и Гексорала можно использовать Фарингосепт и другие местные антисептики.

Этиопатогенетическое лечение ОРЗ у ЧБД включает противовирусную и противовоспалительную терапию.

В число противовирусных лекарственных средств входят следующие :

вещества, избирательно подавляющие репродукцию вирусов на различных этапах их жизненного цикла;

интерфероны, эндогенные низкомолекулярные белки, обладающие противовирусным, иммуномодулирующим и противоопухолевым эффектами;

индукторы интерферонов - высоко- и низкомолекулярные соединения природного и синтетического происхождения, стимулирующие эндогенную выработку интерферонов в организме.

В настоящее время известно более 10 групп препаратов, действие которых основано на подавлении репликации вирусов. Однако применение их в педиатрической практике ограничено из-за высокой токсичности, так как метаболизм размножающихся вирусов тесно связан с метаболизмом клеток организма-хозяина, и воздействие на вирус почти неизбежно оказывает влияние на клетки растущего и развивающегося организма ребенка. В результате в детском возрасте из противовирусных химиопрепаратов разрешено использование лишь единичных, и их назначение имеет строгие показания.

При гриппе применяют Римантадин (торговое название Ремантадин) и его комбинацию с альгинатом - Альгирем. Ремантадин препятствует адсорбции, проникновению вируса в клетку хозяина и «раздеванию» вируса гриппа А. Показаниями к назначению Ремантадина и Альгирема являются установленная или высоко вероятная гриппозная этиология болезни (соответствующая эпидемиологическая обстановка, тяжелая, прогрессирующая симптоматика, «запаздывание» катаральных симптомов на несколько часов - 1-2 дня) и высокий риск неблагоприятного исхода заболевания. Ремантадин назначают только детям старше 1 года внутрь из расчета 5 мг/кг массы тела в сутки (но не более 15 мг) в 2 приема в течение 5 дней . Доза Альгирема в 1-й день лечения составляет 10 мг 3 раза, во 2-й и 3-й дни - 10 мг 2 раза, на 4-й день - 10 мг 1 раз в сутки.

При тяжелой (угрожающей жизни) РС-инфекции, протекающей с явлениями бронхиолита или пневмонии, используют нуклеотидный аналог гуанозина - Рибавирин. Его вводят ингаляционно (через небулайзер) в течение 18 ч в дозе до 20 мг/мл/сут (6 г препарата на 300 мл стерильной воды) на протяжении 3-7 дней.

Следует помнить, что Рибаверин и Ремантадин имеют достаточно большое число побочных эффектов, среди которых анемия, поражение печени и почек. Поэтому их назначение может быть оправдано только тяжелым течением вирусной инфекции и высоким риском неблагоприятного (летального) исхода болезни.

Из интерферонов у детей первого года, начиная с первых дней жизни, можно использовать рекомбинантный α интерферон - Виферон. Препарат продемонстрировал высокую безопасность в детском возрасте. Виферон вводят ректально, в свечах по 150 000 МЕ (Виферон 1) 2 раза в сутки в течение 3-5 дней детям до 5 лет и по 500 000 МЕ (Виферон 2) 2 раза в сутки - детям старше 5 лет. Показанием к использованию Виферона являются рино-, корона-, РС- и аденовирусные инфекции, грипп и парагрипп.

Из группы индукторов синтеза эндогенного интерферона у детей старше 6 месяцев в лечении ОРВИ может быть использован Анаферон детский (гомеопатический препарат), действие которого основано на введении сверхмалых доз антител к γ-интерферону. Анаферон назначают по 1 таблетке 3 раза в день в течение 5 дней. С 2 лет может применяться индуктор синтеза эндогенного интерферона Арбидол. Арбидол эффективен, главным образом, в отношении вирусов гриппа А и В, но показанием к его назначению являются и другие респираторные вирусные инфекции. Арбидол назначают по 0,1 г в сутки внутрь в первые 2-3 дня заболевания.

Как известно, подавляющее большинство ОРЗ имеют вирусную природу и поэтому не требуют проведения системной антибактериальной терапии. Многочисленные исследования показали, что назначение антибиотиков при респираторной вирусной инфекции не приводило к сокращению сроков лечения и числа осложнений. Показаниями к назначению системных антибиотиков являются следующие:

1) развитие бактериального осложнения ОРВИ (гнойный средний отит, гнойный синусит, ангина, ларингит с явлениями стеноза гортани II-III степени, острый гнойный трахеобронхит/бронхит, пневмония);
2) бактериальный генез ОРЗ (микоплазменная или хламидийная этиология);
3) в ряде случаев ОРЗ у ЧБД.

Как отмечалось выше, современные антибактериальные препараты для лечения респираторной инфекции принято делить на препараты местного и системного действия. При неосложненном ОРЗ у ЧБД препаратами выбора являются антибиотики местного действия, к которым относится Биопарокс. Как отмечено выше, Биопарокс обладает антимикробным спектром, достаточным для подавления патогенной микрофлоры, способной осложнить вирусную инфекцию. Наиболее оптимально действие Биопарокса при раннем его назначении - не позже 2-3-го дня болезни, т.е. в период становления бактериального процесса. По сути, в данном случае местная антибактериальная терапия играет роль превентивной терапии бактериальных осложнений ОРВИ.

Интересно, что наряду с собственно антибактериальным действием Биопарокс обладает противовоспалительным эффектом, как при вирусном, так и микробном генезе ОРЗ, т.е. обладает патогенетическим противовоспалительным действием.

Как известно, одним из самых актуальных для ОРВИ является риновирус, который может быть причиной, по крайней мере, 40% всех вирусных заболеваний респираторного тракта . При риновирусной инфекции первичной областью поражения является слизистая оболочка назофарингеальной области, так как М-клетки лимфоэпителиальной зоны аденоидов содержат рецепторы межклеточных молекул адгезии 1-го типа к риновирусу. Размножение вируса сопровождается повышением продукции медиаторов воспаления - кининов (брадикинин и простагландины), интерлейкинов (IL1 и IL8) и гистамина, активирующих 1-ю фазу воспаления . Как уже отмечалось, у ЧБД снижено количество CD11b клеток и эндотелиальных клеток, экспрессирующих межклеточные молекулы адгезии 1-го типа и рецепторы к риновирусам , что является одним из предрасполагающих факторов к повышенной чувствительности детей этой группы к заболеваемости вирусной инфекцией. Биопарокс повышает синтез молекул межклеточной адгезии 1-го типа, тем самым он способствует повышению продукции и высвобождению медиаторов воспаления активными Т-лимфоцитами и усиливает хемотаксис клеток воспаления в слизистую оболочку носоглотки, подавляя при этом образование свободных радикалов кислорода и выброс ранних интерлейкинов воспаления, что чрезвычайно важно при вирусном генезе инфекции.

Вообще, противовоспалительная терапия является важным патогенетическим направлением лечения ОРВИ. До недавнего времени это направление при лечении ОРВИ практически отсутствовало, подменяясь «домашними» средствами симптоматической терапии: тепло, обильное питье, мед, лимонный сок, сок и отвары трав, ягод и др. Не умаляя значимости средств народной медицины, хотелось бы подчеркнуть, что ее широкое применение, по сути, заполняло фармакологический пробел - отсутствие безопасных и эффективных лекарственных средств противовоспалительной терапии острого инфекционного воспаления вирусного генеза.

В то же время воспалительный процесс, по крайней мере, в острой стадии вирусной инфекции, развивается классическим образом: в ответ на вирусную агрессию происходят сосудистые изменения, связанные с вазодилатацией, увеличением проницаемости сосудов и экссудацией. Это приводит к отеку тканей, высвобождению медиаторов воспаления и изменению секреции, чаще - значительному повышению секреции слизи (гиперсекреция). В конечном итоге нарушается проходимость дыхательных путей, снижается мукоцилиарный клиренс и создаются предпосылки для развития осложнений (обструкция, отек легочной паренхимы, присоединение бактериального инфекционного процесса).

Таким образом, противовоспалительная терапия становится основным и обязательным направлением патогенетической терапии острых инфекций респираторного тракта, и особенно в детском возрасте. К сожалению, фармакологические возможности противовоспалительной терапии этого плана пока весьма ограничены. Наряду с Биопароксом, у которого противовоспалительный эффект является как бы «сопутствующим», в настоящее время появился новый противовоспалительный препарат с оригинальным механизмом действия, направленным на подавление инфекционного и неинфекционного воспаления, - фенспирида гидрохлорид (Эреспал).

Как отмечено, фенспирида гидрохлорид является оригинальным лекарственным средством, отличным как от глюкокортикостероидных, так и нестероидных противовоспалительных препаратов. Его действие основано на подавлении транспорта ионов кальция в клетки и, соответственно, подавлении активности фосфолипазы А 2. Это замедляет скорость каскада метаболизма арахидоновой кислоты. В результате замедляется образование простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов - основных факторов, инициирующих сосудистую фазу воспаления. Снижается степень воспалительного отека тканей и секреторной активности бокаловидных клеток слизистых оболочек. Кроме того, фенспирида гидрохлорид подавляет синтез гистамина и уровень экспрессии а 1 -адренорецепторов, что способствует меньшей «напряженности» 2-й фазы воспаления - фазы клеточной инфильтрации. Причем фармакологической особенностью Эреспала является преимущественное воздействие его на респираторный тракт при минимальном системном эффекте. Отсутствие возрастных ограничений и высокий терапевтический эффект, достигающий, по данным многоцентровых клинических испытаний, 88-89% даже при монотерапии , позволяет рассматривать фенспирида гидрохлорид в качестве препарата выбора противовоспалительной терапии острых инфекций респираторного тракта у детей. Эреспал назначают в дозе 4 мг/кг массы тела в сутки в течение 7 дней.

Иммунотерапия и местная вакцинотерапия в последние годы являются довольно принятой практикой ведения ЧБД . С этой целью рекомендуется назначение иммунотропных препаратов микробного происхождения или их синтетических аналогов. К ним относятся бактериальные лизаты (Бронхомунал, ИРС 19, Имудон), комбинированные иммунокорректоры, содержащие бактериальные антигены (Рибомунил, поликомпонентная вакцина ВП-4) и синтетические препараты (Ликопид).

Большинство исследователей отмечают в целом положительный эффект данной терапии, но одновременно многие отмечают кратковременность и нестабильность полученных результатов. Вероятно, одной из причин подобных эффектов является отсутствие должной подготовки пациентов к данному виду терапии. Отсутствие санации местных очагов хронического воспалительного процесса в носоглотке, сохранение дефектов целостности слизистой оболочки и лимфоэпителиального симбиоза и высокая антигенная нагрузка на ЛЭГС не позволяют в полной мере реализовать защитный эффект проводимой терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинические и социальные аспекты. Пути оздоровления. - Саратов, 1986.
2. Bartlett J.G. // Management of respiratory tract infection. - 3 rd ed. - Philadelphia, 2001. - P. 178-182.
3. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-декабрь 2001 года // Эпидемиол. инфекц. бол. - 2002. - № 3. - С. 64.
4. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей.- М., 1998.
5. Здоровье детей России / Под ред. А. А. Баранова. - М., 1999. - С. 66-68, 116-120.
6. Шаханина И.Л. // Здравоохр. - 1998. - № 9. - С. 169-172.
7. Прудков А.И., Колпащикова Г.И., Савинова Т.Л. и др. // Детские инфекции. 2003. - № 4. - С. 56-59.
8. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Пособие для врачей. - М., 2002. - 70 с.
9. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста. М., 1996. - 384 с.
10. Ритова В.В. Роль вирусов в перинатальной и постнатальной патологии человека. - М., 1976. - 256 с.
11. Тузанкина И. А. Клинико-иммунологические подходы к формированию групп часто болеющих детей и эффективность иммуномодулирующей терапии в комплексе группоспецифических реабилитационных мероприятий: Автореф. дисс... канд. мед наук. - Екатеринбург, 1992.
12. 3аплатников А.Л. Клинико-патогенетическое обоснование иммунотерапии и иммунопрофилактики вирусных и бактериальных заболеваний у детей: Автореф. дисс... докт. мед. наук. - М., 2003.
13. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. - М., 2001. - 43l с.
14. Экология и здоровье детей / Под ред. Студеникина М.Я. и Ефимовой А.А. - М., 1998. С. 247-273.
15.Чебуркин А.В., Чебуркин А. А. Причины и профилактика частых инфекций у детей раннего возраста. - М., 1994. - 34 с.
16. Bellanti J.A. // Drugs. - 1997. - Vol. 54. - Suppl. 1. - P. 501-512.
17. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети; современные возможности иммунореабилитации. Руководство для врачей. - М., 2001.
18. 3апруднов A.M. Клинико-патогенетические аспекты заболеваний органов дыхания у часто болеющих детей. - М., 1996.
19. Рациональная антимикробная химиотерапия. / Под ред. В.П. Яковлева и С.В. Яковлева. - М., 2003. - Том 2. - 1001 с.
20. Самсыгина Г.А., Фитилев С.Б., Левин A.M. // Педиатрия. - 2002. - № 2. - С. 81-86.
21.Костиков М.П. Иммунокоррекция в педиатрии. - М., 2001. - С. 64-110.

Пособие для врачей создано на основе научно-практической программы Союза педиатров России и Международного Фонда охраны здоровья матери и ребенка "Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика", разработанной при участии компаний Пьер Фабр, ГлаксоСмитКляйн, Сервье [показать] .

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА
"ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ: ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА"

РУКОВОДИТЕЛЬ ПРОГРАММЫ

Баранов А.А.	академик РАМН, профессор, Председатель Исполкома Союза педиатров России, директор Научного центра здоровья детей РАМН
КООРДИНАТОРЫ
Горелов А.В.	профессор, Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова, ЦНИИ эпидемиологии Минздрава РФ, Москва
Каганов Б.С.
Коровина Н.А.	профессор, Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ, Москва
Таточенко В.К.	профессор, Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Учайкин В.Ф.	академик РАМН,
ЭКСПЕРТНЫЙ СОВЕТ
Балаболкин И.И.	член-корреспондент РАМН, профессор, Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Балева Л.С.	профессор, Федеральный центр противорадиационной защиты при НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ, Москва
Балясинская Г.Л.	профессор, Российский государственный медицинский университет, Москва
Блистинова З.А.	ведущий специалист, Комитет здравоохранения г. Москвы
Гавалов С.М.	профессор, Новосибирская медицинская академия
Горбунов С.Г.	к.м.н., ЦНИИ эпидемиологии Минздрава РФ, Москва
Заплатников А.Л.	к.м.н., доцент, Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Зейгарник М.В.
Ильин А.Г.	к.м.н., Министерство здравоохранения РФ, Москва
Корсунский А.А.	профессор, Министерство здравоохранения РФ, Москва
Прошин В.А.	начальник отдела, Комитет здравоохранения г. Москвы
Харламова Ф.С.	профессор, доцент, Российский государственный медицинский университет, Москва
Самсыгина Г.А.	профессор, Российский государственный медицинский университет, Москва
Эрдес С.И.	к.м.н., доцент, Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова
Шиляев Р.Р.	профессор, Ивановская государственная медицинская академия
НАУЧНЫЕ РЕДАКТОРЫ
Зейгарник М.В.	к.м.н., Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Казюкова Т.В.	к.м.н., Российский государственный медицинский университет, Москва
ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ
Сафронова А.Н.	к.м.н., Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова, Москва

Глава 7. Часто болеющие дети

Ключевые положения:

• Детей, подверженных частым респираторным инфекциям, принято называть часто болеющими (ЧБД).
• ЧБД - это не нозологическая форма и не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, включающая детей с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма, и не имеющих стойких органических нарушений в них.
• У каждого ребенка с частыми респираторными инфекциями необходимо уточнить причины повышенной заболеваемости и выявить конкретные провоцирующие факторы.
• Оздоровление часто и длительно болеющих детей требует планомерного и систематического проведения комплекса медико-социальных мероприятий.
• Программа реабилитации часто и длительно болеющих детей в каждом конкретном случае должна быть составлена с учетом конкретных этиологических и патогенетических особенностей, а также провоцирующих факторов.
• Комплекс медицинской реабилитации часто болеющих детей включает рациональный режим дня и питания, закаливание, общеукрепляющую и лечебную физкультуру, медикаментозную терапию.
• Медикаментозная иммунокоррекция - только одна из составляющих программы оздоровления часто и длительно болеющих детей, используемая только в комплексе с другими реабилитационными мероприятиями.

7.1. Определение и общая характеристика группы часто болеющих детей

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что большинство детей переносит в течение года от 3 до 5 эпизодов ОРЗ, причем заболеваемость выше у детей раннего возраста, дошкольников и младших школьников. Дети в возрасте 10 лет и старше болеют ОРЗ в 2-2,5 раза реже, чем дети первых 3 лет жизни. Однако 15-40% детей болеют респираторными инфекциями значительно чаще, чем сверстники, на их долю приходится до 67,7-75% всех случаев.

Частые и, особенно, тяжело протекающие ОРЗ могут приводить к нарушению физического и нервно-психического развития детей, способствуют снижению функциональной активности иммунитета, формированию хронических воспалительных процессов в органах дыхания. Частые ОРЗ также могут приводить к социальной дезадаптации ребенка из-за ограниченности общения со сверстниками и пропусков занятий в школе. Частые ОРЗ поглощают значительные материальные ресурсы, нанося экономический ущерб, связанный как непосредственно с затратами на лечение, так и с потерей трудового времени родителей.

Эффективность оздоровления часто болеющих детей во многом зависит от рациональной организации реабилитационных мероприятий. Это определяет необходимость выделения отдельной группы диспансерного наблюдения (группа ЧБД). Ребенка правомочно отнести в эту группу в тех случаях, когда его повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям не связана со стойкими врожденными и наследственными патологическими состояниями. ЧБД - это не нозологическая форма заболевания и не диагноз. Частые ОРЗ могут быть проявлением наследственной, врожденной или приобретенной патологии (муковисцидоз, селективный дефицит sIgА, пороки развития органов дыхания и др.), которую следует исключить, прежде чем включить ребенка в группу ЧБД. При обследовании состоящих на диспансерном учете ЧБД удается выявить большую долю больных с рецидивирующим (в т.ч. обструктивным) бронхитом, бронхиальной астмой. Таким детям необходимо лечение и наблюдение по поводу именно этих заболеваний. Своевременное выявление основного заболевания позволяет обеспечить его эффективное лечение.

Отечественные педиатры относят детей в группу часто болеющих детей на основании критериев, предложенных В.Ю.Альбицким и А.А.Барановым (табл. 11).

У детей старше 3-летнего возраста в качестве критерия для включения в группу ЧБД можно использовать инфекционный индекс (ИИ), определяемый как отношение суммы всех случаев ОРЗ в течение года к возрасту ребенка.

ИИ у редко болеющих детей составляет 0,2-0,3, а у детей из группы ЧБД - 1,1-3,5.

При включении ребенка в группу ЧБД необходимо также учитывать:

• частоту ОРЗ в течение года;
• тяжесть каждого ОРЗ;
• наличие осложнений ОРЗ;
• необходимость применения антибактериальных препаратов при лечении ОРЗ;
• продолжительность интервала между эпизодами ОРЗ.

7.2. Причины и патогенетические основы частых респираторных заболеваний у детей

Возникновению частых респираторных заболеваний способствует повышенное число контактов с источниками инфекции, а также эндогенные и экзогенные факторы, повышающие восприимчивость к ним. Среди экзогенных факторов наибольшую роль играют следующие:

• низкий уровень санитарной культуры семьи и, как следствие этого, несоблюдение правил здорового образа жизни как наиболее действенного подхода к формированию здоровья. Дефекты ухода за детьми, пренебрежение закаливанием и занятиями физической культурой, нерациональное питание и режим дня способствуют повышению восприимчивости детского организма и заболеваемости ОРЗ;
• низкий уровень материального благополучия и неблагоприятные социально-бытовые условия;
• начало посещения детьми дошкольных учреждений в раннем возрасте, в котором наблюдается повышенная восприимчивость детей к респираторным инфекциям. Учащение ОРЗ также может быть связано с расширением контактов в семье, транспорте и др.;
• экологические нарушения способствуют повышению заболеваемости ОРВИ и увеличению числа ЧБД, что связано с повышением степени бронхиальной гиперреактивности под влиянием аэрополютантов. Последняя, в свою очередь приводит к более выраженным проявлениям ОРВИ (бронхит). Особо следует отметить "пассивное курение" как один из факторов способствующих усилению БГР. Частые ОРВИ в этой группе отмечаются до возраста 7-8 лет, редко дольше, у небольшой части детей развивается рецидивирующий обструктивный бронхит или бронхиальная астма;
• ятрогенное воздействие при нерациональном использовании различных лекарственных средств (длительное и необоснованное применение антибиотиков, жаропонижающих и др.).

К эндогенным факторам риска возникновения частых респираторных инфекций у детей можно отнести:

• неблагоприятные анте- и/или постнатальные факторы развития ребенка (недоношенность, морфофункциональная незрелость, гипотрофия, анемия, рахит, раннее искусственное вскармливание), отражающиеся на функционировании иммунной системы и других защитных механизмах;
• перинатальную гипоксию, ведущую к частым нарушениям адаптации к факторам внешней среды и расстройствам терморегуляции. Изменения функционального состояния вегетативной нервной системы и повышенная метеолабильность также могут влиять на повышенную восприимчивость организма к респираторным инфекциям;
• аллергию и наследственную предрасположенность к неадекватной иммунной реактивности. У таких детей иммунный ответ чаще идет по Тh-2-типу: недостаточно выделяется интерферон-γ и интерлейкин-2, усилен синтез IgЕ и снижен IgG-антительный ответ. Это способствует формированию более кратковременной иммунной защиты и, как следствие, большей респираторной заболеваемости у детей с аллергическими заболеваниями.

Очаги хронической инфекции рото- и носоглотки сопровождаются снижением эффективности местного иммунитета и других факторов защиты, способствуя повышению восприимчивости к инфекционным возбудителям.

Патогенетической основой частых и длительных респираторных заболеваний является изменение иммунологической реактивности организма. Изменения при этом неспецифичны, разнонаправлены и могут затрагивать все звенья иммунитета. В разных исследованиях у ЧБД выявлялись нарушения функциональной активности Т-лимфоцитов, изменение соотношения хелперы/супрессоры, нарушения в звеньях фагоцитоза, дисгаммаглобулинемия и гипогаммаглобулинемия (не достигающая степени, характерной для иммунодефицитов), снижение уровня секреторного IgА, лизоцима и многих других показателей. Эти сдвиги, однако, трактуются как зависящие от преморбидного фона, фазы воспалительного процесса, сопутствующей патологии и других факторов, а не как первичные проявления иммунодефицита. В основе снижения противоинфекционной резистентности у детей из группы часто болеющих лежат изменения гомеостатического равновесия иммунной системы, а не стабильные нарушения тех или иных ее компонентов, что необходимо учитывать при выборе иммунокорригирующей терапии.

7.3. Общие принципы оздоровления и лечения часто болеющих детей

Комплексная реабилитация часто болеющих детей на всех этапах оздоровления (семья, организованный коллектив, поликлиника, санаторий) включает проведение мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний и укрепление здоровья детей, а также адекватную терапию острого заболевания.

Рациональный режим дня. В связи с тем, что у часто болеющих детей часто наблюдаются функциональные нарушения со стороны центральной и вегетативной нервной системы, необходимо исключить занятия и игры, приводящие к переутомлению и перевозбуждению ребенка. Целесообразно увеличить продолжительность сна на 1-1,5 часа. Обязательным является дневной сон или отдых. При нарушениях сна, астено-невротических расстройствах показаны спокойные прогулки на свежем воздухе перед сном, а также прием седативных трав (пустырник, валериана, саносан, персен, алталекс и др.). Необходимо ограничить поездки в транспорте.

Рациональное питание. В питании часто болеющих детей необходимо использовать оптимальное количество белков, жиров, углеводов, минеральных солей, важно обязательное включение в ежедневный рацион свежих овощей, фруктов и ягод, при недостаточном потреблении которых необходимо использовать поликомпонентные витамино-микроэлементные препараты.

Детям с пищевой аллергией необходимо соблюдать диету с исключением продуктов, содержащих причинно-значимые аллергены, что позволяет предупредить манифестацию аллергии, в свою очередь, предрасполагающей к частым респираторным заболеваниям.

Оздоровительные мероприятия. Одной из причин, способствующих высокой респираторной заболеваемости, нередко является дисфункция и/или незрелость и детренированность системы терморегуляции с пониженной устойчивостью к изменяющимся климатическим и гелиогеографическим факторам. В связи с этим большую значимость приобретает закаливание, снижающее уровень заболеваемости (см. раздел 9.2). Закаливающие процедуры необходимо сочетать с проведением гимнастики и массажа грудной клетки. Двухнедельные курсы массажа проводятся 2-4 раза в год.

У большинства ЧБД из-за дисфункции вегетативной нервной системы наблюдается повышенная потливость. Им рекомендуется частая (2-3 раза в сутки) смена белья, особенно у детей раннего возраста. Рекомендуется систематическое проведение так называемой стопотерапии, представляющей собой массаж стоп ладонью, подушечками пальцев или пальцами, сложенными в кулак (поглаживание, растирание и снова поглаживание подошв обнаженных стоп).

В оздоровлении часто болеющих детей важное значение имеет систематическое проведение специальных комплексов лечебной физкультуры, направленных на обеспечение хорошего дренажа бронхов и повышение тонуса дыхательной мускулатуры (особенно диафрагмы).

Медикаментозная коррекция. Для лечения часто болеющих детей нередко предлагают использовать так называемые адаптогены, биогенные стимуляторы, общеукрепляющие средства, которым приписываются способность "повышать общую сопротивляемость организма", "оказывать стимулирующее или общеукрепляющее действие" и т.д., т.е. понятия, не несущие конкретного содержания. К таким средствам относят апилак, прополис, политабс, экстракты родиолы розовой, левзеи, элеутерококка, заманихи, лимонника китайского, пантокрин и др. Достоверных данных об их благотворном влиянии на частоту ОРЗ не опубликовано, к тому же они имеют противопоказания, такие как повышенная возбудимость, эпилепсия, артериальная гипертония. Препараты женьшеня, зверобоя, ункарии нельзя использовать у детей. Их применение должно иметь конкретные показания, например, анорексию, астению после перенесенных заболеваний и т.д.

В качестве одного из основных компонентов патогенетического лечения и профилактики рецидивирующих респираторных инфекций используются методы, которые обозначают как иммунокоррекция, которая должна проводиться на фоне обязательного соблюдения общих принципов оздоровления. Для успешного ее проведения при частых ОРЗ в первую очередь должно быть максимально уменьшено влияние эндогенных и экзогенных (неблагоприятные социально-бытовые и экологические условия, пассивное курение и др.) факторов.

Выбор оптимального препарата из большого числа иммунотропных средств, действующих на разные "уровни повреждения" в иммунной системе - фагоцитарный, клеточный, гуморальный, - сложная задача. Даже при клинически выраженной картине иммунологической недостаточности не всегда удается выявить нарушения в лабораторных параметрах иммунной системы. Опубликовано много работ о применении у детей из группы дасто болеющих различных иммунотропных лекарственных средств, однако их результаты противоречивы и не всегда могут достоверно свидетельствовать об их эффективности.

Проведение неспецифической иммуностимуляции тимическими препаратами, цитокинами и их аналогами, синтетическими иммуностимуляторами разных групп вызывает немало возражений, т.к. они в большинстве случаев активизируют как хелперные, так и супрессорные клетки, давая разнонаправленный эффект. Поскольку подавляющее большинство лекарственных средств, используемых для повышения иммунологической резистентности, обладает невысокой селективностью воздействия, то их применение возможно только после выявления конкретных выраженных иммунологических сдвигов.

Назначение неспецифической иммуностимулирующей терапии без учета "точек приложения" препаратов и патогенетических основ заболевания может привести к еще большему дисбалансу в иммунной системе.

Принципиально отличным от неспецифической иммуностимулирующей терапии является действие бактериальных вакцин - лизатов и, особенно, рибосомального иммунокорректора Рибомунила (см. раздел 8.4). Помимо мягкого воздействия, направленного на нормализацию неспецифического иммунитета, эти препараты обладают также вакцинирующим эффектом в отношении наиболее распространенных бактериальных возбудителей респираторных инфекций. Их эффективность доказана многочисленными исследованиями. Основным отличием Рибомунила от бактериальных лизатов является более выраженная иммуногенность и способность активировать Тh-1-тип иммунного ответа. Доказано, что применение Рибомунила сопровождается достоверным вакцинальным эффектом с образованием антител против бактерий, рибосомы которых входят в состав препарата. Усиление иммуногенного эффекта рибосом, входящих в состав Рибомунила, достигается, благодаря наличию в препарате неантигенных мембранных протеогликанов Кlebsiella pneumoniae, стимулирующих фагоцитоз, синтез альфа-интерферона, интерлейкинов-1, 6 и натуральных киллеров. Отмечено также, что при использовании этого препарата увеличивается количество плазмоцитов в тонзиллярной ткани и в периферической крови, синтезирующих антитела против Streptococcus pyogenes, Hemophilus influenzae, Кlebsiella pneumoniae.

Шестимесячный курс приема Рибомунила у часто болеющих детей сопровождается не только уменьшением частоты и тяжести ОРЗ, значительным снижением потребностей в антибактериальной терапии, но и положительной динамикой иммунологических показателей, в частности повышением относительного содержания СD3+ лимфоцитов на протяжении 9 мес, а концентрации IgА - 12 мес после приема препарата. Доказан положительный эффект Рибомунила в отношении детей, часто болеющих ринофарингитом, средним отитом, в т.ч. со снижением слуха, синуситом, бронхитом, в т.ч. обструктивным, бронхиальной астмой с высокой частотой ОРЗ; при этом отмечается улучшение и в течении основного заболевания, для которого ОРЗ является триггерным механизмом. В целом, среди ЧБД, как показывает опыт кампаний сезонной профилактики Рибомунилом в организованных детских коллективах Москвы, 6-месячный курс приводит в течение ближайшего года к снижению частоты ОРЗ на 40%, уменьшению частоты пропусков занятий на 64%, сокращению потребности в антибиотиках на 54%.

Имеющиеся в настоящее время убедительные клинико-иммунологические данные свидетельствуют о высокой эффективности Рибомунила в педиатрической практике. Доказано, что его применение у часто болеющих детей не только сопровождается достоверным снижением заболеваемости ОРЗ, более легким течением респираторных инфекций и уменьшением использования антибактериальных лекарственных средств, но и является экономически эффективным.

Режим дозирования и продолжительность курса терапии Рибомунилом. Суточная доза Рибомунила, независимо от возраста, составляет 1 таблетку с 1 разовой дозой, или 3 таблетки с 1/3 разовой дозы (одномоментно), или 1 пакетик с гранулятом. В 1 разовую дозу входят 0,75 мг бактериальных рибосом и 1,125 мг мембранных протеогликанов.

Препарат принимается один раз в сутки (утром, натощак).

Курс лечения - 6 мес. В первый месяц лечения Рибомунил применяют ежедневно в первые 4 дня каждой недели. В последующие 2-6 мес лечение проводится в первые 4 дня каждого месяца.

Побочное действие Рибомунила: преходящая гиперсаливация в начале лечения.

Противопоказания к назначению Рибомунила: повышенная чувствительность к препарату.

Особые указания: Рибомунил следует с осторожностью назначать больным с аутоиммунными заболеваниями, узелковым периартериитом, ВИЧ-инфицированным пациентам.

Литература

1. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления. Саратов, 1986.
2. Запруднов А.М. Клинико-патогенетические аспекты заболеваний органов дыхания у часто болеющих детей. М., 1996.
3. Келина Т.И. Роль факторов предрасположения, иммунных и нейроэндокринных реакций в обосновании дифференцированной тактики оздоровления часто и длительно болеющих детей. Автореф. дисс.докт. мед. наук. М., 1993.
4. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В, Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации (руководство для врачей). М., 2001.
5. Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. М.: Медицина, 1985, с. 55-74.
6. Пуртов И.И. Пути оптимизации здоровья детей в раннем и дошкольном возрасте. Автореф. дисс. докт. мед. наук, М., 1994.
7. Рачинский С.В., Таточенко В.К. и до. Болезни органов дыхания у детей: Руководство для врачей; М., 1987.
8. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста. М.: Медицина,. 1996, 384 с.
9. Тузанкина И.А. Клинико-иммунологические подходы к формированию групп часто болеющих детей и эффективность иммуномодулирующей терапии в комплексе группоспецифических реабилитационных мероприятий. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Екатеринбург, 1992.
10. Чебуркин А.В., Чебуркин А.А. Причины и профилактика частых инфекций у детей раннего возраста. М., 1994, 34 с.
11. Таточенко В.К., Дорохова Н.Ф., Шмакова С.Г. Экологические факторы и болезни органов дыхания у детей. В к: Студеникин М.Я., Ефимова А.А. (ред). Экология и здоровье детей. М.: Медицина, 1998, с. 247-273.
12. Bellanti J.A. Recurrent respiratory tract infections in paediatric patients. Drugs, 1997; 54 (Suppl 1):1-4.
13. Bordeaux C., Hervie C., Smajda C., Marquis P. Parental quality of life and recurrent ENT infections in their children: development of a questionnaire. Rhinitis Survey Group. Qual Life Res. 1998; 7(6):501-12.
14. Burtin P. Etude prospective des nourrissons en creche. Lyon: Universite Clauue Bernard, 1991.
15. Hendley J.O. Epidemiology, pathogenenesis and treatment of the common cold. Semin Pediatr Infect Dis. 1998, 9:50-55.
16. Mackin M.L. Respiratory infections in children. Postgrad Med, 1992; 2:235-50.
17. Nafstad P., Hagen J.A., Die L. et al. Day care centers and respiratory health. Pediatrics, 1999; 103 (4 Pt 1):753-8.
18. Vautel J.M., Cauguil J., Perruchet A.M. et al. Prevention of recurrent ear, nose, and throat infections in young children with Ribomunyl: double-blind, placebo-controlled study. Curr Trier Res, 1993; 6:722-729.