Альбуминурия у беременных. Протеинурия, или повышенный белок в моче при беременности – почему возникает и какую опасность несет? Экспресс-тестирование мочи на белок с помощью диагностических полосок. Расшифровка

Перед каждым плановым посещением врача-гинеколога беременной женщине следует .

Биохимическое исследование позволит выявить разные отклонения и принять своевременные меры по их устранению. Одним из важнейших этапов данной диагностики является проверка .

Ниже будет рассмотрено, чем грозит при беременности, и почему так важно, чтобы этот показатель был как можно ниже. Мочеотделение в организме происходит в процессе фильтрации крови почками через специальные клубочки (нефроны).

В эталонной моче белок не обнаруживается, этот фактор обуславливается способностью мембраны почечных клубочков не пропускать большие молекулы белка из крови. Если в моче у женщины есть белок, это свидетельствует о патологических явлениях и процессах, протекающих в мочеполовой системе и в организме.

Уровень белка, содержащегося в моче, является одним из важнейших показателей при наблюдении врачом протекания беременности женщины. Если данный показатель > 0,033 г/л (измеряется в разовой порции), то норма превышена. Такое состояние называется протеинурией.

Протеинурия возникает вследствие разных патологий:

  • поражения кровеносной системы почек, из-за чего мембрана почечных клубочков становится проницаемой для белков крови;
  • застойных явлений и замедления циркуляции кровотока в почках;
  • нарушения системы реабсорбции, то есть обратного всасывания в канальцах почек воды и белка.

Протеинурия приводит к патологическим изменениям организма и его систем:

  • вследствие потери белка развивается протеинемия (когда уровень белка в плазме крови падает). Например, потеря концентрации альбумина ведет к патологическим отекам, так как именно он связывает жидкую составляющую крови и предотвращает потерю жидкости крови через мембранную стенку капилляров;
  • как реакция на излишнее выделение гормонов (например, антидиуретического гормона), возникает повышение артериального давления, что приводит к отекам и застойным явлениям, нарушениям механизма водно-солевого обмена. Также в крови значительно повышается уровень холестерина;
  • протеинурия нередко является причиной токсикоза, особенно на поздних сроках беременности. при гестозе схожи с нарушениями при с проявлением характерной картины дистрофического поражения эпителия почечных канальцев. При наличии гестоза изменения могут наблюдаться в сосудах мозга, миокарде, спровоцировать нарушения функции печени. Впрочем, если динамика процессов не отрицательная, то эти симптомы проходят самостоятельно после родов.
При проявлении симптомов патологической протеинурии надо обратить внимание на присутствие таких болезней, как , гломерулонефрит и .

Пиелонефрит

Пиелонефрит – инфекционная болезнь почек неспецифического характера, выраженная бактериальной этиологией.

Гломерулонефрит можно подразделить на первичный и вторичный.

Для беременных следует выделить несколько факторов, влияющих на возникновение данного заболевания. Основной причиной первичной формы являются структурные и морфологические изменения в почках.

Вторичный гломерулонефрит возникает вследствие:

У беременных часто гломерулонефрит возникает на фоне резус-конфликта, когда разные резус-факторы матери и плода вызывают аутоиммунный ответ в форме аллергической реакции.

Нефропатия

Нефропатия у беременных подразумевает развитие нарушений функции почек с поражением клубочкового аппарата и паренхимы органа. Заболевание является одной из тяжелых форм гестоза, проявившегося на поздних сроках беременности.

Гестоз (он же поздний токсикоз) развивается медленно и подразделяется на несколько стадий:

  • отеки и водянка;
  • острая нефропатия;
  • отдельные поражения ЦНС с признаками нефропатии;
  • тяжелое поражение ЦНС с проявлением нефропатии.

Основными симптомами нефропатии у беременных являются высокое артериальное давление, завышенный уровень белка в моче, постоянные отеки конечностей, лица и живота с явно выраженной почечной недостаточностью.

Чтобы своевременно выявить нефропатию, надо пройти обследование, включающее сбор анамнеза, контроль артериального давления, биохимические исследования крови и мочи, МРТ, .

Чем опасен для ребенка белок в моче у беременной?

Протеинурия у беременных – это грозный показатель, который проявляется при разных патологиях, протекающих в почках.

При протеинурии наиболее часто возникают следующие патологии:

  • отеки, водянка, многоводие. Это может привести к ишемическим поражениям плаценты и кислородному голоданию растущего плода. В результате происходит задержка внутриутробного развития, ребенок рождается слабым и имеет маленький вес;
  • пиелонефрит, гломерулонефрит, нефропатия. При таких заболеваниях развивается гипоксия плода, возрастает угроза отслоения плаценты и внутриутробного инфицирования. Часто ребенок рождается недоношенным, могут быть врожденные патологии;
  • развитие эклампсии приводит к судорогам всего тела женщины, сокращению гладкой мускулатуры и спазму сосудов, что приводит к отслоениям плаценты и гибели ребенка. У матери может наступить острое нарушение кровообращения мозга, вплоть до коматозного состояния.

При таких нарушениях необходимо постоянное наблюдение у врача, который будет квалифицированно корректировать лечение.

Изменения в работе органов непосредственно отражаются на химическом составе тканевой жидкости, крови, а затем – и продуктов выделения.

Исследуя мочу на наличие веществ, измеряя их концентрацию, можно определить диагноз или направление, в котором следует проводить дальнейшую диагностику.

Если, например, в биоматериале находят повышенное содержание белковых соединений, следует говорить о . Это явление может сопровождать многие патологии, поэтому после его обнаружения должно последовать дальнейшее обследование для выявления причин отклонений.

Белковые молекулы различного состава постоянно присутствуют в крови, но в мочу они попадают в крайне малом количестве. Нормой считается содержание белков до 0,033 г/л в разовой порции и до 30-50 мг – в суточном объеме биоматериала.

Отклонение от нормы может быть выражено по-разному, поэтому медики определяют степени протеинурии:

  1. слабо выраженная (при показателях 150-500 мг в суточном объеме мочи). Может быть признаком таких недугов, как обструктивная уропатия, хронический , тубулопатия;
  2. умеренно выраженная (с показателями 500-2000 мг). Может сопровождать хронический гломерулонефрит, острый постстрептококковый гломерулонефрит, а также наследственный ;
  3. выраженная (с превышением нормы более 2000 мг). Встречается при , нефротическом синдроме.

Различают физиологическую протеинурию и патологическую. В первом случае попадание белковых соединений в мочу обусловлено не , а временными отклонениями, возникающими вследствие сильного воздействия какого-то фактора. Например, у молодежи бывает ортостатическая форма протеинурии, возникающая во время пребывания в стоячем положении.

Причины такого явления не имеют объяснения, но медики не связывают это отклонение с серьезными проблемами в здоровье. Также физиологическая форма проявляется при физических перегрузках, высокой температуре или у людей с избыточным весом.

Микроскопическая картина мочевых осадков

Иногда причину вовсе не удается выявить, и в такой ситуации протеинурия определяется как идиопатическая. Но все перечисленные физиологические отклонения приводят лишь к временному поступлению белка в мочу и не сопровождаются другими симптомами, связанными с (выявление в моче большого числа клеток крови, боли, изменение физических свойств урины).

Патологическая форма протеинурии обязательно связана с каким-либо заболеванием. Патология, провоцирующая появление белка в моче, может быть связана с разными структурами в организме.

В зависимости от того, на каком этапе обмена и выведения веществ возникли неполадки, выделяют такие разновидности протеинурии:

  1. преренальная. На латыни почка называется «ren», поэтому такое название говорит о том, что нарушение возникает еще до момента фильтрации первичной мочи в клубочках почки. Это могут быть патологические процессы разложения белка в тканях или распад структурных элементов крови;
  2. ренальная (то есть, связанная непосредственно с функционированием почек) может возникнуть из-за патологий в почечных клубочках или канальцах;
  3. постренальная (связанная со структурами, расположенными ниже почек). Провоцируется заболеваниями мочевыводящих органов (мочевого пузыря, уретры), а также болезнями репродуктивной сферы, которая анатомически с ними связана.
Выяснить разновидность протеинурии можно лишь при дальнейшем обследовании, только по наличию белка в моче характер нарушения установить невозможно.

Причины

Причинами поступления большого количества белка в мочу могут быть самые разнообразные заболевания. Их можно подразделить на несколько групп:

  1. генетические дефекты, передаваемые по наследству (цистиноз, галактоземия, синдром Лоу);
  2. болезни и патологические состояния, связанные с повреждением канальцев (гипокалиемия, избыток витамина D, саркоидоз, нарушения при лечении антибиотиками и употреблении наркотиков, отравление металлами);
  3. травмы;
  4. воспалительные болезни органов системы мочевыделения;
  5. болезни и патологические состояния, связанные с повреждением клубочков, в которых происходит фильтрация (персистирующая асимптоматическая форма протеинурии, гломерулонефрит, болезнь Фабри, нефротический синдром, побочные действия лекарств);
  6. заболевания, связанные с массовым распадом белков в различных частях организма (меланома, уротелиальная карцинома, патологии, сопровождаемые распадом коллагена).
Для исключения вероятных ошибок при обследовании мочи нужно соблюдать .

Функциональная протеинурия провоцируется временным влиянием негативных факторов (лихорадки, неудобного положения тела, физического перенапряжения, переохлаждение). В некоторых случаях вообще не обнаруживается какая-либо причина для такого отклонения.

Нередко причина выявления белка в моче состоит не в нарушениях функций органов, а в ошибках сбора биоматериала или наличии некоторых дополнительных факторов.

Так, белковые вещества могут попасть в урину из полового отверстия, при этом не обязательно наличие болезней репродуктивной сферы, это могут быть вполне нормальные физиологические выделения.

Положительная реакция будет и в случае, когда пациент принимает некоторые препараты или готовится к рентгену с использованием контрастных веществ.

Симптомы

Основной симптом при протеинурии – это непосредственное обнаружение белковых соединений в исследуемом биоматериале.

Может присутствовать и дополнительная симптоматика, которая зависит от конкретного заболевания или физиологического состояния пациента:

  1. признаки, связанные с потерей белка в организме (ломота в костях, симптомы анемии, головокружения);
  2. признаки, свидетельствующие о явном недостатке белков в плазме (отечность, выделение пенистой мочи);
  3. видимые изменения свойств мочи ( или осветление);
  4. симптоматика воспалительных процессов в организме (лихорадка, боли, тошнота, слабость).
При посещении врача следует подробно рассказывать ему обо всех имеющихся симптомах, это поможет установить диагноз.

Протеинурия при беременности

Появление белка в урине при беременности – это отдельный вопрос, требующий особого внимания со стороны лечащего врача.

Такой симптом при вынашивании плода может быть спровоцирован как общими причинами, которые могут возникнуть у любого человека (воспаления, наследственные дефекты и прочее), так и факторами, специфическими для состояния беременности.

При увеличении нагрузки на тело беременной система мочевыделения может не справиться с испытанием. Может наблюдаться местное снижение иммунитета (и, как следствие, воспаления и инфекционные заражения) или даже пережатие мочеточников увеличенной маткой (из-за чего развиваются застойные процессы).

Самая опасная и особенная патология при беременности, вызывающая выведение белка из организма – гестоз. Он проявляется ближе к моменту рождения малыша, когда перегрузка организма достигает своего пика. Это явление сопряжено с нарушением проницаемости сосудов и сопровождается отечностью и отклонениями в артериальном давлении.

Такое состояние требует самого пристального внимания медиков, так как мать и малыш подвергаются реальной опасности.

При вынашивании малыша протеинурия в той или иной степени встречается очень часто. Нередко такие отклонения проходят после родоразрешения.

Но выяснить причину нарушения необходимо, причем проходить диагностику стоит как можно раньше, сразу после проявления симптома.

Лабораторная диагностика

Непосредственным доказательством протеинурии является соответствующий результат лабораторных исследований. Чтобы разобраться, какие именно белки попадают в урину, нужны дополнительные биохимические пробы на различные группы белковых соединений. Это значит, что мочу придется сдавать неоднократно как с целью диагностики, так и в период лечения – для осуществления мониторинга.

Возможны такие варианты обследований:

  1. проба на ортостатическую протеинурию (проводится забор мочи в лежачем положении, а потом – в вертикальном);
  2. анализ по Зимницкому (сбор биоматериала проводят в течение длительного времени, одновременно контролируя количество потребленной жидкости);
  3. (дает возможность узнать, сопровождается ли протеинурия массовым попаданием в мочу клеток крови);
  4. (для исследования скорости фильтрационных процессов).

Для определения причин попадания белка в мочу нужны и другие методы диагностики:

  1. урофлоуметрия;
  2. рентген;
  3. исследования уродинамики.

Точный список всех необходимых методов диагностики зависит от набора симптомов и результатов исследований, которые уже были выполнены.

Для корректной диагностики необходимо делать все анализы, рекомендуемые врачом.

Лечение

Самый важный шаг в лечении этого отклонения – это выполнение всех назначенных обследований и соблюдение предписаний доктора. Пациент должен понимать, что в одиночку выявить причины неутешительного результата исследования просто невозможно. Нельзя лишь по внешним признакам определить диагноз и разработать план лечения.

План лечебных мероприятий зависит от установленного диагноза:

  1. при инфекционных болезнях почек необходимы противовирусные либо противогрибковые лекарства (выбор препарата должен основываться на точном определении возбудителя с помощью анализов);
  2. при наличии болезни других органов, провоцирующей протеинурию, необходимо лечение данной патологии;
  3. наличие новообразований ( , опухолей) в почечной ткани требует хирургического либо соответствующего медикаментозного лечения;
  4. ври нарушении баланса содержания веществ в организме (недостаток микроэлементов, гипер- или гиповитаминоз) необходима их регуляция (может понадобиться применение препаратов кальция, витамина D или других средств – по показаниям).

В некоторых случаях требуется госпитализация (например, при гестозе у беременных). Большая потеря белков с мочой, также как и последствия патологий, вызвавших протеинурию, могут быть опасными для жизни. В некоторых случаях необходим .

Отказ от госпитализации или предписанных препаратов может быть чреват серьезными нарушениями в организме, вызванными интенсивной потерей белка.

Протеинурия - это выделение белка (протеинов) с мочой. Повышение уровня суммарного белка в моче - это частая находка при обследовании взрослых, детей и беременных.

К функциям врача при ее выявлении относятся оценка тяжести протеинурии, дифференциальный диагноз между доброкачественными состояниями и тяжелой патологией, определение тактики ведения такого пациента.

В этой статье мы рассмотрим, что такое физиологическая и патологическая протеинурия, по каким причинам она возникает, а также поговорим о том, как правильно сдать анализ мочи на суточную протеинурию.

Вопрос о протеинурии у пациента возникает, как правило, после посещения врача и выполнения общего анализа мочи. Врач может сказать: "У Вас повышен уровень белка в моче. Нужно пересдать анализ мочи..."

После этих слов у пациента может начаться паника, однако не нужно бессмысленно бросаться к компьютеру и искать в сети рецепты для оздоровления в домашних условиях, заваривать травки и пить урологические сборы.

Разберемся, когда возникает протеинурия и когда она требует к себе пристального внимания со стороны нефролога.

  • Показать всё

    1. Введение в терминологию

    У здорового человека суммарное выведение белков с мочой в норме не превышает 100 мг/сут (200 мг/л по данным B.M.Brenner, 2007; B.Haraldsson и соавт., 2008, ). Такая ситуация называется физиологической протеинурией.

    В этом случае в общем анализе мочи у пациента содержание белка не превышает 0,033 г/л (лаборанты пишут "отр." или следы, иногда выставляют количество в граммах/литр).

    Патологическая протеинурия - это выделение более 150 мг/сутки белка с мочой (более 0,033 г/л по общему анализу мочи). Суточная экскреция белка с мочой у здоровых людей иногда может достигать и превышать физиологический уровень протеинурии при наличии определенных обстоятельств.

    Протеинурия в общем анализе мочи выявляется у 1-2 человек из 10 в популяции, из них у 2% имеются тяжелые заболевания, которые поддаются терапии.

    Протеинурия условно может быть "доброкачественной", а может свидетельствовать о тяжелых заболеваниях. Задача врача дифференцировать причины повышения уровня белка в моче.

    Доброкачественные патологические процессы, провоцирующие появление белка в моче:

    1. 1 Лихорадка,
    2. 3 Эмоциональный стресс,
    3. 4 Острые заболевания, не сопровождающиеся поражением почечной ткани.

    К тяжелым заболеваниям относятся:

    1. 1 Гломерулонефриты;
    2. 2 Множественная миелома;
    3. 3 Нефропатии.

    При необходимости количественной оценки протеинурии врач может назначить сбор суточной мочи с последующей оценкой количества белка.

    Подсчет отношения протеин/креатинин в произвольной порции мочи более информативен и удобен, чем выполнение анализа на суточную протеинурию.

    Наиболее частые причины повышения уровня белка в моче:

    1. 1 Обезвоживание;
    2. 2 Эмоциональный стресс;
    3. 3 Перегревание;
    4. 4 Воспалительный процесс;
    5. 5 Тяжелый физический труд;
    6. 6 Большинство острых заболеваний;
    7. 7 Инфекции мочевыводящих путей;
    8. 8 Гестоз и преэклампсия у беременных;
    9. 9 Ортостатические нарушения.

    Примерно 20 процентов выделяемого с мочой белка – это низкомолекулярный протеин (например, иммуноглобулины с молекулярной массой 20 000 Да), 40 процентов – высокомолекулярный альбумин (молекулярная масса 65 000 Да) и 40 процентов – это мукопротеин Tamm-Horsfall (уромоделин), белок, который выделяется клетками дистальных канальцев и восходящей петли Генле.

    2. Механизмы протеинурии

    Фильтрация белка начинается с клубочков. Капилляры клубочков легко проницаемы для жидкости и мелких частиц, но являются барьером для белков плазмы.

    Прилегающая к капиллярам базальная мембрана и эпителиальная выстилка покрыты гепаран-сульфатом, придающим барьеру отрицательный заряд.

    Белки с малой массой (20 000 Да) легко проходят капиллярный барьер. Альбумины (масса 65 000 Да) обладают отрицательным зарядом (отталкиваются от отрицательно заряженной гломерулярной базальной мембраны), в норме лишь малое количество альбуминов могут пройти через капиллярный барьер.

    Протеины, которые отфильтровались в первичную мочу, подвергаются обратному всасыванию в проксимальных канальцах, лишь небольшая их часть выделяется с мочой.

    Патофизиологические механизмы протеинурии могут быть классифицированы как гломерулярный, тубулярный и механизм перегрузки.

    Таблица 1 - Классификация протеинурии

    Среди 3 патофизиологических механизмов (гломерулярный, тубулярный, перегрузки), которые приводят к развитию протеинурии, гломерулярный механизм является наиболее частой патологией.

    Рисунок 1 - Основные причины патологической протеинурии. Источник - Consilium Medicum

    Заболевания клубочков приводят к нарушению проницаемости их базальной мембраны, приводя к потере с мочой альбуминов и иммуноглобулинов.

    Нарушение функции клубочков приводит к тяжелым белковым потерям, потере с мочой 2 и более граммов белка в сутки .

    Тубулярная протеинурия развивается в результате нарушения обратного всасывания низкомолекулярных протеинов в проксимальных канальцах на фоне тубулоинтерстициальных заболеваний почек.

    При наличии тубулоинтерстициальной патологии с мочой за сутки обычно выделяется менее 2 грамм белка .

    Тубулярная патология развивается при гипертоническом нефросклерозе, тубулоинтерстициальной нефропатии вызванной приемом НПВС.

    При перегрузочной протеинурии количество низкомолекулярного белка, попадающего в первичную мочу после клубочковой фильтрации, настолько велико, что превышает способность почек реабсорбировать его .

    Чаще всего перегрузочная протеинурия – результат избыточного образования в организме иммуноглобулинов (чаще встречается при множественной миеломе). При миеломной болезни в моче определяется протеин Бенс-Джонса (легкие цепи иммуноглобулинов).

    Таблица 2 - Основные причины потери белка по результатам анализа на суточную протеинурию

    3. Подсчет потери белка с мочой

    Подсчет потери белка с мочой может выполняться с помощью следующих лабораторных тестов:

    1. 1 Общий анализ мочи.
    2. 2 Использование тест-полосок (экспресс-методы).
    3. 3 Тест с сульфосалициловой кислотой.
    4. 4 Определение суточной протеинурии (искаж., анализ мочи на суточный белок).
    5. 5 Определение отношения протеин/креатинин в произвольной порции анализа мочи является альтернативой анализа на суточную протеинурию.

    В исследованиях доказано, что отношение протеин/креатинин обладает большей точностью по сравнению с анализом на суточную протеинурию.

    Отношение протеин/креатинин менее 0,2 соответствует выделению 0,2 грамм белка за сутки и является нормой, отношение 3,5 соответствует суточной протеинурии 3,5 грамм белка в сутки.

    4. Подготовка к анализу на суточную протеинурию

    1. 1 Специальной подготовки не требуется.
    2. 2 За день до сдачи анализа на суточный белок в моче необходим отказ от приема мочегонных лекарственных средств, избегание стрессов, тяжелой физической нагрузки, отказ от приема алкоголя, аскорбиновой кислоты (вит. С).

    5. Как правильно сдать анализ мочи?

    1. 1 Первую утреннюю мочи в анализе на суточную протеинурию не сдают, пациент мочится в унитаз.
    2. 2 В последующем производится забор всей мочи в заранее приобретенный контейнер (продается в платных лабораториях, аптеках), включая первую утреннюю порцию на следующие сутки.
    3. 3 В исследование, помимо белка, необходимо включить анализ мочи на содержание креатинина для оценки адекватности анализа. Количество выделяемого креатинина пропорционально мышечной массе и является постоянным. Мужчины выделяют в среднем 16-26 мг/кг креатинина в сутки, женщины – 12-24 мг/кг/сутки.
    4. 4 Последнее мочеиспускание проводится ровно через сутки после первого.
    5. 5 Собранная в одну емкость моча перемешивается, общий объем мочи регистрируется. В отдельный стерильный контейнер отливается 30-50 мл мочи.
    6. 6 На контейнере необходимо сделать пометку о суточном объеме мочи, указать рост, вес.
    7. 7 Емкости для сбора мочи хранить при температуре от +2 до +8С.

    6. Белок в моче при беременности

    Во время беременности происходит увеличение объема циркулирующей крови, нарастает объем кровотока в почках, а, следовательно, и скорость клубочковой фильтрации. Это приводит к физиологическому снижению концентрации креатинина в плазме крови.

    Количество белка в моче нарастает в результате роста скорости клубочковой фильтрации и повышения проницаемости гломерулярных мембран, снижения обратного всасывания белков в проксимальных канальцах.

    В общем анализе мочи при беременности считается допустимым увеличение содержания белка до 0,066 г/л. Норма анализа на суточную протеинурию у беременных - до 300 мг/сутки.

    Протеинурия у беременных выше 300 мг/сутки (более 0,066 г/л по общему анализу мочи) считается патологической. Важно помнить, что протеинурия при беременности обычно является симптомом гестоза и преэклампсии.

    Сочетание протеинурии, бактериурии и лейкоцитурии при беременности свидетельствует об инфекциях мочевыводящих путей. Другие причины патологической протеинурии можно видеть в таблице 3 ниже.

    Таблица 3 - Дифференциальная диагностика протеинурии при беременности. Источник - Consilium Medicum

    В заключение еще раз подчеркнем основные моменты:

    1. 1 Выделяют три механизма развития протеинурии – гломерулярный, тубулярный, перегрузки.
    2. 2 В настоящее время альтернатива анализа суточной протеинурии – подсчет отношения протеин/креатинин (проще выполнить, более точные результаты).
    3. 3 На анализ берется не вся собранная моча, а лишь 30 мл от общего объема после его перемешивания.

Существуют четыре основные причины протеинурии:

  • нарушения клубочковой фильтрации, например преэклампсия или гломерулонефрит;
  • нарушения канальцевой реабсорбции, например острый тубулярный некроз;
  • перегрузка, например при множественной миеломе или рабдомиолизе;
  • острые физические стрессоры, например острое заболевание или физическая нагрузка.

Измерение протеинурии

Индикаторная полоска

Необходимо собрать среднюю порцию мочи. Анализ выполняют в течение 1 ч после сбора. Количество белка в моче увеличено при инфекциях мочевых путей, которые необходимо исключить во всех случаях. Определение белка в моче по индикаторной полоске - нет, следы, 1 +, 2 +, 3 + и 4 +. В целом 1+, 2+, 3 + и4 + соответствуют 30, 100, 300 и 2000 мг/дл.

Преимущества использования индикаторных полосок состоят в легкости выполнения анализа и немедленном получении результата. К сожалению, определение белка индикаторной полоской плохо коррелирует с количественным определением белка в суточной моче и соотношением белка/креатинина в порции мочи. Это возникает в результате изменения уровня белка в течение суток, что, в свою очередь, зависит от изменений питьевого режима, скорости диуреза, физической нагрузки, диеты, лежачего положения, а также межисследовательских вариаций при полуколичественном измерении. При использовании индикаторных полосок не выявлено протеинурии или определены следы белка у 66% беременных женщин с гипертензией и значительной суточной протеинурией (>300 мг/сут). Более того, при значении индикаторных полосок >3 + невозможно адекватно предсказать уровни суточной протеинурии выше 5г/сут. Поэтому клиницист должен использовать этот полуколичественный метод исключительно в качестве скринингового теста.

Суточное выделение белка с мочой - «золотой стандарт» количественной оценки белка в моче. Обычно сбор мочи начинают утром после полного опорожнения мочевого пузыря. Для определения суточной протеинурии необходимо измерение диуреза за полные 24 ч, включая первую порцию мочи на следующее утро. Преимущество метода - стандарт для диагностики и определения прогрессирования заболевания. Недостаток метода - громоздкость и продолжительность.

Клиницист часто получает результаты через несколько дней, поэтому трудно принять немедленное решение относительно лечения. Часто при выполнении этого обследования в амбулаторных условиях личная жизнь пациента стоит под угрозой, поэтому необходимо согласие на его проведение. Единственный способ оценить пригодность теста оценки суточной протеинурии - оценить общий объем мочи и вычислить экскрецию креатинина.

Соотношение белок/креатинин к моче

При относительно постоянной скорости клубочковой фильтрации экскреция креатинина также постоянна. Необходима коррекция результатов соотношения белок/ креатинин с учетом нормальной вариации выведения воды в течение суток. Соотношение белок/креатинин в пробе мочи имеет значительно меньшую вариабельность в течение суток, чем тест с использованием индикаторной полоски и более эффективен, чем определение суточной протеинурии. Систематический анализ показывает, что соотношение белок/креатинин хорошо коррелирует с фактической суточной протеинурией. Самое значительное преимущество этого исследования - исключение значительной протеинурии, которая приводит к снижению необходимости сбора суточной мочи, меньшему числу госпитализаций и, возможно, меньшему числу медицинских вмешательств.

Обследование почек

Микроскопия осадка мочи

Обнаружение специфических цилиндров при микроскопии осадка мочи часто указывает на этиологию заболевания.

К ним относят:

  • гиалиновые цилиндры - концентрированная моча, после физической нагрузки;
  • эритроцитарные цилиндры - гломерулонефрит;
  • лейкоцитарные цилиндры - пиелонефрит, интерстициальный нефрит;
  • цилиндры почечных канальцев - острый тубулярный некроз, интерстициальный нефрит.

Фракционная экскреция натрия (FENa%) и осмоляльность мочи (UOsm)

Уровень электролитов и осмоляльность помогают в дифференциальной диагностике преренальной азотемии и другого поражения почек:

  • преренальная азотемия - FENa <1 и UOsm >500;
  • острый тубулярный некроз - FENa >1, UOsm 250-300;
  • гломерулонефрит - FENa <1, UOsm - различные значения;
  • обструкция мочевых путей - FENa - различные значения, UOsm <400.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование почек - исследование выбора при впервые выявленном заболевании почек. Хотя при типичных проявлениях эклампсии УЗИ не всегда показывает какую-либо патологию, оно целесообразно при атипичных проявлениях протеинурии при беременности. Это неинвазивный метод, не использующий ионизирующего излучения, позволяющий выявить расширение собирательной системы почек, определить размер и эхогенность почек, опухоли почек и проявления кистозной болезни почек. Трансвагинальное УЗИ - очень хорошее дополнение к диагностике дистальных камней мочеточников. Большинство случаев почечной колики диагностируют на основании УЗИ и клинических симптомов, другие методы визуализации используют редко.

Внутривенная пиелография

В настоящее время внутривенную пиелографию используют реже при отсутствии необходимости в специальной информации при обследовании собирательной системы почек и подтверждения камней почек перед хирургическим лечением. Если при беременности необходима внутривенная пиелография в дополнение к другим методам визуализации, минимизируют облучение плода ограничением числа снимков (только предварительные обзорные рентгеновские снимки брюшной полости, ранние и поздние постконтрастные снимки брюшной полости).

Компьютерная томография

Неконтрастная спиральная компьютерная томография (КТ) - «золотой стандарт» при обследовании по поводу почечной колики и имеет чувствительность 95% и специфичность 98% при выявлении камней почек. Однако при беременности плод подвержен значительному облучению, и поэтому предпочтительнее использовать альтернативные методы визуализации. В дополнение к УЗИ почек используют целенаправленную КТ.

Магнитно резонансная урография

Недавние достижения в области магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяют использовать магнитно-резонансную урографию в качестве дополнения к УЗИ при обследовании по поводу почечной колики/обструкции мочевых путей при беременности. Применение метода не связано с ионизирующим излучением, и риски для плода низки.

Чрескожная биопсия почек

Чрескожная биопсия почек при беременности показана редко, но ее применение оправдано при необъяснимой почечной недостаточности и/или протеинурии и гематурии, при подозрении на отторжение трансплантата. Биопсия почек - относительно безопасная процедура, и риск значительного кровотечения, требующего переливания крови, составляет приблизительно 0,1-0,3%.

Диагноз

Преэклампсия

Преэклампсия - гипертензия и протеинурия, возникающие после 20 нед беременности. При впервые возникшей протеинурии после 20 нед беременности этот диагноз необходимо рассматривать в первую очередь. Согласно определению Международной группы по консенсусу значительная протеинурия - уровень суточной протеинурии 300 мг/сут. При суточной протеинурии >5 г/сут диагностируют тяжелую преэклампсию. Тем не менее протеинурию определяют не во всех случаях преэклампсии, и она необязательна для клинической диагностики. На самом деле протеинурия отсутствует в 14% случаев эклампсии и 13% случаев HELLP-синдрома (гемолиз, увеличенный уровень ферментов печени и низкий уровень тромбоцитов). В отсутствие протеинурии для клинической диагностики используют гипертензию и другие клинические характеристики - впервые выявленные нарушения функции печени, увеличенное число тромбоцитов и число тромбоцитов <100 000 с признаками гемолиза, неврологическими расстройствами, болью в эпигастрии и задержкой роста плода.

Из-за несоответствия случайного определения белка в моче индикаторными полосками и других методов во всех случаях подозрения на гипертензивное заболевание необходимо определить суточную протеинурию или соотношение белок/креатинин. Однако консенсус по использованию определения соотношения белок/креатинин для выявления значительной протеинурии отсутствует. По одному из утверждений консенсуса, значительной протеинурией называют величину соотношения белок/ креатинин в моче >30 мг/ммоль. В то время как определение суточной протеинурии остается «золотым стандартом» для диагностики значительной протеинурии, при беременности соотношение белок/ креатинин в моче показывает обоснованную корреляцию с определением суточной протеинурии и может быть использовано для получения своевременных результатов при лечении вновь поступивших и амбулаторных пациенток. Достоинство определения соотношения белок/креатинин в моче - возможность исключения значительной протеинурии и гипердиагностики преэклампсии. Некоторые авторы не обнаружили специфическую точку отсчета для исключения значительной протеинурии, другие предложили обоснованную величину соотношения исключения, равную 0,2.

Несмотря на согласие многих, что соотношение белок/креатинин в моче - обоснованная альтернатива, еще существуют ситуации, в которых можно рекомендовать определение суточной протеинурии или последовательное измерение соотношения белок/креатинин в мочи. Считают, что при высоком уровне протеинурии утрачивается корреляция соотношения белок/ креатинин в моче, и суточная протеинурия улучшит диагностику тяжелой преэклампсии. Кроме того, Последовательное определение соотношения белок/креатинин в моче или суточной протеинурии может подтвердить переход гестационной гипертензии в легкую преэклампсию.

Гломерулонефрит

При поступлении пациенток с отеками, гипертензией и острой почечной недостаточностью трудно провести дифференциальную диагностику с преэклампсией. Отеки часто обнаруживают в периорбитальной области, в области вульвы и на конечностях. Поскольку лечение преэклампсии необходимо проводить по срочному специальному плану, первая задача клинициста состоит в исключении гломерулонефрита из дифференциальной диагностики. В анализе мочи определяют гематурию, эритроцитарные цилиндры, лейкоциты и протеинурию - от легкой до умеренной. Из-за характерной этиологии гломерулонефрита необходимо всестороннее серологическое обследование и, возможно, биопсия почек. План лечения зависит исключительно от специфики заболевания.

Острый тубулярный некроз

Острый тубулярный некроз обычно возникает после гиповолемического или септического шока и сопровождается внезапной выраженной гипотензией. Однако повреждение канальцев может быть вызвано нефротокисческими веществами. Они поступают экзогенно, как при введении аминогликозидов или рентгенологических контрастов, или эндогенно вследствие рабдомиолиза. Выделение мутной коричневой мочи в анамнезе или обнаружение в моче цилиндров из почечных канальцев и FENa >1 позволяют отличить острый тубулярный некроз от другого заболевания почек.

Лечение - строгий баланс жидкости во избежание перегрузки и поддерживающая терапия. Хотя обычно для улучшения диуреза используют большие дозы фуросемида, при рандомизированных исследованиях обнаружено, что такое лечение не влияет на скорость выздоровления.

Преренальная азотемия

Преренальная азотемия - самый распространенный тип почечной недостаточности в отсутствие беременности. Преренальная азотемия при беременности - результат снижения внутрисосудистого объема или изменения сосудистого сопротивления, снижение внутрисосудистого объема возникает при кровотечении, обезвоживании, потерях через ЖКТ или травме. Сосудистое почечное сопротивление увеличивается при приеме различных препаратов - НПВС или при снижении перфузии из-за стеноза почечной артерии. Для дифференциальной диагностики преренальной азотемии и заболевания почек помогает анализ мочи, FENa и соотношение азот мочевины крови/ креатинин (обычно >20:1). Лечение - коррекция недостатка внутрисосудистого объема или удаление этиологического агента.

Обструктивная уропатия

Важность выявления обструкции мочевых путей как причины протеинурии состоит в легкой устранимости этой проблемы. Пациентки обычно поступают с жалобами на боли в нижних отделах живота или опоясывающие боли. Исследование электролитов мочи выявляет низкий FENa, высокую осмоляльность и высокое соотношение азот мочевины крови/креатинин. При УЗИ - двусторонний гидронефроз или увеличенный мочевой пузырь. Тяжесть гидронефроза позволяет провести дифференциальную диагностику с физиологическим гидронефрозом, наблюдаемым у большинства беременных. После устранения препятствия возникает постобструкционный диурез, и для предотвращения гиповолемии необходимо следить за балансом жидкости.

Заключение

Впервые возникшая протеинурия при беременности должна настроить клинициста на поиск проявлений преэклампсии, однако отсутствие протеинурии ее не исключает. Однако не все случаи протеинурии при беременности связаны с гипертензивным заболеванием, и клиницист должен быть знаком с другими причинами и необходимым обследованием.


Как только беременная женщина встает на учет у акушера-гинеколога, ей назначается полное обследование с УЗИ, со сдачей крови и мочи на анализ. Затем, перед каждым плановым посещением врача, она должна сдавать на исследование мочу. Ни одна биологическая жидкость организма не исследуется так часто на протяжении всей беременности, как урина. Это объясняется тем, что анализ мочи может быстро предоставить доктору самую достоверную информацию о происходящих в организме будущей матери негативных изменениях. Кроме того, данное исследование не доставляет женщине ни неудобств, ни дискомфорта, ни болезненных ощущений, поэтому может осуществляться с необходимой частотой.

О чем может рассказать анализ мочи

Урина человека очень богата всевозможными органическими и неорганическими соединениями, которые обеспечивают жидкости определенный цветовой оттенок, удельный вес, прозрачность. С момента своего формирования в почечных клубочках первичная моча, которая фактически является плазмой крови, во время прохождения по канальцам обогащается различными солями или теряет их, принимает в свой состав многие примеси, особенно при заболеваниях: кровь, гной, кристаллы минералов, бактерии, слущенный эпителий стенок канальцев или мочеточников.

Качественный и количественный состав урины – это открытая и понятная книга для специалиста, который, изучив каждый компонент мочи, может многое рассказать о состоянии здоровья человека. Так, повышенное количество лейкоцитов и, тем более, наличие бактерий свидетельствуют об инфекции мочевых путей, а кристаллы определенных солей – о мочекаменной болезни.

Но самый важный показатель, на который врач обращает внимание в первую очередь, – это наличие и количество белка в моче. Если он присутствует, что именуется протеинурией, то является признаком негативным, свидетельствующим о какой-либо патологии у человека. Естественно, чем больше уровень протеинурии, тем больше опасность для здоровья. Ведь белковые молекулы в норме не могут фильтроваться из плазмы крови в клубочках почек, в основном из-за своего крупного размера. Если они все же появляются в моче, то это означает, что в фильтрационной системе почек произошли серьезные негативные изменения.

Считается, что в моче здорового человека белковых структур не должно быть. Но, ввиду различий в методиках разных лабораторий, некоторые из них допускают наличие следов белка в урине, что считается вариантом нормы. Что делать, если при плановом обследовании у будущей матери вдруг в моче появился белок? Будет ли считаться протеинурия при беременности патологией и требовать срочного лечения, даже не сопровождаясь никакими другими отрицательными изменениями здоровья?

Причины протеинурии во время беременности

Почки женщины практически с самого первого момента после зачатия ребенка начинают работать по-другому. Ведь с каждой следующей неделей развития малыша нагрузка на них увеличивается. Они должны обеспечить баланс всех минеральных веществ, вывести продукты метаболизма, сохранить оптимальный биохимический состав крови не только женщины, но и плода.

Причем условия, в которых начинают функционировать почки, также намного усложняются. Во время беременности у женщины может снизиться уровень иммунитета, могут осложниться сопутствующие заболевания, в том числе и почечные патологии. Растущая матка все время увеличивает давление на мочевой пузырь, сдвигает в стороны и сдавливает мочеточники. Это давление передается выше, на сами почки и ощутимо затрудняет их деятельность.

Кроме того, резко меняется гормональный фон всего организма, так как происходит увеличение выработки количества женских половых гормонов. Их уровень также повышается за счет плода, сформировавшаяся печень которого начинает «поставлять» в организм матери гормон эстриол (сначала он вырабатывается плацентой).

Такой высокий уровень женских гормонов необходим, чтобы обеспечить нормальное протекание всей беременности, полноценное развитие ребенка, благополучные роды. Но, одновременно с этим, сдвиг гормонального фона оказывает немалое влияние на состояние и функционирование всех других внутренних органов. В частности, происходят изменения в состоянии кровеносных сосудов и в деятельности фильтрационной системы почек. Стенки сосудов и базальная мембрана почечных клубочков становятся более проницаемыми, и, пройдя сквозь них, в первичной моче оказываются совсем не те вещества, которые должны быть. Это касается, прежде всего, молекул органической природы, имеющих большую массу. К ним относятся, в первую очередь, протеины, или белки.

Если они определяются в небольшом количестве, не более 300 мг в сутки, то состояние женщины не будет внушать доктору опасений, а протеинурия будет именоваться физиологической. Но, если уровень белков выше, что дополнительно сочетается с ухудшением других показателей анализа мочи, с изменением общего состояния беременной женщины, с обострением у нее хронической почечной патологии, то протеинурия называется патологической.

В каких случаях развивается патологическая протеинурия

При резком повышении уровня белков в плановом общем анализе мочи, если нет экстренных показаний к госпитализации беременной женщины по другим параметрам, врач назначает анализ урины на суточный белок. Именно с помощью этого исследования можно будет судить о фактической работе фильтрационного аппарата почек, анализ же утренней мочи свидетельствует о «разовом» выделении белка. В случаях, когда подтверждается патологическая протеинурия, с увеличением суточной экскреции белка, врач может заподозрить следующие состояния:

  • гестоз, один из типов токсикоза беременных, развивающийся во второй половине и серьезно угрожающий здоровью и жизни женщины и ребенка;
  • заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит);
  • нарушения метаболизма;
  • обезвоживание.

При гестозе состояние пациентки резко ухудшается, она страдает от выраженных отеков, повышенного артериального давления. В основе этой патологии лежат серьезные изменения в стенках кровеносных сосудов, что быстро приводит не только к повышенной фильтрации белка почками, но нарушаются и другие их функции: концентрация мочи, выведение минеральных солей.

При диагностике гестоза у беременной действия врача должны быть быстрыми, и женщина должна быть срочно госпитализирована. Иначе развившаяся патология мелких кровеносных сосудов может «затронуть» спинной и головной мозг, что проявится кровоизлияниями, судорожными припадками, комой или летальным исходом. Эти состояния, называемые преэклампсией и эклампсией, являются самыми опасными последствиями формирования патологической протеинурии во время беременности.

Высокий уровень белка в моче также может свидетельствовать об инфекционном или аутоиммунном поражении почек. Пиелонефрит развивается из-за вторжения патогенной микрофлоры в мочевыделительные пути и сопровождается наличием в моче лейкоцитов, эпителия, бактерий. Кроме того, развивается синдром интоксикации (лихорадка, сильное недомогание, снижение аппетита). В этом случае беременной женщине назначаются уросептики, щадящие антибактериальные и жаропонижающие средства, поливитамины, полноценное питание. При гломерулонефрите, который считается более тяжелым заболеванием, так как происходят изменения в иммунной реакции организма, лечение является комплексным, длительным и осуществляется в стационаре.

Во всех ситуациях, когда в моче обнаруживается повышенный белок, беременная женщина направляется на тщательное обследование, консультируется нефрологом и урологом. Только так можно своевременно диагностировать патологическую протеинурию как проявление других опасных заболеваний и без промедления начать терапию.




Рекомендуем почитать